1. Incidência clínica
Aproximadamente 5% dos doentes adultos com doenças cardíacas congénitas desenvolvem hipertensão pulmonar, dos quais 25-50% desenvolvem síndrome de Eisenmenger.9 Há menos estatísticas disponíveis sobre a incidência de hipertensão pulmonar de início tardio após a reparação cirúrgica. Dados anteriores mostraram que a incidência de hipertensão pulmonar pós-operatória foi de 31% entre 1980 e 1984, e a incidência de HAP diminuiu para 6,8% após tratamento de rotina com NÃO inalação. Um estudo do registo nacional holandês sugeriu uma incidência de 3% de hipertensão pulmonar em pacientes que tinham sido submetidos a uma correcção cirúrgica. A incidência de hipertensão pulmonar com tratamento cirúrgico de cardiopatia congénita foi de aproximadamente 2%, com uma taxa de 0,75% para crises pulmonares hipertensivas. Os doentes que desenvolvem crise pulmonar hipertensiva têm uma taxa de mortalidade até 20%, e a doença vascular pulmonar é um factor importante na permanência hospitalar prolongada e na ventilação mecânica prolongada em doentes submetidos a cirurgia para doenças cardíacas congénitas.5
2. Tipos clínicos
Pouco se sabe clinicamente sobre a hipertensão pulmonar de início tardio após a doença cardíaca congénita, que se distingue da hipertensão pulmonar reactiva pós-operatória (HPP) pelo desenvolvimento continuado ou persistência da hipertensão pulmonar apesar da passagem bem sucedida pela fase pós-operatória precoce (>6 meses).
(1) Correcção pós-completa: Hipertensão pulmonar após correcção cirúrgica de cardiopatia congénita, que pode ocorrer imediatamente, meses ou anos após a cirurgia, sem fugas residuais ou sequelas associadas ao procedimento cirúrgico.
(2) Após a correcção incompleta: incluindo ventrículo único funcional após a realização do BCPS e TCPC.
3. Características fisiopatológicas
A patologia subjacente do doente é do tipo de cardiopatia congénita hemopoiética pulmonar, na qual a pressão e o fluxo da circulação pulmonar e a menor saturação de oxigénio são factores decisivos na determinação do grau de alterações estruturais da vasculatura pulmonar. Nestas crianças, a resistência vascular pulmonar diminui rapidamente de um nível elevado logo após o nascimento, e o elevado fluxo sanguíneo pulmonar pode levar a um edema pulmonar primário, o que aumenta o trabalho respiratório, causando falta de ar e diferentes graus de insuficiência respiratória. Mesmo que seja dada uma terapia diurética adequada, as condições acima referidas podem causar infecções torácicas recorrentes, dificuldades de alimentação, e paragem do crescimento.
A vasculopatia pulmonar irreversível é frequentemente um factor limitante na realização de cirurgia cardíaca radical, e um ligeiro aumento da resistência vascular pulmonar torna frequentemente difícil para as crianças com ventrículo único submeterem-se à cirurgia de Fontan. À medida que a lesão vascular pulmonar progride, qualquer redução na resistência da circulação corporal pode inverter a direcção da manobra, levando a uma cianose aguda e a uma rápida deterioração hemodinâmica. Se a via de derivação anormal tiver sido cirurgicamente bloqueada, o aumento da resistência vascular pulmonar levará à insuficiência cardíaca direita, e a insuficiência cardíaca esquerda seguir-se-á devido à dependência óbvia entre os ventrículos direito e esquerdo nos lactentes.
4.Pathological características
Os doentes com doença cardíaca congénita têm frequentemente anomalias no desenvolvimento da circulação pulmonar. Em muitos casos, tais como doenças cardíacas congénitas com desvios da esquerda para a direita, obstrução venosa pulmonar tipo de doença cardíaca congénita, estenose mitral, circulação dependente do cateter arterial e transposição completa das grandes artérias, o músculo liso médio das microarterias intrapulmonares da criança não é metamorfosado à nascença, mas continua a proliferar de modo a que estas microarterias sejam muito susceptíveis à contracção.
5.Related factores patogénicos
O estado funcional e estrutural do leito vascular pulmonar em doentes com doença cardíaca congénita é um factor chave na determinação dos sintomas e prognóstico do doente. O início tardio da hipertensão pulmonar pós-operatória pode estar relacionado com o timing tardio da cirurgia, o cálculo errado das possibilidades cirúrgicas, e a remodelação estrutural irreversível devido aos efeitos a longo prazo do aumento da pós-carga ventricular direita.
As crianças são propensas a aumentos súbitos ou persistentes na resistência vascular pulmonar no período pós-operatório imediato após a reparação cirúrgica. Devido ao aumento da resposta do leito vascular pulmonar como resultado da reparação cirúrgica de doenças cardíacas congénitas, os estímulos podem levar ao vasoespasmo pulmonar, induzindo uma maior resistência circulatória pulmonar e aumentos súbitos na pressão da artéria pulmonar, resultando em insuficiência cardíaca aguda direita, regurgitação tricúspide, hipotensão da circulação corporal, isquemia miocárdica, e aumento da resistência das vias aéreas. Estas condições podem ocorrer mesmo com ligeira irritação, e este período fatal é conhecido como a “crise hipertensiva pulmonar”, que tem uma tendência a persistir.
Factores de risco associados à cirurgia: hipoxia, acidose, estimulação dos nervos simpáticos e tensão cirúrgica podem levar ao aumento da resistência vascular pulmonar; a hiperventilação e atelectasia podem também aumentar a resistência vascular pulmonar; a ventilação por pressão final positiva pós-operatória (PEEP) aumenta a resistência vascular pulmonar, mas a PEEP moderada pode inverter o edema e atelectasia pulmonares e reduzir a resistência vascular pulmonar; a hiperventilação adequada aumenta os valores de Ph sanguíneo para 7,5, o que normalmente reduz a RVP do lactente.
Factores de risco relacionados com a anestesia: Embora as respostas individuais variem, alguns agentes anestésicos podem também afectar a resistência circulatória pulmonar. A cetamina foi anteriormente reportada para aumentar a resistência vascular pulmonar, mas na população pediátrica não aumenta a resistência vascular pulmonar enquanto a ventilação normal for mantida [vii].
Factores associados à circulação extracorpórea: a circulação extracorpórea pode causar disfunção endotelial vascular pulmonar, aumentar a resistência circulatória pulmonar, e exacerbar a hipertensão pulmonar pré-existente.
Factores relacionados com o tratamento intervencionista: a manipulação inadequada do cateter leva a lesão vascular pulmonar; os agentes de contraste podem danificar as células endoteliais vasculares pulmonares devido a uma pressão osmótica mais elevada do que o plasma, ou viscosidade mais elevada, agravando a hipertensão pulmonar com base na doença pré-existente.
6. Avaliação pré-operatória do risco de correcção cardíaca
Como identificar com precisão pacientes de alto risco que podem desenvolver hipertensão pulmonar persistente após a cirurgia é uma preocupação para os clínicos. Actualmente, os clínicos decidem se um paciente é adequado para cirurgia com base em critérios diferentes, sem um consenso ou recomendação abrangente, quanto mais uma directriz definitiva [viii]. O tipo e dimensão do defeito, os índices hemodinâmicos, a presença de outras anomalias cardíacas combinadas, e a reparação do defeito (não reparado, paliação, reparação completa) são preditores comuns da hipertensão pulmonar pós-operatória.
(1) Electrocardiograma: Pode mostrar hipertrofia ventricular direita e desvio direito do eixo eléctrico, que ainda não pode ser utilizado para determinar a gravidade da hipertensão pulmonar devido à sua baixa sensibilidade e especificidade. As arritmias supraventriculares, especialmente o flutter atrial e a fibrilação atrial, são observadas em casos graves e sugerem um agravamento da situação clínica [ix].
(2) Radiografia de tórax: pode ser utilizada para excluir a presença de doença pulmonar primária, doença pleural, e a presença de insuficiência cardíaca esquerda, mas os sinais anormais na radiografia de tórax não estão correlacionados com a gravidade da hipertensão pulmonar.
(3) TAC ao tórax: Pode ser utilizada para excluir a presença de enfisema grave e doença pulmonar intersticial; pode ser utilizada uma digitalização melhorada para compreender a presença de embolia vascular pulmonar.
(4) Testes de função pulmonar e análise dos gases do sangue arterial: para determinar espirometria, ventilação pulmonar e difusão pulmonar (difusão de monóxido de carbono), excepto para a presença de doença pulmonar respiratória ou intersticial. Se houver suspeita clínica de apneia obstrutiva do sono, a monitorização da apneia nocturna do sono é viável.
(5) Ecocardiografia: Na ausência de estenose pulmonar e estenose da via de saída do ventrículo direito, a pressão sistólica da artéria pulmonar pode ser estimada a partir da velocidade de regurgitação tricúspide e da pressão sistólica média da artéria pulmonar [x]. Embora haja uma boa correlação entre a velocidade regurgitante através da válvula tricúspide e a pressão regurgitante tricúspide diferencial, numa base individual, a pressão da artéria pulmonar ainda não pode ser determinada com precisão usando o método Doppler. A pressão da artéria pulmonar pode ser subestimada em doentes com regurgitação tricúspide grave, e é comum que a pressão da artéria pulmonar seja sobrestimada em 10 mm Hg. Outros índices, incluindo velocidade de regurgitação pulmonar, tempo de aceleração da ejecção da artéria ventrículo-pulmonar direita, diâmetro interno do ventrículo direito, forma e função anormais do septo ventricular, espessura da parede ventricular direita, e dilatação da artéria pulmonar principal são sugestivos de hipertensão pulmonar, mas a sua sensibilidade é questionável. Por conseguinte, os resultados ecocardiográficos pré-operatórios por si só não podem ser confiáveis para determinar se a cirurgia cardíaca correctiva é viável.
(6) Cateterismo cardíaco: O teste de vasodilatação aguda, quer utilizando apenas NO inalação ou inalação mista de oxigénio, é o padrão de ouro para avaliar a capacidade de resposta do leito vascular pulmonar.
(① Para doentes com circulação biventricular sem teste de vasodilatação, um índice de resistência vascular pulmonar <6 Woods U/m2 e uma relação circulação pulmonar/resistência à circulação corporal <0,3 sugerem um melhor resultado a longo prazo da cirurgia correctiva.
② Se o índice de resistência vascular pulmonar de base for 6C9 Woods U/m2 e o rácio de resistência da circulação pulmonar/circulação corporal estiver entre 0,3 C 0,5, recomenda-se um teste de vasodilatação pulmonar aguda (oxigénio inalado ou NO), e embora não haja consenso, a cirurgia correctiva é viável em doentes que cumpram os seguintes critérios.
20% de redução do índice de resistência vascular pulmonar;
Aproximadamente 20% de redução na relação circulação pulmonar/resistência da circulação do corpo;
Teste de vasodilatação aguda que resulta numa diminuição da resistência vascular pulmonar, em última análise <6 Woods U/m2;
Razão de resistência pulmonar/coronária < 0,3.
Problemas na determinação da viabilidade da cirurgia cardíaca com base nos resultados do cateterismo cardíaco.
Embora o cateterismo cardíaco forneça uma boa avaliação da reactividade vascular pulmonar, a sua capacidade de identificar com precisão os pacientes com CHD com aumento da resistência circulatória pulmonar que são adequados para cirurgia cardíaca correctiva é inconclusiva, e os centros cardíacos têm visões diferentes sobre as indicações e contra-indicações para cirurgia em CHD combinadas com hipertensão pulmonar grave.
A utilização de outros medicamentos em doentes pode afectar os resultados dos testes de vasodilatação aguda.
A técnica utilizada durante o cateterismo cardíaco pode afectar o cálculo da resistência vascular pulmonar.
Os critérios de cateterismo cardíaco acima mencionados não se aplicam à determinação da cirurgia de Fontan em doentes com doença précordial de ventrículo único.
(7) Biomarcadores: a sobreexpressão de Bcl-2 nas células endoteliais vasculares e células endoteliais no sangue em circulação são indicativos de hipertensão pulmonar irreversível.
(8) Hematologia: Deve ser realizada uma bioquímica de rotina do sangue, contagem completa de sangue, e testes de função tiroideia. A monitorização pré e pós-operatória das alterações dos níveis de BNP e ET-1 é significativa para determinar o prognóstico do doente.
(9) Biopsia pulmonar: A biopsia pulmonar deve ser utilizada para exame histopatológico dos vasos pulmonares, e a viabilidade da cirurgia de reparação cardíaca para doença pré-cardíaca deve ser avaliada de acordo com os resultados. A histopatologia pulmonar da hipertensão pulmonar associada à doença pré-cardíaca é realizada principalmente usando estadiamento Heath-Edwards simplificado: grau O, normal; grau 1, hipertrofia de camada média da artéria pulmonar miocárdica; grau 2, hiperplasia intimal; grau 3, fibrose concêntrica intimal ou com fibrose intersticial alveolar extensa; grau 4, dilatação esférica da artéria pulmonar ou lesões plexiformes.9 Dados clínico-opatológicos sugerem que as lesões de grau 1 e 2 são reversíveis; grau 4 são lesões irreversíveis; e grau 3 são lesões críticas. Estudos imunohistoquímicos do tecido pulmonar revelaram que a HAP tende a ser irreversível com aumento do colagénio tipo I nas artérias musculares pulmonares, enquanto que o aumento do colagénio tipo IV tende a ser uma lesão reversível. Estudos mostraram uma correlação entre marcadores apoptóticos de macrófagos em tecido pulmonar e hipertensão arterial pulmonar pós-operatória irreversível. As biópsias pulmonares devem continuar a ser utilizadas na investigação clínica e básica, uma vez que proporcionam uma melhor compreensão das alterações fisiopatológicas na vasculatura pulmonar e avaliam a eficácia de novos fármacos.
Indicações para a biopsia pulmonar em doentes com doenças cardíacas congénitas.
(1) A biopsia pulmonar pode ser realizada em doentes com dados hemodinâmicos “críticos”, ou com HAP grave, ou com shunts bidireccionais, para ajudar a seleccionar indicações para cirurgia cardíaca correctiva e para prever o resultado a longo prazo do procedimento.
(2) O cateterismo cardíaco ou o exame clínico por si só não podem reflectir com precisão a extensão das lesões vasculares pulmonares, e devem ser combinados com a patologia pulmonar para uma análise e julgamento abrangentes.
Problemas com a biopsia pulmonar.
A doença vascular pulmonar é frequentemente considerada reversível em doentes sem espessamento intimal, mas pode ainda progredir para uma hipertensão pulmonar irreversível após cirurgia; além disso, crianças com menos de 2 anos de idade podem ser tratadas cirurgicamente apesar da doença grave da artéria pulmonar sugerida pela histopatologia pulmonar.
Dado que a biopsia pulmonar não é representativa de toda a lesão pulmonar, é considerada como tendo problemas de fiabilidade.
A própria biopsia pulmonar acarreta certos riscos, especialmente se os pacientes com hipertensão pulmonar podem tolerar cirurgia de coração aberto, e por isso existem questões éticas de aplicação clínica.
7. Diagnóstico
Os doentes com doença cardíaca congénita com shunts da esquerda para a direita ao nível de vários ventrículos e grandes artérias podem ter uma resistência vascular pulmonar persistentemente elevada mesmo após uma cirurgia radical. A hipertensão pulmonar retardada pós-operatória é definida como hipertensão pulmonar que permanece ou reaparece em tais pacientes muito depois da cirurgia (>6M).
Todos os pacientes com hipertensão pulmonar retardada pós-operatória devem ser avaliados com testes não invasivos, incluindo oxigénio de pulso sobre oxigénio, bem como sem oxigénio, radiografia de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, hemograma completo, e ressonância magnética ou TAC de ECG.
Para excluir outras causas de hipertensão pulmonar pós-operatória, são necessários os seguintes testes: teste de função pulmonar, janela do pulmão de TC do tórax. Pelo menos um cateterismo cardíaco, bem como um teste de vasodilatação pulmonar aguda.
Avaliar a função cardiopulmonar do paciente utilizando um teste de caminhada de 6 minutos ou um teste de função não-máxima de exercício cardiopulmonar semelhante.