Investigar até que ponto a reconstrução biológica do segmento ipsilateral da osteotomia femoral proximal é aplicável aos defeitos após a ressecção do tumor periacetabular. Métodos As medições anatómicas do fémur proximal foram realizadas em 13 cadáveres frescos congelados masculinos. Foram utilizados um total de 6 índices, incluindo o diâmetro da cabeça femoral, a distância do ápice da cabeça femoral à base do colo femoral, a distância do ápice do trocânter femoral à osteotomia, a distância vertical entre o ápice do trocânter femoral e a borda medial do colo femoral, o comprimento desde o ápice da cabeça femoral até ao ponto médio da linha de osteotomia abaixo do trocânter inferior, e a largura anterior e posterior do trocânter. 5 pares de segmentos de osteotomia femoral proximal foram medidos após a intercepção. Os dados das 13 osteotomias femorais proximais foram reunidos e analisados de forma unificada, tendo o teste Mann-Whitney U sido utilizado para comparar cada parâmetro entre os lados esquerdo e direito. A correlação do Spearmen foi aplicada para analisar o grau de correlação entre cada parâmetro e o comprimento do corpo.
Resultados: Não houve diferença estatística entre o lado esquerdo e direito de cada parâmetro medido (p>0,05). A mediana (espaçamento interquartil) de cada medida foi de 49 mm (48-52,7 mm), 62,4 mm (60-27,2 mm), 83,5 mm (75-87 mm), 58,5 mm (54,5-60,9 mm), 102 mm (96-105,2 mm) e 48 mm (46,5-51 mm) respectivamente. Todos os parâmetros foram positivamente correlacionados com o comprimento do corpo (P<0.05)< i="">“”>”.
Conclusão: O segmento ipsilateral da osteotomia femoral proximal pode reconstruir biologicamente o defeito pélvico de ressecção pós-tumoral dentro de um determinado intervalo. Contudo, o tamanho do defeito de ressecção pós-tumoral e a largura e altura do segmento proximal da osteotomia femoral do ramo devem ser avaliados.
A reconstrução da pélvis após a ressecção de tumores malignos tem sido um desafio clínico devido à grande dimensão do defeito, à proximidade de órgãos pélvicos, vasos sanguíneos e nervos, e à elevada taxa de complicações pós-operatórias. Existem muitos métodos de reconstrução após ressecção de malignidades pélvicas, incluindo a fusão femoral-ilíaca e ciática, inactivação in vitro e reimplantação de ressecção de tumores pélvicos, reconstrução com grande enxerto ósseo aloenxerto, prótese do tipo sela e prótese pélvica agrupada. Recentemente, Biau et al[1] relataram a reconstrução biológica do segmento ipsilateral proximal da osteotomia femoral e a aplicação de substituição artificial comum da anca por malignidade periacetabular, mas as medidas anatómicas do segmento da osteotomia não foram relatadas. Neste estudo, foi realizado um estudo anatómico do segmento proximal da osteotomia femoral para investigar a aplicabilidade deste método de reconstrução.
I. Anatomia bruta e métodos de amostragem
Treze cadáveres frescos congelados foram recolhidos para análise anatómica e quantitativa pelo Departamento de Anatomia e Investigação da Universidade de Nanjing. A altura mediana era de 169,8 cm (espaçamento interquartil, 168 a 175,7 cm). Estes espécimes proximais do fémur não tinham historial de trauma, deformidade ou doença. Todos os cadáveres foram mantidos congelados e descongelados durante a noite no dia anterior à dissecção.5 As medições foram feitas após a osteotomia completa do segmento femoral proximal através da aplicação de uma serra pendular.8 As medições foram feitas in situ após a dissecção e exposição das amostras femorais proximais. As linhas de osteotomia são mostradas na Figura 1. A primeira linha de osteotomia é plana no bordo inferior do trocânter inferior e perpendicular ao eixo longitudinal do fémur. A segunda linha de osteotomia situa-se no ponto do meio e exterior 1/3 da primeira linha de osteotomia até ao topo do trocânter maior.
As medições in situ são feitas com o primeiro pino de Kirschner colocado na junção do 1/3 externo da primeira linha de osteotomia e o segundo pino de Kirschner colocado no final da segunda linha de osteotomia no ápice do trocânter maior (Fig. 2). Tanto as medidas in situ como as medidas pós-osteotomia foram realizadas após a osteotomia e as medidas foram posicionadas com os pinos de Kirschner como descrito acima, permitindo a selecção dos pontos iniciais e finais para as medidas. As medições foram realizadas pelo mesmo investigador e não houve erro intermediador. O acordo intra-measurer foi bom (κ=0,93). Este estudo foi aprovado pelo comité de ética da Universidade de Nanjing.
II. parâmetros de medição
Os parâmetros medidos foram o diâmetro da cabeça femoral (Diâmetro da Cabeça Femoral, DFH), a distância entre o Ápice da Cabeça Femoral e a Linha Inferior do Pescoço Femoral (DAB), a distância entre o Ápice do trocanter femoral e a osteotomia (Distância entre o Ápice da Cabeça Femoral e a Linha Inferior do Pescoço Femoral, DAB), a distância entre o Ápice da Cabeça Femoral e a Linha Inferior do Pescoço Femoral (DAB), e a distância entre o Ápice da Cabeça Femoral e a Linha Inferior do Pescoço Femoral (DAB). Distância entre o Ápice do Trocânter Maior e a Linha de Osteotomia sob o Trocânter Menor (DAO), Distância do Ápice do Trocânter Maior perpendicular à borda medial do Pescoço Femoral (DAB), Distância do Ápice do Trocânter Maior perpendicular à Linha de Osteotomia sob o Trocânter Menor (DAO) Trocânter perpendicular ao bordo medial do pescoço femoral, DAM), Comprimento entre o ápice do trocânter maior e o ponto médio da linha de Osteotomia sob o trocânter menor Linha de Osteotomia sob o Trocânter Menor (LAM), Largura do Trocânter Maior Anterior ao Posterior (WG). Todas as medições são em milímetros.
5 pares de osteotomias femorais proximais foram medidas após a remoção completa. As medições in situ do DAB, DAO, DAM e LAM são mostradas na Figura 2-A. As medições in situ do DFH e WG são mostradas na Figura 2-B. Todas as medições foram feitas pelo mesmo observador. Os resultados dos dois conjuntos de medições foram agrupados e analisados.
III. métodos estatísticos
Os vários parâmetros medidos foram expressos por mediana (espaçamento interquartil). Os valores de cada parâmetro para o fémur proximal do lado direito e esquerdo foram misturados para calcular a mediana, o espaçamento interquartil, os valores máximos e mínimos. O teste Mann-Whitney U foi aplicado para comparar os parâmetros entre os lados direito e esquerdo. foi utilizada a correlação de Spearmen para analisar o grau de correlação entre cada parâmetro e o comprimento do corpo. foi utilizado o pacote de software spss 13.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA) para análise estatística dos resultados. p<0.05 foi considerado estatisticamente significativo. < p="">
IV. RESULTADOS
Não houve comparação estatisticamente significativa entre os lados esquerdo e direito do segmento de osteotomia femoral proximal (Tabela 1) (p>0,05). DFH, DAB, DAO, DAM, LAM e WG foram positivamente correlacionados com o comprimento (p<0,05)< i="">“(Tabela 2).
Destes seis parâmetros, três são importantes: DAM, WG e LAM, com DAM indicando a altura do segmento proximal da osteotomia femoral para acomodar a taça acetabular artificial. Neste estudo, a mediana (espaçamento interquartil), valores máximos e mínimos de DAM foram de 58,5 mm (54,5-60,9 mm), 63,7 mm e 41 mm, respectivamente, e quando comparados com os dados da taça acetabular artificial Lidacom, todos os 13 pares de osteotomias femorais proximais tinham esta altura para acomodar a taça artificial. Os valores máximo, máximo e mínimo foram de 102 mm (96-105,2 mm), 109 mm e 87 mm respectivamente.
No planeamento pré-operatório, o comprimento do MLA deve ser igual ou superior ao comprimento do defeito pélvico após a ressecção de tumores malignos sob rigorosos limites cirúrgicos. wg representa a largura da osteotomia para caber na taça acetabular de diferentes diâmetros. A mediana (espaçamento interquartil), valores máximos e mínimos foram 48 mm (46,5-51 mm), 52,5 mm e 45 mm respectivamente. Em comparação com os dados sobre copos acetabulares artificiais fornecidos pela Litacom e os dados sobre copos acetabulares de fio de titânio da Trilogy fornecidos pela Zimmer, menos de metade dos pacientes eram adequados para este tratamento cirúrgico reconstrutivo.
Dados de outras empresas como a Stryer ou a DePuy não estavam disponíveis para este estudo. Por conseguinte, não foi efectuada uma comparação dos dados do segmento de osteotomia com as suas taças acetabulares artificiais. Contudo, na maioria das taças acetabulares artificiais, a altura é aproximadamente igual a metade do diâmetro exterior. Em comparação com os dados medidos neste estudo, o diâmetro exterior do copo acetabular artificial deve ser inferior a 52,5 mm (o valor máximo do WG).
V. DISCUSSÃO
A reconstrução de defeitos pélvicos após a ressecção de tumores malignos em redor do acetábulo é uma tarefa difícil e desafiante no tratamento de tumores ósseos. Os oncologistas ortopédicos dedicados ao tratamento de tumores pélvicos propuseram uma variedade de abordagens para a reconstrução pélvica. Estes incluem fusão sitiofemoral ou pseudartrose, fusão iliofemoral ou pseudartrose; enxerto ósseo tuberoso autólogo com inactivação a alta temperatura; reconstrução com grandes enxertos ósseos aloenxertos; reconstrução com próteses ósseas aloenxertos compostas; reconstrução de próteses personalizadas; reconstrução de próteses tipo sela; reconstrução com próteses planas cimentadas sem reconstrução biológica; próteses personalizadas com deslocamento da anca ou O uso de uma prótese modular do tipo sela; o uso de um elevador da anca e uma prótese modular hemi-pelvica. Cada tipo de reconstrução tem as suas vantagens e desvantagens e não é adequado para todos os pacientes.
Alternativamente, a reconstrução biológica do defeito pélvico com um segmento ipsilateral de osteotomia femoral proximal combinado com uma substituição artificial convencional da anca por malignidade periacetabular, como proposto por Puget e Utheza e recentemente relatado por Biau et al, pode ser uma opção importante. Este método de reconstrução pélvica envolve osteotomia do fémur proximal ipsilateral, seguida de reversão do segmento osteotomizado no defeito pélvico após ressecção da malignidade, fixação do segmento osteotomizado ao osso púbico e ilíaco com uma placa de reconstrução, reconstrução do acetábulo na parte grossa do segmento osteotomizado, e substituição simultânea com uma prótese artificial normal da anca. A vantagem deste método é que fornece a base para a reconstrução biológica, fundindo o segmento osteotomizado com os ossos púbicos e ilíacos após a cirurgia, evitando complicações tais como rejeição, fractura do aloenxerto e descontinuidade óssea a longo prazo entre o aloenxerto e o osso hospedeiro devido à aplicação de grandes peças de osso aloenxerto. No entanto, não foram relatados na literatura estudos anatómicos de segmentos de osteotomia femoral proximal.
Neste estudo, foram analisadas as medidas do segmento proximal da osteotomia femoral para investigar a aplicabilidade deste método de reconstrução.
Neste estudo, foram medidos seis parâmetros em 13 pares de osteotomias femorais proximais, e não houve diferenças estatísticas entre os lados esquerdo e direito dos seis parâmetros (p>0,05). Três destes parâmetros foram importantes neste estudo. O DAM e o GT representam a largura e a altura do segmento de osteotomia para acomodar a taça acetabular artificial, respectivamente, e o LAM representa o comprimento do segmento de osteotomia necessário para reconstruir o defeito pélvico após a ressecção periacetabular maligna. Todos os seis parâmetros medidos foram positivamente correlacionados com o comprimento do corpo (p<0,05)< i="">“”>”. O comprimento do segmento proximal da osteotomia femoral e a largura e altura da crista da osteotomia aumentaram com a altura, e a probabilidade de usar este método de reconstrução aumentou em pacientes mais altos.
A reconstrução é necessária para restaurar a função anatómica de suporte de peso longitudinal após a ressecção de malignidades periacetabulares. Sem reconstrução, o paciente perde a maior parte da sua mobilidade e também resulta num comprimento desigual de ambos os membros inferiores. A reconstrução do defeito pélvico após a ressecção do tumor é, portanto, sempre uma grande preocupação para os oncologistas ósseos. Os limites da ressecção tumoral são outro elemento importante. Para tumores malignos com um diagnóstico claro, uma fronteira cirúrgica adequada reduz a hipótese de recorrência de tumores e metástases. Quanto mais adequada for a fronteira, menor será a probabilidade de recorrência de tumores e metástases. No entanto, quanto mais extensa for a fronteira alcançada durante a ressecção do tumor pélvico, maior será o defeito.
O comprimento desde o ápice da cabeça femoral até ao ponto médio da linha inferior da osteotomia do trocanter inferior (LAM) é um parâmetro muito importante na aplicação de segmentos ipsilateral proximais de osteotomia femoral para a reconstrução biológica de defeitos pélvicos e na aplicação de próteses artificiais comuns da anca para o tratamento de defeitos do tumor periacetabular. No presente estudo, a mediana (espaçamento interquartil), valores máximos e mínimos do MMA foram de 102 mm (96-105,2 mm), 109 mm e 87 mm respectivamente. Estes resultados sugerem que o comprimento do defeito ou o comprimento do segmento ipsilateral da osteotomia femoral proximal foi de aproximadamente 10 cm em metade dos pacientes do presente estudo. O bordo cirúrgico do tumor deve ser definido com precisão e os dados de imagem completos devem ser avaliados em pormenor antes da cirurgia. O tamanho do segmento proximal da osteotomia femoral deve ser igual ou maior do que o tamanho do defeito periacetabular após a ressecção do tumor.
Uma taça acetabular artificial normal é colocada sobre o segmento de osteotomia virado, o que requer que o segmento de osteotomia seja largo e alto o suficiente para acomodar a taça acetabular. A crista do segmento da osteotomia proporciona o espaço de largura para acomodar um copo acetabular com o diâmetro apropriado. Neste estudo, a mediana (espaçamento interquartil), valores máximos e mínimos do GT foram 48 mm (46,5-51 mm), 52,5 mm e 45 mm respectivamente, e menos de metade dos pacientes puderam ser reconstruídos utilizando este método quando comparados com os dados de Lidacom e Zimmer na China. Contudo, os dados sobre o diâmetro e altura das copas de outras empresas como a Stryker e Depuy não estavam disponíveis neste estudo.
No estudo de Biau et al. relataram um diâmetro médio de 40 mm (alcance, 40-48 mm) para as suas taças acetabulares aplicadas. Sugeriram que o espaço limitado na área do trocânter maior não permitia a aplicação de copos acetabulares maiores e que a maioria dos casos em que a reconstrução falhou ocorria com copos de diâmetro menor. Outro problema é que quando um ficheiro acetabular é aplicado ao segmento de osteotomia virado para novo contorno acetabular, o diâmetro anterior-posterior no colo femoral pode ser reduzido ainda mais à medida que o novo encaixe acetabular se aprofunda. Além disso, os bordos do segmento da osteotomia podem ser danificados e destruídos pelo ficheiro acetabular. Portanto, a largura real da crista do segmento da osteotomia pode ser inferior à largura da crista do segmento da osteotomia no momento da medição. Neste caso, só pode ser aplicado um copo acetabular com um diâmetro exterior menor.
Outra opção é a aplicação de uma placa de reconstrução de bloqueio ao fixar o segmento de osteotomia, o que aumenta a largura e a altura do segmento de osteotomia ao fixá-lo anterior e posteriormente, facilitando a fixação com cimento e a aplicação de copos acetabulares ou anéis de reforço maiores. Neste estudo, DAM representa a altura da crista espessa do segmento da osteotomia, ou seja, a altura para acomodar a taça acetabular artificial. A sua mediana (espaçamento interquartil), valores máximos e mínimos foram 58,5 mm (54,5-60,9 mm), 63,7 mm e 41 mm respectivamente, o que é suficiente para acomodar uma taça acetabular artificial quando comparada com os dados fornecidos por Lidacom e Zimmer na China para taças acetabulares artificiais comuns. Quanto às taças das outras empresas, a altura da secção proximal da osteotomia femoral não afecta a colocação da taça, pois a altura da maioria das taças é metade do diâmetro exterior.
A reconstrução biológica do defeito pélvico após a ressecção de tumores malignos usando um segmento ipsilateral de osteotomia femoral proximal pode ser uma opção de tratamento. Contudo, devido à dimensão do defeito pélvico de ressecção pós-tumoral, ao comprimento do segmento de osteotomia que pode proporcionar a reconstrução óssea, e à largura e altura da crista da osteotomia, este método de reconstrução só pode ser adequado para um subconjunto de pacientes. Uma avaliação pré-operatória precisa do tamanho do defeito peri-acetabular da ressecção pós-tumoral, assim como o comprimento do segmento de osteotomia e a largura e altura da crista da osteotomia, é essencial para a aplicação deste método de reconstrução.