A hipertensão arterial pulmonar devida a shunts somatopulmonares congénitos pertence à primeira categoria, nomeadamente a hipertensão pulmonar arterial. A incidência anual de HAP associada a doenças congénitas é de 3 por 1 milhão de pessoas, respectivamente, e um estudo de registo nos Países Baixos mostrou uma incidência de 4,2% de HAP em pacientes adultos precoces.
A nível mundial, nascem anualmente 1,5 milhões de crianças com doenças cardíacas congénitas, 96.000 das quais nascem na China, e 50% dos doentes com um defeito de diâmetro >1,5 cm com um defeito do septo ventricular desenvolvem hipertensão pulmonar. Sem um diagnóstico e tratamento eficaz da HAP, o prognóstico é extremamente pobre, comparável ao da malignidade. Cerca de 10.000 pacientes morrem todos os anos nos Estados Unidos devido à HAP.
A reversibilidade da HAP depende do grau de doença vascular pulmonar, e a biopsia pulmonar pode geralmente determinar o grau e extensão da doença vascular pulmonar, o que por sua vez fornece uma base para a selecção de indicações cirúrgicas e eficácia cirúrgica. No entanto, a biopsia pulmonar é um teste invasivo com certos riscos e não deve ser utilizada como rotina. Portanto, a cateterização cardíaca é uma técnica clínica comum para avaliar lesões vasculares pulmonares, e para compreender o grau das lesões vasculares pulmonares através da avaliação da resistência vascular pulmonar.
A resistência vascular pulmonar normal é inferior a 3 madeiras. Quando a resistência pulmonar aumenta para 6-8 madeiras, o risco de cirurgia aumenta significativamente, quando 8-10 madeiras, o risco de cirurgia é elevado, e quando é superior a 10 unidades de madeira, a cirurgia geralmente não é considerada. Depois de a resistência vascular pulmonar aumentar até certo grau, são sobretudo alterações patológicas irreversíveis, e mesmo após a cirurgia, a resistência vascular pulmonar não pode ser reduzida ao normal, e ainda há um risco de morte súbita devido à crise de hipertensão pulmonar.
Quanto à hipertensão pulmonar devido à transposição das grandes artérias, alguns autores acreditam que é reversível, e há muitos relatos sobre a mesma. Contudo, devido às peculiaridades hemodinâmicas dos pacientes com transposição das grandes artérias, a exactidão da avaliação da sua resistência pulmonar é fortemente questionada. Há também relatos de bons resultados de seguimento com transposição paliativa, mas os resultados do período ainda precisam de ser apoiados por mais provas.
A gestão da hipertensão pulmonar secundária devido a doença precordial é significativamente preventiva, ou seja, o tratamento agressivo da doença primária e a cirurgia precoce. A administração de oxigénio reduz o vasoespasmo pulmonar e diminui a resistência vascular pulmonar, ao mesmo tempo que tem pouco efeito sobre a circulação corporal. Em geral, quanto mais tempo o oxigénio for administrado, melhor, mas inalar altas concentrações de oxigénio durante muito tempo pode levar a lesões pulmonares. Portanto, a inalação de oxigénio é geralmente utilizada para tratar a hipertensão pulmonar aguda e a hipoxemia.
A ventilação mecânica na prática clínica, a acidose pode levar a uma forte vasoconstrição pulmonar e agravar a hipertensão pulmonar. A ventilação mecânica excessiva pode corrigir a acidose e reduzir a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria pulmonar. Contudo, a ventilação mecânica só é utilizada a curto prazo para o tratamento da hipertensão pulmonar aguda e pode levar a lesões pneumáticas e toxicidade do oxigénio se utilizada de forma inadequada.
Além disso, a terapia medicamentosa tem sido o principal meio de tratamento da hipertensão pulmonar, mas o efeito não é satisfatório. Os principais medicamentos actualmente utilizados para tratar a hipertensão pulmonar são os vasodilatadores. Desde a descoberta nos anos 40 que o uso intravenoso de toltrazurina poderia simultaneamente reduzir a pressão do corpo e a circulação pulmonar, os vasodilatadores têm sido amplamente utilizados. Dos bloqueadores dos canais de cálcio e prostaciclina nos anos 80 aos vasodilatadores pulmonares selectivos representados pelo NO nos anos 90, a investigação abriu novas vias para o tratamento da hipertensão pulmonar.
As seguintes classes de fármacos são normalmente utilizadas para tratar a hipertensão pulmonar.
1.Adrenergic agentes bloqueadores de receptores
A Toltrazurina, como bloqueador não selectivo de receptores a-adrenérgicos, pode dilatar a vasculatura pulmonar e assim reduzir a pressão da artéria pulmonar. Contudo, reduz a pressão da artéria pulmonar e, ao mesmo tempo, faz com que a pressão sanguínea da circulação corporal caia significativamente, e quando o volume de sangue é insuficiente, pode fazer com que a pressão de enchimento ventricular caia e o débito cardíaco diminua, e o tempo de acção da tolarsulina é curto, e precisa de manter o ponto estático durante muito tempo.
2.Calcium bloqueadores de canais
Estudos demonstraram que diferentes bloqueadores de canais de cálcio têm diferentes forças e selectividade de acção no coração e vasos sanguíneos. A nifedipina (dor cardíaca) é um bloqueador dos canais de cálcio que actua principalmente no músculo liso vascular, que tem um forte efeito dilatador nos vasos sanguíneos periféricos e pulmonares, e pode reduzir a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria pulmonar em doentes com doença cardíaca congénita.
Além disso, experiências in vitro demonstraram que os bloqueadores dos canais de cálcio podem inibir o efeito pró-proliferativo de vários factores de crescimento (como o factor de crescimento básico do fibroblasto e PDGF) nas células musculares lisas vasculares, sugerindo que os bloqueadores dos canais de cálcio podem ter um efeito inibitório indirecto na reconstrução estrutural vascular pulmonar, mas não há relatos de aplicação a longo prazo de bloqueadores dos canais de cálcio para aliviar a reconstrução vascular pulmonar. Os bloqueadores dos canais de cálcio têm efeitos inotrópicos negativos, que a maioria das crianças com doenças cardíacas congénitas não podem tolerar durante muito tempo, o que limita a sua aplicação clínica.
3.Phosphodiesterase (PDE) inibidores
A sildenafila é um inibidor específico do PDE-5, que aumenta o conteúdo de cAMP nas células musculares lisas vasculares ao bloquear a degradação do cAMP, reduzindo assim a libertação de iões de cálcio do retículo sarcoplasmático e causando a diástole muscular lisa vascular. Verificou-se que o sildenafil tem um efeito vasodilatador pulmonar selectivo, um efeito que depende da pressão da artéria pulmonar do paciente e da magnitude da resistência vascular pulmonar.
Em doentes com doença cardíaca congénita do shunt da esquerda para a direita combinada com hipertensão pulmonar, a sildenafila tem um efeito dilatador selectivo significativo na vasculatura pulmonar. Além disso, a sildenafila pode dilatar os vasos sanguíneos e inibir a proliferação de células musculares lisas, aumentando os níveis de GMPcitoplasmáticos. Actualmente, este medicamento tem sido utilizado na prática clínica, e tem alcançado bons resultados.
4.ETA antagonista do receptor
Bosentan é o primeiro antagonista não selectivo do receptor da ETA aplicado à hipertensão arterial pulmonar, o que pode aliviar a reconstrução da estrutura vascular pulmonar e a formação de hipertensão pulmonar em ratos. O Bosentan pode reduzir a pressão da artéria pulmonar e melhorar o índice hemodinâmico pulmonar. O medicamento tem sido amplamente utilizado na prática clínica, e os seus efeitos têm sido confirmados em grandes estudos de amostra.
5.ACEI e antagonistas dos receptores da AT
A ACEI pode reduzir a produção de AT-II inibindo a enzima conversora da angiotensina, que tem um efeito diastólico e inibe a proliferação de células musculares lisas vasculares, e os antagonistas dos receptores de AT têm efeitos semelhantes aos da ACEI, inibindo o efeito da AT-II. e tem sido amplamente utilizada na prática clínica. Contudo, o efeito da ACEI varia de paciente para paciente e pode ser agravado se não for devidamente aplicado.
Os resultados combinados do estudo de Webster et al.
(1) A ACEI é mais apropriada na fase inicial da doença cardíaca congénita de derivação da esquerda para a direita, quando não há aumento significativo da resistência vascular pulmonar e a insuficiência cardíaca está presente. Como o efeito diastólico da ICEA sobre a vasculatura pulmonar é muito inferior ao da circulação corporal, a utilização da ICEA neste momento pode reduzir a resistência anormalmente aumentada da circulação corporal sem alterar a resistência da circulação pulmonar, reduzindo assim o fluxo de shunt da esquerda para a direita e retardando a formação de hipertensão pulmonar.
Quando existe apenas hipertensão pulmonar sem insuficiência cardíaca, a ACEI não deve ser utilizada; neste momento, a resistência da circulação pulmonar é elevada, mas a resistência da circulação corporal não é elevada, a ACEI não só não pode reduzir o fluxo de shunt da esquerda para a direita e melhorar a hemodinâmica, como também pode agravar a condição.
Quando a doença cardíaca congénita do shunt esquerda-direita se desenvolve até à fase de hipertensão pulmonar obstrutiva, a ACEI é ainda mais inapropriada. neste momento, a ACEI conduzirá a um aumento do shunt direita-esquerda, reduzirá a saturação de oxigénio e agravará a hipoxia.
Drogas baseadas em 6.Prostaglandin
Dados clínicos mostram que o PGE1 pode melhorar significativamente o índice hemodinâmico pré-operatório de pacientes com doença cardíaca congénita combinado com hipertensão pulmonar, e reduzir a pressão da artéria pulmonar do paciente antes e depois da cirurgia. Contudo, o PGE1 é um vasodilatador não selectivo, que reduz a pressão da artéria pulmonar ao mesmo tempo que provoca uma diminuição significativa da pressão de circulação corporal, o que limita grandemente a sua aplicação clínica.
Em conclusão, a prevenção da hipertensão pulmonar devido ao pré-condicionamento é importante, e o pré-condicionamento primário deve ser corrigido o mais cedo possível. Uma vez que ocorram alterações irreversíveis na vasculatura pulmonar secundária, o prognóstico é pobre, e o tratamento farmacológico não é actualmente satisfatório, talvez o transplante pulmonar só possa ser a última opção.