A combinação de fluoroquinolonas e warfarina pode causar distúrbios de coagulação. De acordo com o Canadian Adverse Drug Reactions Bulletin (Issue 3, 2004), casos de aumento da actividade anticoagulante devido à combinação de antibióticos de fluoroquinolonas e warfarina têm sido relatados repetidamente. Os mecanismos anticoagulantes da interacção são: substituição da warfarina do seu sítio de ligação à proteína; redução da flora intestinal que produz vitamina K e factores de coagulação e redução do metabolismo da warfarina. A maioria dos antibióticos fluoroquinolona inibem o metabolismo mediado pelo citocromo P450 e, portanto, têm o potencial de causar reacções tóxicas a outros medicamentos concomitantes, particularmente aqueles com um índice terapêutico estreito, como a warfarina, através da redução da depuração dos medicamentos. Acredita-se, portanto, que os antibióticos de fluoroquinolona podem aumentar os efeitos da warfarina ou dos seus derivados. Os pacientes devem ser monitorizados de perto quanto ao tempo de protrombina e INR, especialmente em pacientes idosos, e a dosagem de warfarina deve ser ajustada a todo o momento. Há um risco acrescido de hemorragia quando se combinam macrólidos com warfarina O Australian Adverse Drug Reaction Bulletin relatou relatórios de interacções entre a warfarina e os quatro antibióticos macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina e roxitromicina). Em contraste com este relatório, McCall et al, Texas Tech University Health Sciences Center, EUA, relataram que não foi encontrada nenhuma alteração significativa no INR após a adição de azitromicina nas pessoas que tomam Warfarin. Também houve relatos de casos de INR elevado e hematúria devido à amoxicilina. 3. o tramadol tem um efeito sinérgico com a warfarina O Boletim Australiano de Reacção Adversas às Drogas afirma que o tramadol causou um aumento de INR e eventos de hemorragia em pacientes que tomavam warfarina. Os pacientes que tomaram uma dose estável de varfarina tiveram um episódio 3-7 dias (tempo médio de 4 dias) após a adição de tramadol. A recuperação ocorreu dentro de 1-4 dias após a interrupção do tramadol (sem alteração da dose de warfarina). Boeijinga et al. conduziram um estudo farmacodinâmico que sugeriu que a anticoagulação estava associada à variabilidade metabólica num pequeno número de pacientes. O Australian Council on Adverse Drug Reactions aconselha os médicos a monitorizar o INR durante os primeiros dias a uma semana após a adição de tramadol aos pacientes tratados com warfarina para prevenir efeitos adversos. Foi também relatado que o Interferon aumenta o efeito anticoagulante da warfarina. 4. o óleo de peixe interage com a warfarina. o óleo de peixe é um ácido gordo polinsaturado ómega 3 que pode afectar a agregação plaquetária e/ou factores de coagulação dependentes da vitamina K, reduzir o teor de tromboxano A2 nas plaquetas, e também reduzir os níveis do factor VII, o que pode aumentar o efeito anticoagulante da warfarina quando devidamente suplementado. 5. anticorpos antifosfolípidos podem causar um aumento de INR Ashley et al. do Centro Médico Davis da Universidade da Califórnia relataram que os investigadores observaram que os valores de INR são frequentemente utilizados para avaliar o grau de anticoagulação e que um aumento de INR representa uma diminuição da actividade dos factores de coagulação II, VII e X. Em casos raros, a presença de inibidores não dependentes de K de vitaminas ou de substâncias interferentes pode interferir com a determinação de INR. Nesses casos, o efeito anticoagulante da warfarina pode ser avaliado através da medição directa das concentrações dos factores de coagulação. 6. variantes genéticas aumentam o risco de hemorragia durante a anticoagulação com warfarina Um estudo na Universidade de Washington mostrou que variantes em dois genes relacionados com o metabolismo da warfarina aumentavam o risco de hemorragia durante a anticoagulação com warfarina. Um ensaio clínico aleatório, duplo-cego e controlado por placebo, realizado por Yuan et al. na Universidade de Chicago, mostrou que o ginseng americano reduziu o efeito anticoagulante da warfarina. Os resultados mostraram que o INR do grupo do ginseng era significativamente inferior ao do grupo do placebo após 2 semanas. Recomenda-se, portanto, que os médicos façam perguntas detalhadas sobre a utilização do ginseng ocidental antes de administrarem Warfarin aos pacientes. 2. Ribavirin Schulman da Suécia relatou um caso de um paciente do sexo masculino de 61 anos de idade que tinha sido submetido a uma substituição da válvula cardíaca e que tinha estado a tomar Warfarin durante um longo período de tempo, que foi tratado com Ribavirin para a hepatite C devido a uma infecção por transfusão de sangue. O mecanismo de acção não é conhecido. Recomenda-se a monitorização semanal do tempo de protrombina durante a utilização da ribavirina. A janela terapêutica para a warfarina é estreita e um ligeiro efeito sobre a anticoagulação pode ter consequências significativas.