O apoio nutricional enteral é amplamente reconhecido como um meio de apoio a pacientes com condições clinicamente críticas e complexas. No entanto, não é fácil colocar um tubo de nutrição a mais de 30cm de distância do ligamento flexural. O método que apresentamos pode ser alcançado numa máquina gastrintestinal de raios X comum. O método é simples, eficaz e fácil de usar. É descrito como se segue.
I. Dados clínicos
De Janeiro de 2004 a Dezembro de 2007, implementámos o “método das três etapas” para colocar tubos de alimentação jejuno-nasal em 64 casos, dos quais 41 eram machos e 23 eram fêmeas, com idades entre 19-80 anos (idade média de 44 anos). As doenças sofridas foram pancreatite grave aguda em 47 casos, fístula intestinal alta em 3 casos e perfuração de úlcera gastroduodenal com complicações cardiopulmonares em 2 casos. Houve 12 casos de pancreatite aguda grave com gastroparese.
II. materiais e métodos
1.Materials.
(1) Máquina gastrintestinal de raio X simples ou máquina de arco C;
(2) F18 tubo gástrico de silicone comum;
(3)Tubo normal de infusão descartável (secção distal do pote de gotejamento) com cerca de 130cm de comprimento;
(4) Cateter de serpentina F6 de Cook, EUA;
(5) Um super fio-guia vascular de 2,6m de fio-guia deslizante.
2. método.
Passo 1: Cortar a extremidade distal do tubo gástrico de silicone comum F18, inserir o tubo da serpente F6 no tubo gástrico, e inserir esta cânula dupla no estômago através da cavidade nasal do paciente. Introduzir o tubo da cobra F6 no estômago com a sua extremidade distal numa forma curva natural e a extremidade da cabeça apontando na direcção do piloro e continuar a alimentar o tubo até perto do piloro. Uma pequena quantidade de 76% de pantopamina é injectada no estômago através do tubo da serpente F6 para revelar o piloro.
Passo 2: Um superfios-guia vascular de 2,6m é inserido através do tubo da serpente F6 em direcção ao piloro, que é passado através do piloro e duodeno até 20-40cm distal ao ligamento flexor. O tubo da cobra F6 e o tubo gástrico, que são de manga dupla, são removidos ao mesmo tempo que o fio-guia é entregue.
Passo 3: Inserir um cateter de plástico para infusão geral através deste fio-guia até ao jejuno superior. É injectado um contraste de 76% de pantopamina para confirmar que a extremidade do tubo está idealmente posicionada. Se se sentir que o tubo é demasiado raso, o fio-guia pode ser reinserido e o tubo de nutrição colocado mais fundo. Imediatamente após o paciente ser colocado no tubo nasojejunal, são administrados 150ml de ‘Da Cheng Qi Tang’ para promover a motilidade gastrointestinal. Após a patência intestinal, 500ml de Bupropion foram administrados a uma taxa uniforme utilizando uma bomba de medicamentos nas primeiras 24 horas para permitir que o intestino se adaptasse à nutrição enteral.
Depois de não haver efeitos secundários como inchaço e diarreia, mudar para uma infusão uniforme de bomba de 1000ml por dia durante 18-20 horas para dar tempo ao intestino para descansar. Isto é acompanhado por infusão intravenosa de glutamina para proteger a integridade da mucosa intestinal e impedir a translocação bacteriana e as toxinas intestinais de entrar na corrente sanguínea. A nutrição enteral foi utilizada durante 4-8 semanas, com uma média de 6 semanas, seguida de uma transição gradual para a alimentação transoral.
3. resultados.
Todos os casos neste grupo foram colocados com sucesso sem complicações relacionadas com a operação de colocação de cateteres. O fluido nutricional e a medicação enteral administrados através do cateter satisfaziam plenamente as necessidades calóricas e terapêuticas do paciente. O apoio prestado pelo cateter tornou-se uma componente essencial do tratamento de algumas doenças dos doentes.
III. Discussão
1. comparação com outros métodos de apoio nutricional
A via de alimentação do tubo de nutrição enteral é dividida em tubo nasogástrico e tubo naso-enteral de acordo com o nível da extremidade de saída do tubo de nutrição. Consoante o método cirúrgico, divide-se em gastrostomia e jejunostomia. Existem certas indicações cirúrgicas associadas ao método de cirurgia. Tanto as gastrostomias como as jejunostomias são utilizadas. O método de colocação da sonda nasogástrica em condições não cirúrgicas é mais simples e fácil de conseguir e tem sido amplamente utilizado clinicamente, mas também tem certas indicações e não satisfaz os requisitos para o tratamento de doenças do tracto gastrointestinal superior e parte do jejuno superior que requerem um tracto digestivo aberto e não podem ter a passagem de chyme.
O apoio nutricional por tubo nasal-intestinal é o meio mais básico e bem estabelecido para se conseguir uma terapia nutricional moderna na prática clínica. No entanto, é difícil colocar o tubo nasogástrico. O método mais comum nos últimos anos tem sido passar o tubo através do piloro para o duodeno com a ajuda de um gastroscópio. A desvantagem disto é que muitos doentes críticos que necessitam de apoio nutricional e que têm doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e respiratórias simultâneas têm dificuldade em tolerar o choque da colocação gastroscópica, o que pode ser muito arriscado para o doente. A posição do tubo de nutrição nem sempre é satisfatória.
Há limitações a este método. Algumas das trompas nasogástricas introduzidas a partir do estrangeiro, embora não necessitem de apoio gastroscópico, requerem o elemento essencial da motilidade gastrointestinal. É precisamente neste momento que uma proporção significativa de doentes críticos carece de motilidade gastrointestinal devido à redução da função gastrointestinal. Por conseguinte, este método também não permite a colocação parcial fiável e definitiva do tubo de nutrição e não permite o apoio nutricional. O método “em três etapas” de colocação do tubo nasal-intestinal tem uma vasta gama de indicações. Desde que não haja obstáculo à passagem natural do tracto gastrointestinal superior. É adequado para basicamente todos os pacientes que necessitam de apoio nutricional.
Há pouca interferência com o coração, cérebro e função pulmonar do paciente, e é não invasiva e sem riscos. O equipamento necessário para a implementação é simples e geralmente disponível em unidades de cuidados primários. O método é simples e fácil de dominar pelo pessoal médico geral, tornando-o mais adequado para uso universal. É mais económico para o doente e proporciona uma melhor plataforma de apoio para curar doenças complexas.
2. o significado da colocação do tubo de jejunostomia em “três etapas” para o tratamento de doenças
O tubo de alimentação nasal jejunal de “três etapas” não é apenas um tratamento suplementar para elementos nutricionais, mas também tem significado terapêutico em algumas doenças complexas e difíceis de tratar. Neste grupo de dados clínicos, houve () casos de pancreatite grave em que a nutrição enteral foi injectada através da colocação atempada de tubos de nutrição, que não só forneceram suplemento energético ao organismo, mas também protegeram a integridade da mucosa gastrointestinal e impediram a hemorragia da mucosa gastrointestinal e a disseminação de bactérias intestinais para todo o organismo devido ao stress.
Durante o período de recuperação da pancreatite grave, o cateter residente não está limitado no tempo e pode assegurar as necessidades nutricionais do corpo mesmo após a cessação da terapia nutricional parenteral. Ao mesmo tempo, como nenhum alimento é levado pela boca, não entra no gastroduodeno e não é criada uma estimulação alimentar exócrina para o pâncreas, permitindo ao pâncreas ganhar um valioso tempo de recuperação a curto prazo. Num futuro distante, a possibilidade de recorrência da pancreatite é reduzida. Num dos casos de fístula extra-intestinal complexa no duodeno superior, o estado geral do paciente melhorou significativamente após a colocação do cateter de “três etapas” para suplementar a nutrição enteral.
A perturbação na água, no electrólito e no equilíbrio ácido-base foi corrigida a tempo, dando ao paciente um valioso tempo de recuperação e uma honrosa cirurgia eletiva para curar a fístula enterocutânea. Neste grupo, houve (…) casos de úlceras perfuradas do bulbo duodenal (uma indicação de cirurgia) que, devido à idade avançada do paciente e à insuficiência cardiopulmonar, não podiam tolerar greves cirúrgicas e normalmente teriam poucas hipóteses de sobrevivência sob tratamento conservador.
Contudo, após a colocação em “três etapas” de um tubo de nutrição jejunal, juntamente com descompressão gastrointestinal, nutrição enteral, injecção de cateter de ervas chinesas para medidas laxativas e anti-inflamatórias, o estado do doente estabilizou e a perfuração da úlcera sarou por si só sem complicações da perfuração da úlcera péptica, tais como abcesso subfrénico, abcesso interintestinal, abcesso pélvico e obstrução intestinal adesiva, e o doente O paciente é tratado e curado.
Em conclusão: o método de colocação do tubo de nutrição nasojejunal de “três etapas” proporciona um meio eficaz de apoio e tratamento para o médico de muitas doenças e é económico e fácil de aceitar para o doente. É uma técnica fácil de aprender e altamente prática.