I. Indicações
1. diagnóstico qualitativo de lesões hepáticas focais (FLLs), tais como
(1) Lesões encontradas incidentalmente durante o exame ultra-sónico de rotina ou exame físico. Xu Qing, Departamento de Ultra-sons, Hospital Popular de Yueqing
(2) Lesões encontradas durante o rastreio de rotina por ultra-sons para hepatite crónica e cirrose.
(3) Lesões detectadas durante o seguimento regular de ultra-sons com um historial de malignidade.
(4) Embolia em vasculatura intra-hepática (veia porta/ veia hepática/ veia cava/inferior), cuja natureza não pode ser esclarecida.
(5) Quistos complexos ou massas sólidas císticas.
2. se houver suspeita de uma lesão na ecografia convencional, ou se outros estudos de imagem revelarem uma lesão que não possa ser visualizada na ecografia convencional ou que seja mal visualizada, CEUS pode melhorar a sensibilidade do teste e fazer um diagnóstico qualitativo adicional, ou realizar biopsia ou intervenção tecidual sob orientação de CEUS.
Em fígados transplantados, CEUS é usado para avaliar completamente a anatomia e patência dos vasos no fígado receptor e doador, bem como lesões anormais no fígado durante o seguimento.
4. para traumas hepáticos (ver ‘Guidelines for the Clinical Use of Ultrasonography in Abdominal Substantial Organ Trauma’ para detalhes)
5. aplicação de CEUS no tratamento ablativo de tumores hepáticos.
(1) Definir a natureza, tamanho, localização, número e fornecimento de sangue do tumor antes do tratamento.
(2) Localização guiada durante o tratamento. Se a lesão não for claramente visível no ultra-som convencional ou se o limite estiver desfocado, ou se o tumor permanecer ou a recorrência local for difícil de distinguir do local de ablação original, CEUS pode ser utilizado para orientar a punção visada para conseguir um tratamento preciso.
(3) Determinar a eficácia da ablação imediatamente após o tratamento ou no dia seguinte para determinar se é necessário um tratamento adicional.
(4) Determinar a eficácia do tratamento local do tumor no seguimento.
6. avaliação da eficácia da quimioembolização arterial hepática Transcatheter (TACE), radioterapia local, terapia por injecção de medicamentos e terapia orientada para o carcinoma hepatocelular.
II. preparação para o exame
1. ver Geral para requisitos de preparação de contraste e injecção.
2. estabelecer o acesso venoso periférico ao doente.
3. compreender o perfil clínico do doente (historial médico, estudos laboratoriais e outros estudos de imagem) e o objectivo do exame, determinar a adequação do exame CEUS e excluir contra-indicações (ver Geral); e obter o consentimento informado.
III. método de exame
Há 3 passos na seguinte ordem.
1. exame ultra-sónico de rotina
2. definição das condições de contraste.
Entrar no modo de contraste e ajustar as condições de imagem (ver Geral para o método).
3. execução da imagem.
A secção da sonda é colocada na área de interesse, com a lesão alvo no meio da imagem, se possível. O meio de contraste é injectado através da veia antecubital (ver Geral) na dose habitualmente recomendada de 2,4 ml, que pode ser aumentada para 4,8 ml para doentes obesos ou com cirrose grave ou fígado gordo. A função de armazenamento é activada na imagem e as imagens dinâmicas são armazenadas de acordo com um protocolo pré-determinado, dependendo do objectivo do exame.
IV. Observações
1. fases temporais do CEUS
(1) Fase arterial hepática: desde o início da injecção de contraste até 30 segundos depois, durante os quais o melhoramento do tecido hepático é principalmente derivado de microbolhas de fluxo sanguíneo arterial hepático (Tabela 1).
(2) Fase portal: de 31 segundos a 120 segundos após a injecção, o melhoramento é principalmente devido a microbolhas do fluxo sanguíneo portal.
(3) Fase adiada: 121 segundos a 6 minutos após a injecção, com realce proveniente de microbolhas que permanecem na veia porta, bem como nos sinusóides hepáticos.
Quadro 1. fases temporais do CEUS hepático
Fase de tempo
Tempo após injecção de contraste (segundos)
Início
Fim
Fase arterial
10-15
30
Fase do portal
31
120
Fase atrasada
121
360
2. desempenho do CEUS
Quatro aspectos são observados em termos de tempo de início de melhoria, nível de melhoria, características de distribuição de contraste e padrão de melhoria.
(1) O momento do início do melhoramento é o momento do início do melhoramento da lesão e do tecido hepático, respectivamente.
(2) O nível de melhoramento é a intensidade da escala de cinzento do eco. O nível de realce de uma lesão é definido pelo nível de realce do tecido hepático adjacente como referência e pode ser definido como não, baixo, igual e alto realce, ou seja, não, baixo, igual e alto ecogenicidade em comparação com a ecogenicidade do tecido hepático, respectivamente. Se diferentes níveis de melhoramento estiverem presentes na mesma lesão, é definido aquele com o nível mais elevado. Por exemplo, se uma lesão tiver porções hiper e hipo ou não hiper-crescimento, a lesão pode ser considerada hiper-crescimento e depois definida em relação às características de distribuição de contraste.
(3) As características de distribuição do contraste referem-se à distribuição do agente de contraste dentro da lesão e existem vários tipos principais: (1) Realce homogéneo: o nível de realce é homogéneo e uniforme. (2) melhoramento não homogéneo: o nível de melhoramento dentro da lesão é variável e de forma irregular. (iii) Realce nodular periférico: realce nodular de tamanho variável protuberante mediamente em torno da borda da lesão, sendo a porção central na sua maioria não realçante. (iv) Realce periférico espesso em forma de anel: a parte marginal da lesão mostra um realce homogéneo e regular em forma de anel espesso, e a parte central é maioritariamente não realce, também conhecido como o sinal do círculo facial. (5) Melhoria periférica da banda irregular: o bordo da lesão mostra uma banda circular de melhoria, com espessura e forma irregular do anel, e a parte central é hipo ou não de melhoria. (6) Melhoramento multicompartimental ou de fetos: dentro de uma lesão de baixo ou nenhum melhoramento, o melhoramento linear é visto a separar a lesão em vários pequenos compartimentos.
(4) O padrão de melhoramento refere-se à alteração do nível de melhoramento e características de distribuição de contraste de uma lesão na fase arterial após ter demonstrado um certo nível de melhoramento e características de distribuição de contraste durante as sucessivas fases do portal e as fases atrasadas. Os padrões de melhoramento mais comuns são: (i) melhoramento na fase arterial com melhoramento contínuo no portal/fase atrasada. (ii) Melhoria na fase arterial com desvanecimento significativo da melhoria no portal/fase atrasada. (iii) Nenhuma melhoria em qualquer uma das três fases vasculares.
V. Aplicação clínica
A aplicação clínica do CEUS hepático está relativamente bem estabelecida. Esta directriz faz as seguintes recomendações com base em referências à literatura nacional e internacional, particularmente em relação aos resultados de um estudo multicêntrico neste país.
1. diagnóstico qualitativo de FLLs
Com base na apresentação do CEUS, pode ser feito um diagnóstico qualitativo da lesão, combinando a informação clínica do sujeito, incluindo os antecedentes da doença hepática, história e sintomas médicos, testes laboratoriais (por exemplo, marcadores tumorais, imagem de sangue) e outros testes de imagem (por exemplo, CECT/CEMRI).
(1) Apresentação melhorada dos FLLs malignos comuns
Os FLL malignos mostram geralmente um alto realce na fase arterial e desvanecem-se para um baixo realce na fase de portal/atraso.
1) Carcinoma Hepatocelular (HCC)
Os tumores na fase arterial começam a aumentar antes do parênquima, com alguma vascularização tumoral e aumento do envelope visto. Quase 70% das lesões < 5 cm de diâmetro são uniformemente melhoradas (85% melhoram uniformemente naquelas < 2 cm) e 30% melhoram não homogeneamente; a maioria das lesões com mais de 5 cm de diâmetro (aproximadamente 76%) não melhoram não homogeneamente.
O padrão típico de melhoramento no HCC no CEUS é o melhoramento elevado na fase arterial, com desvanecimento a hipoenvelamento na fase portal ou fase atrasada. 89% do HCC mostram este padrão típico de melhoramento, com a maioria (aproximadamente 70%) a desvanecimento a hipoenvelamento na fase portal. Não houve relação significativa entre a presença de um padrão de realce típico e a presença de cirrose, mas houve diferenças significativas entre tumores de diferentes tamanhos. O padrão típico de realce foi encontrado em 76% das lesões < 2 cm de diâmetro e 24% das que apresentavam um padrão atípico, enquanto mais de 90% dos tumores > 2 cm apresentavam um padrão típico de realce.
Por conseguinte, uma lesão de >2 cm de diâmetro com o padrão de realce acima descrito e outras características de realce, juntamente com uma infecção positiva do vírus da hepatite ou cirrose, deve ser altamente suspeita de HCC, e o diagnóstico pode ser confirmado se for acompanhada por uma alfa-fetoproteína de soro elevado (AFP). No entanto, deve ter-se muito cuidado em diferenciá-lo do cancro intra-hepático do canal biliar (ver abaixo).
Um pequeno número de HCC (< 10%) tem uma apresentação atípica, como por exemplo, hiper-crescimento na fase arterial, isocrescimento persistente na fase portal/delayed, ou hipocrescimento ou isocrescimento nas três fases. É mais frequentemente visto em lesões mais pequenas ou mais patologicamente diferenciadas.
2) Colangiocarcinoma intra-hepático (ICC)
A fase arterial de realce é precoce ou sincronizada com o parênquima hepático. 83% do ICC mostra um padrão típico de realce semelhante ao do HCC, ou seja, realce elevado na fase arterial com desvanecimento para baixo realce no portal ou fase atrasada. Das lesões com um padrão de realce típico, 63% apresentavam bandas periféricas irregulares e as restantes apresentavam realce homogéneo ou heterogéneo. O aumento da banda periférica irregular foi observado em 46% das lesões < 5 cm de diâmetro e 69% das lesões com mais de 5 cm de diâmetro.
Os padrões típicos de melhoramento de ICC e HCC sobrepõem-se um ao outro, tornando o diagnóstico diferencial difícil. O melhoramento irregular da banda periférica é uma característica importante do ICC, que representa apenas 1% do HCC e pode, portanto, ser considerado um ponto-chave de diagnóstico diferencial. Um pequeno número de doentes com ICC pode também ter infecção positiva pelo vírus da hepatite ou cirrose ou mesmo AFP positiva, mas a maioria tem níveis elevados de marcadores tumorais associados à ICC (por exemplo, CEA, CA19-9, CA125). O diagnóstico correcto pode ser alcançado na maioria dos casos com base na combinação da apresentação CEUS e dos dados clínicos. Em alguns casos em que o diagnóstico diferencial é difícil (na maioria das vezes pequenas lesões), recomenda-se a biopsia de tecidos.
3) Cancro do fígado metástático (MLC)
A MLC caracteriza-se por um rápido desvanecimento do realce, com hipoalce na fase portal e mesmo na fase arterial tardia, com algumas lesões a tornarem-se hipoalceadas e anecóicas na fase retardada, particularmente no caso de metástases hepáticas de cancro colorrectal.
4) Outros FLLs malignos raros
Embora as manifestações não sejam idênticas, estão basicamente em conformidade com o padrão de realce dos FLL malignos.
(2) Valorização dos FLLs benignos comuns
Os FLL benignos mostram geralmente um aumento elevado ou igual na fase arterial, inalterado ou igual no portal/fase atrasada, ou nenhum aumento em todas as três fases.
1) Hemangioma (hemangioma hepático)
A apresentação típica é o realce precoce ou igual do parênquima hepático na fase arterial, com mais de 90% das lesões mostrando hiper realce nodular periférico e enchimento centrípeto com contraste no portal e fases retardadas, com algumas conseguindo realce de tumor inteiro; o nível de realce permanece elevado ou iso realce. 8% das lesões (a maioria com menos de 2cm de diâmetro) mostram hiper realce uniforme de tumor inteiro na fase arterial.
O diagnóstico pode ser feito provisoriamente se o melhoramento for típico e combinado com os dados clínicos; se não houver alteração significativa no seguimento de 1 ano, o diagnóstico pode ser feito definitivamente.
2) Adenoma (adenoma hepático)
A fase arterial melhora mais cedo do que o parênquima hepático, com hiper aumento uniforme, e no caso de lesões maiores, podem ser vistas áreas de não aumento. O portal e as fases atrasadas ainda mostram hiper- ou isoencrescimento persistente, com algumas lesões a desvanecerem-se para hipoencrescimento na fase atrasada.
3) Hiperplasia nodular focal (FNH)
A fase arterial do realce precede o parênquima hepático e é uniformemente hiper-aprimorada, com vasos trofoblásticos irradiando do centro para a periferia em aproximadamente 40% das lesões. 70%-75% das lesões permanecem hiper- ou iso-aprimoradas no portal e fases retardadas, e algumas são vistas como “cicatrizes centrais” com baixo ou nenhum realce.
O diagnóstico pode ser obtido na maioria dos casos através da combinação dos dados clínicos. Deve-se notar que 25-30% das lesões desaparecem na fase atrasada, na maioria das vezes em combinação com fígado gordo.
4) Nódulo regenerador
A maior parte deles aumenta simultaneamente com o parênquima hepático e aumenta o isoençamento nas três fases. Em algumas lesões maiores, a fase arterial aumenta ligeiramente mais tarde do que o parênquima, com um nível ligeiramente inferior de realce, e o portal e as fases retardadas são de isoenforço.
5) Nódulo displástico
Os nódulos displásicos são lesões pré-cancerosas de HCC e têm um padrão de realce complexo que pode ser benigno ou maligno FLLs, dependendo do grau de diferenciação do tecido.
6) Mudança de gordura focal ou poupagem do fígado
Melhoria e regressão simultânea com parênquima hepático, isoprosicionamento em todas as três fases.
7) Quisto hepático
Nenhuma melhoria nas três fases, bem definida.
8) Abcesso de fígado
A fase arterial mostra uma hiper-aprimoração heterogénea ou predominantemente periférica com realce interno compartimentado e uma área não realçada de liquefacção necrótica entre os compartimentos. No portal e nas fases atrasadas, o melhoramento desvanece-se ou torna-se iso enriquecedor. Uma característica especial é o melhoramento regional desigual do parênquima hepático circundante, na sua maioria em forma de cunha, que se observa em alguns casos na fase arterial inicial.
A combinação de informação clínica como a dor, febre e leucócitos elevados do sangue periférico pode ajudar no diagnóstico diferencial e, se necessário, pode ser feito um diagnóstico definitivo através de um ensaio de punção.
9) Lesões Focais Inflamatórias
As lesões focais inflamatórias (por exemplo, pseudotumores inflamatórios, tuberculose, infecções fúngicas, etc.) são um grupo raro de lesões benignas, e as características de realce podem ser resumidas da seguinte forma: (i) o realce começa mais cedo ou está sincronizado com o tecido hepático; (ii) mais de 85% da fase arterial apresenta um realce elevado ou isoenergético; (iii) a distribuição do agente de contraste é diversa, podendo apresentar realce uniforme, heterogéneo ou irregular do anel periférico; (iv) mais de 70% da fase portal e a fase retardada desvanece-se até ao hipoenvelhecimento . As manifestações de aumento das lesões focais inflamatórias são facilmente confundidas com lesões malignas, e os dados clínicos como a história e o exame laboratorial são muitas vezes pouco notáveis, exigindo uma biopsia perfurante para determinar o diagnóstico.
(3) Melhoria da embolia intra-hepática vascular ou do canal biliar
1) Tumor trombo
Elevada melhoria na fase arterial, com desvanecimento da melhoria no portal ou fase atrasada.
2) Trombo
Nenhuma melhoria em todas as três fases.
2. detecção de FLLs
(1) Finalidade da aplicação.
1) Para melhorar a sensibilidade da detecção de pequenos FLL.
2) Detecção de lesões detectadas pelo CECT/CEMRI mas não reveladas por ultra-sons convencionais.
3) Aplicações de intervenção (ver abaixo para mais pormenores).
(2) Métodos de exame
1) Em geral, todo o fígado é digitalizado num padrão de busca sequencial após a injecção de contraste, sem faltar cada segmento ou espaço morto, até que o scan seja considerado adequado ou o contraste seja limpo.
2) Para lesões já detectadas pelo CECT/CEMRI, a localização da lesão é determinada contra as imagens CECT/CEMRI ou por fusão, seguida de injecção de contraste para localizar a lesão e observar a sua apresentação melhorada.
3. aplicações no domínio da medicina intervencionista
(1) Punção direccionada guiada
1) Finalidade da aplicação.
① Para lesões mal expostas ou mal delimitadas sob ultra-sons convencionais, uma biópsia de perfuração sob orientação CEUS pode mostrar claramente a lesão alvo, melhorar a precisão da biópsia e reduzir o número de agulhas de perfuração.
② Após a ablação ou outro tratamento local de carcinoma hepatocelular, tumores residuais ou localmente progredidos que são difíceis de identificar por ultra-sons convencionais podem ser detectados pela CEUS e precisamente perfurados sob a orientação da CEUS para complementar o tratamento.
③ Após carcinoma hepatocelular tratado por quimioterapia de embolização da artéria hepática (TACE), os tumores sobreviventes que são difíceis de identificar por ultra-sons convencionais e CECT são detectados por CEUS e combinados com a ablação sob orientação de CEUS para melhorar a eficácia local.
2) Métodos de orientação.
Consultar CECT/CEMRI para localização de imagens em casos a perfurar para biopsia. Para casos que requerem tratamento complementar após a ablação e TACE, primeiro desinfecção local da toalha e anestesia local, preparação do conjunto de agulha de punção, depois injecção de agente de contraste e punção quando a extensão do tumor mostra o maior e o limite do tumor é o mais claro.
(2) Monitorização da terapia de ablação do tumor hepático
1) Finalidade da aplicação.
① Para avaliar o sucesso da técnica.
② Julgamento final da eficácia local.
2) Métodos e o que se vê.
① A avaliação do sucesso técnico é realizada após o desaparecimento da massa ecogénica forte no foco de ablação. A ablação térmica é normalmente realizada 15-30 minutos após o fim do tratamento, ou no dia seguinte para lesões de ablação por álcool onde a massa ecogénica forte desaparece mais lentamente. A marca de uma técnica de sucesso é que a ablação cobre o tumor sem desvio, sem qualquer melhoria na fase III. Se a cobertura estiver incompleta ou se o tumor permanecer, mostra hipercrescimento irregular ou nodular na fase arterial, com melhoria de fading no portal e fases atrasadas. Este padrão de realce é semelhante à zona de reacção congestiva geralmente observada após a ablação térmica, mas esta última é um realce circunferencial mais regular em torno do foco de ablação e deve ser distinguida.
② O tempo para determinar a eficácia local é normalmente de 1 mês após o tratamento. A ablação completa não mostra qualquer melhoria nas três fases, a ablação incompleta mostra hipercrescimento nodular localizado na fase arterial e hipocrescimento no portal ou fase atrasada de descompensação.
(3) O CEUS convencional apenas obtém imagens tomográficas bidimensionais, o que torna difícil apreender o desempenho de melhoria de toda a lesão, e mesmo que se utilize o varrimento de transformação multi-seccional, é inevitável não o conseguir.
(3) Avaliação da eficácia do TACE para tumores hepáticos
Não há uma opinião unânime sobre o momento em que o CEUS deve ser realizado, mas os critérios para julgar a eficácia são os mesmos que os do tratamento ablativo.
4. avaliação perioperatória do transplante de fígado
(1) Finalidade da aplicação.
1) Pré-transplantação: para compreender a patência dos vasos hepáticos, para esclarecer melhor o diagnóstico de lesões tumorais, para excluir contra-indicações ao transplante hepático, e para seleccionar um receptor ou dador adequado (transplante de fígado vivo).
2) Pós-transplantação: detecção atempada de complicações vasculares e biliares hepáticas. Avaliar a eficácia da endoprótese após a trombose da artéria hepática ou a colocação de estenoses.
(2) Métodos e o que se vê
1) O CEUS do fígado transplantado é realizado como antes. Recomenda-se uma dosagem de contraste mais baixa (por exemplo, 0,5-1 ml/dose) ao avaliar o estado vascular, podem ser observadas múltiplas injecções, varrimentos de seguimento em tempo real ao longo da via vascular, e a imagem microvascular ou o modo de explosão MI elevada é utilizada para mostrar os vasos, se necessário.
2) Complicações arteriais pós-transplante.
① Trombose da artéria hepática: Nas fases iniciais da trombose da artéria hepática, não se visualiza qualquer perfusão arterial em nenhuma das fases arteriais do fígado e apenas se visualiza a perfusão venosa portal. Em combinação com o enfarte hepático localizado, este manifesta-se como uma área em forma de cunha sem realce dentro do fígado; nas fases posteriores, os ramos colaterais tendem a formar-se, manifestando-se como realce reticular fino ou lamelar na parte portal do fígado na fase arterial.
② Estenose da artéria hepática: A fase arterial precoce demonstra directamente a artéria hepática, o seu curso, morfologia e estenose. A estenose da artéria hepática manifesta-se mais frequentemente como estenose localizada da anastomose, estenose segmentar ou segmentar múltipla, e raramente como estenose difusa de desbaste da artéria hepática.
3) pseudoaneurisma da artéria hepática: uma área redonda ou semicircular cheia de contrastes adjacente à artéria hepática no início da fase arterial e ligada à artéria hepática.
3) Complicações pós-transplante do portal e sistemas de veia cava: a apresentação melhorada do trombo e do carcinoma embolia é descrita acima, e CUES pode demonstrar directamente o local e a extensão da estenose do portal ou da anastomose da veia cava inferior.
4) Complicações biliares pós-transplante.
① Estrictura biliar: Para aqueles que requerem a colocação do tubo biliar perfurador percutâneo para drenagem, 10-30 ml de UCA diluído podem ser injectados através do tubo de drenagem. O modo de imagem CEUS pode obter resultados semelhantes à colangiografia de raios X, mostrando a morfologia do tubo biliar dilatado proximal e o segmento estenótico, determinando com precisão o local da estrictura biliar e distinguindo a estrictura anastomótica da não anastomótica.
(ii) Colangite isquémica: a CEUS transvenosa é um reflexo mais sensível da perfusão da parede do canal biliar na porta hepática. A colangite isquémica (mesmo no início do curso da doença) pode apresentar-se com nenhum ou baixo aumento da parede do ducto biliar hilar na fase arterial. Além disso, o CEUS transvenoso é mais susceptível de mostrar tumores biliares e condutas biliares dilatadas que são difíceis de visualizar com ultra-sons convencionais.
5) Recorrência do carcinoma hepatocelular após o transplante:
O método de CEUS e o seu melhoramento são descritos na secção anterior sobre o carcinoma hepatocelular.
Limitações
As limitações do ultra-som são principalmente devidas às limitações inerentes à técnica.
Nos casos em que o doente é obeso, em que há interferência de gás gastrointestinal ou pulmonar, em que a lesão é demasiado alta ou demasiado profunda, ou em que há um mau comprometimento respiratório, é difícil obter resultados satisfatórios de contraste com CEUS se a lesão não puder ser claramente visualizada com ultra-sons convencionais.
2. CEUS obtém imagens tomográficas localizadas, que não dão uma imagem mais completa de todo o fígado como faz o CECT/CEMRI. Quando as lesões são grandes ou dispersas, são muitas vezes necessárias injecções repetidas de contraste para varrimento em diferentes vistas.
3. CEUS convencional é uma imagem bidimensional, o que dificulta a apreensão do desempenho do melhoramento estereoscópico da lesão e pode afectar a exactidão da determinação da eficácia local da ablação tumoral.
VII. conteúdo e requisitos de comunicação
O primeiro passo é relatar os resultados do exame convencional de ultra-sons.
O conteúdo do relatório sobre o exame CEUS deve incluir
1. a localização, número, tamanho e morfologia da lesão.
2. o início do aumento da lesão mais rápido, mais lento, ou igual ao do tecido hepático circundante
3. o desempenho de melhoria da lesão da fase arterial (nível de melhoria, características de distribuição de contraste)
4. variação na melhoria do desempenho das lesões do portal. 5.
5. variação na melhoria do desempenho das lesões de fase atrasada.
No caso de lesões múltiplas, o mesmo melhoramento pode ser descrito em conjunto, caso contrário devem ser descritos separadamente; o mesmo melhoramento no portal e fases atrasadas podem ser descritos em conjunto, caso contrário também devem ser descritos separadamente.