Primeiro que tudo é necessário compreender o que é uma aba biológica? O que é uma válvula mecânica?
Uma válvula bioprótese é uma válvula cardíaca artificial feita através da aplicação de material do corpo de outro animal e do seu processamento. Os dois biomateriais mais utilizados são a válvula de pericárdio bovino e a válvula aórtica porcina, e não há essencialmente nenhuma diferença na vida útil dos dois tipos de válvula.
As válvulas mecânicas são válvulas protéticas feitas de materiais não metálicos e metálicos e assemelham-se à familiar “porta”, excepto que a moldura é circular e contém uma ou duas “portas”. Uma única aba é colocada numa porta e uma dupla aba em duas portas. A maioria das abas mecânicas são feitas de carbono pirolítico, que tem a força e resistência ao desgaste do diamante e é, portanto, muito forte e durável.
Quais são as características das abas biológicas?
As válvulas biológicas são estruturalmente semelhantes às estruturas das válvulas aórticas e pulmonares humanas, e a sua hemodinâmica é muito semelhante à das válvulas humanas após a sua implantação. Cerca de 3-6 meses após a implantação, a superfície do folheto é coberta com fibrina e tecido endotelial, e o material do folheto já não está em contacto com o sangue do paciente, evitando a necessidade de anticoagulação, uma vez que activa a reacção de coagulação do sangue. No entanto, como os biomateriais têm uma vida útil própria, é geralmente aceite que 7-10 anos após a cirurgia, o retalho biopróttico começa a deteriorar-se até certo ponto, embora a função possa ser mantida; 15-20 anos após a cirurgia, o retalho terá de ser novamente substituído, o que constitui a maior desvantagem dos retalhos biopróteses.
Quais são as causas de falha da válvula bioprostética?
Em primeiro lugar, está relacionada com o local de implantação. Porque a pressão na válvula mitral (pressão sistólica, vulgarmente conhecida como alta pressão) é significativamente mais alta do que a da válvula aórtica (pressão diastólica, vulgarmente conhecida como baixa pressão), uma válvula bioprótese durará ligeiramente mais tempo na aorta do que na válvula mitral.
A segunda é a idade. Como as crianças se encontram numa fase de crescimento e desenvolvimento esquelético com um metabolismo sanguíneo activo de cálcio, as válvulas bioprótese são propensas à calcificação precoce e a danos após a implantação. A insuficiência renal crónica também pode afectar o metabolismo do cálcio no sangue e pode ocorrer, embora o processo seja relativamente mais lento.
O ritmo cardíaco rápido pode também acelerar a ruptura das válvulas.
Finalmente, a qualidade dos biomateriais utilizados tem um impacto significativo na vida útil, embora este seja um factor que está para além do controlo do cirurgião e do paciente.
Características das válvulas mecânicas
A maior vantagem das válvulas mecânicas é a sua durabilidade. Puramente com base em dados experimentais, as válvulas mecânicas modernas têm uma vida útil teórica de 50 anos ou mais, pelo que podem ser utilizadas para pacientes de todas as idades. Além disso, a área de abertura de uma pequena válvula mecânica (por exemplo, 19 ou 21) é significativamente maior do que a de uma válvula bioprótese do mesmo tipo, tornando-a ideal para implantação em pacientes com um pequeno anel aórtico; a estrutura da estrutura de uma válvula mecânica é também significativamente menor do que a de uma válvula bioprótese, duas vantagens adicionais das válvulas mecânicas. A maior desvantagem das válvulas mecânicas é a necessidade de anticoagulação vitalícia, o que significa que é necessária uma dose diária de warfarin e que a dose é ajustada de acordo com os resultados do teste de anticoagulação (INR). A anticoagulação diária é, por um lado, incómoda e, por outro, um ajuste inadequado da medicação pode facilmente levar a hemorragias (sobre-anticoagulação) ou tromboses (sub-anticoagulação). É também mais problemático lidar com doentes em anticoagulação quando ocorre hemorragia interna (hemorragia cerebral) ou quando é necessário um tratamento cirúrgico. Esta é também uma preocupação séria uma vez que a varfarina pode causar malformações fetais através da placenta.
O que é melhor, uma válvula semilobar ou bilobar?
Em pacientes com anéis maiores (particularmente aórticos), não há diferença significativa entre válvulas unilobulares e bilobulares, e há relatos isolados na literatura que a hemodinâmica das válvulas unilobulares parece ser mais fisiologicamente correcta. Contudo, em pacientes com anéis menores, a válvula bilobular tem uma área de abertura maior e melhor hemodinâmica. Em termos de anticoagulação, a incidência de trombose e as consequências da trombose em válvulas mecânicas são melhores com válvulas bilobulares do que com válvulas não bilobulares. Por este motivo, a utilização de válvulas bilobadas é significativamente mais elevada do que a de válvulas não bilobadas na prática clínica, especialmente na posição tricúspide onde as válvulas bilobadas são recomendadas.
Como podem os pacientes escolher a válvula protética certa para eles?
Uma vez conhecidas as respectivas características das válvulas mecânicas e bio-protéticas, podemos escolher uma que seja adequada à nossa situação.
As válvulas biológicas são recomendadas em pacientes que são
1. os pacientes com idade >65 anos com um ritmo cardíaco uniforme e sem fibrilação atrial, especialmente os com mais de 70 anos, são recomendados para uma válvula bioprótese. A válvula bioprótese também é recomendada para pacientes com menos de 65 anos de idade com uma esperança de vida de 15-20 anos ou menos.
2. pacientes em idade fértil que desejem ter filhos após a cirurgia. Embora ainda seja possível tentar aplicar heparina em vez de warfarina para a gravidez após a substituição da aba mecânica, ainda existe um risco de malformação e hemorragia e embolia. Por conseguinte, é fortemente recomendado que as mulheres que estão a planear engravidar optem por uma aba bioprostética.
3. recomenda-se um retalho biológico para pacientes com tendência a sangrar. Isto inclui pacientes com qualidades hemorrágicas, distúrbios hemorrágicos, e outras razões para não poderem receber terapia de anticoagulação a longo prazo.
4. a válvula bioprótese é recomendada para pacientes que não podem ser submetidos a anticoagulação devido a restrições geográficas ou médicas.
5. uma válvula bioprótese também é recomendada para pacientes com substituição da válvula tricúspide.
6. as válvulas sem stentless para substituição da raiz aórtica podem ser consideradas em doentes que são adequados em todos os aspectos ou que necessitam de uma válvula bioprótese de substituição mas têm um pequeno anel aórtico e desenvolvimento aórtico.
As válvulas mecânicas são recomendadas em pacientes que são
1. pacientes jovens com menos de 65 anos de idade sem contra-indicações à anticoagulação, particularmente em pacientes com fibrilação atrial pré-operatória persistente e lesões multivalvulares
2. pacientes que não são adequados para a implantação de uma válvula bioprótese. Os pacientes com uma pequena raiz aórtica, por exemplo, ou com um pequeno ventrículo esquerdo e uma via de saída do ventrículo esquerdo mal definida, caso em que o implante de uma válvula bioprótese na posição mitral pode frequentemente levar a uma estenose secundária da via de saída do ventrículo esquerdo e apoiar a utilização de uma válvula mecânica.
3. se o paciente necessitar de uma substituição da válvula tricúspide por uma válvula mecânica, recomenda-se escolher uma válvula bileaflet e evitar o uso de uma válvula unileaflet.
Conclusão.
A utilização de válvulas bio-protéticas e mecânicas não é absoluta e pode ser determinada por uma comunicação profunda com o médico, dependendo da situação do paciente. Mais de metade de todos os pacientes de substituição de retalho no estrangeiro escolhem um retalho biológico, principalmente devido à maior qualidade de vida, às relativamente poucas complicações pós-operatórias e à falta de carga financeira da reoperação. O contrário é verdade na China, onde mais de metade dos pacientes escolhem uma retalho mecânico, principalmente devido a problemas financeiros, mas também devido ao medo de uma segunda operação. No entanto, com o desenvolvimento gradual da tecnologia de retalho biopróttico, a vida útil dos retalhos biopróteses será gradualmente prolongada, para além das mudanças económicas e conceptuais na população, o que aumentará gradualmente a utilização de retalhos biopróteses.