Os nódulos pulmonares são uma apresentação muito comum nas imagens do tórax, e nos últimos anos tem havido um aumento acentuado do número de nódulos pulmonares detectados pelo TAC, mas o seu diagnóstico e gestão tem deixado muitos médicos a sentirem-se perdidos, exigindo mesmo muito tempo e experiência para deliberar, sendo o diagnóstico final e a tomada de decisões muitas vezes baseados na experiência do clínico em vez de serem apoiados por provas suficientes. Este artigo irá discutir estratégias para o diagnóstico e gestão dos nódulos pulmonares no contexto das directrizes recentemente publicadas pela British Thoracic Society para a investigação e gestão dos nódulos pulmonares.
Um nódulo pulmonar é definido como: uma única sombra radiopaca, completamente rodeada por tecido pulmonar insuflado, com margens bem definidas, que podem ter até 3 cm de diâmetro.
Para facilidade de descrição, houve muitas classificações de nódulos pulmonares com base no seu tamanho, tais como nódulos pequenos de <1 cm, nódulos grandes de 1-3 cm, micronódulos de <7 mm e os incontáveis micronódulos de 1-3 mm.
Os conceitos de nódulos e massas devem ser distinguidos, sendo os nódulos <3 cm considerados como nódulos e massas >3 cm, e os nódulos e massas podem ser diferentes progressões da mesma doença.
As directrizes da British Thoracic Society para o tratamento dos nódulos pulmonares normalizam especificamente a classificação dos nódulos pulmonares. As directrizes recomendam a aplicação de terminologia normalizada aos nódulos pulmonares, primeiro dividindo-os em nódulos sólidos e sub-sólidos (SSN) com base no facto de serem sólidos ou não, que podem depois ser divididos em nódulos parcialmente sólidos (PSN) e nódulos de vidro moído puro (pGGN). Outras taxonomias tais como nódulos não sólidos e nódulos semi-sólidos são vagos e devem ser evitados. Isto é mostrado no diagrama abaixo.
Ideias diagnósticas
Pneumoconiose, alveolite alérgica, granuloma eosinofílico, doença nodular, metástases pulmonares, microlitíase alveolar, tuberculose, infecções fúngicas, pneumonia viral, etc. podem ser as principais manifestações dos nódulos pulmonares.
O quadro clínico pode ser dividido em duas categorias, em função da presença ou ausência de febre.
Aqueles sem febre: principalmente pneumoconiose, alveolite alérgica, granuloma eosinofílico, doença nodular, metástases pulmonares, microlitíase alveolar e, em menor grau, tuberculose cornual.
Aqueles com febre: visto em tuberculose cornificada, infecções fúngicas, pneumonia viral, etc.
2. em segundo lugar, deve ser clarificado se o nódulo está localizado no pulmão ou na pleura.
O mais importante no diagnóstico diferencial dos nódulos é localizá-los bem. São geralmente classificados em três tipos de acordo com a sua distribuição no pulmão: distribuição central, distribuição linfática, e distribuição aleatória. Se não houver nódulos subpleurais, são centrais, se estiverem claramente distribuídos no interstício peribrônquico, septos lobulares e áreas subpleurais, são perilinfáticos, e se forem difusos e uniformes, são aleatórios.
Se os nódulos estiverem distribuídos centralmente, continuar a procurar a presença ou ausência de gomos, se existirem gomos, estes são vistos em disseminação brônquica fina, tais como Tb, ABPA, bronquiolite oclusiva e carcinoma broncoalveolar fino. A ausência de botões é observada na alveolite alérgica, BOOP, edema pulmonar, vasculite, etc.
5. se a distribuição for aleatória, é observada na tuberculose pulmonar cornificada, metástases pulmonares hematogénicas, etc.
6. a distribuição linfática é observada em doenças nodulares, metástases linfáticas, silicose, etc.
Estratégias de gestão
Na prática clínica, é importante evitar o sub-diagnóstico do cancro do pulmão? Ou para evitar o risco de complicações de biopsia invasiva desnecessária ou cirurgia em pacientes com nódulos pulmonares não-cancerosos? Estes têm de ser cuidadosamente pesados pelo médico.
1. nódulos sólidos
As directrizes da BTS enfatizam especificamente que os nódulos <5 mm de diâmetro ou <80 mm3 de volume não necessitam de seguimento adicional, com base nos resultados de um grande ensaio de rastreio sugerindo que a probabilidade destes nódulos progredirem para a malignidade é muito baixa. Outro grande estudo multicêntrico mostrou também que tais nódulos não são mais susceptíveis de eventualmente se tornarem malignos do que os nódulos não encontrados nos pulmões. Desta forma, os cancros pulmonares acidentais de 〈5 mm serão inevitavelmente perdidos, mas a probabilidade de um evento deste tipo é muito baixa e o benefício da vigilância contínua desses pacientes depende da avaliação do risco de cancro e não do próprio nódulo.
Além disso, a classificação sugere que os nódulos ≥8 mm de diâmetro ou volume ≥300 mm3 devem ser avaliados quanto ao risco de desenvolver malignidade utilizando o modelo matemático da Universidade de Brook, que tem uma precisão de 0,9 para prever a malignidade.
Recomenda-se a monitorização contínua de TC para pacientes com <10% de avaliação e para nódulos de 5-8 mm de diâmetro.
O PET-CT é recomendado para pacientes com ≥10% de nódulos, e é recomendada uma avaliação de risco adicional utilizando o modelo Herder, com base nos resultados.
Um fluxograma das directrizes da BTS para a estratégia de gestão de nódulos sólidos é apresentado abaixo.
2. nódulos sub-sólidos
Os nódulos subsólidos também têm a sua própria classificação para a gestão e têm características e prognósticos de crescimento muito distintos. Para nódulos ≥5 mm, recomenda-se uma revisão da TC de secção fina a intervalos de 3 meses, uma vez que mais de 1/3 dos doentes têm lesões reabsorvíveis.
A avaliação de risco utilizando o modelo Brock ainda é recomendada nas directrizes da BTS, mas a avaliação de risco destes nódulos deve ter em conta algumas das características morfológicas típicas sugestivas de malignidade, tais como a forma dos nódulos sólidos, apresentação em forma de bolha de sabão e indentação pleural, e recomenda que a vigilância por TC deve ser realizada por até 4 anos.
Um fluxograma da estratégia de gestão da BTS para nódulos subsólidos é apresentado abaixo.
Modelo Brock e modelo Herder.
As directrizes da BTS para a gestão dos nódulos pulmonares apontam especificamente para a importância de utilizar modelos matemáticos para avaliar a taxa de risco de malignidade. os modelos matemáticos são medicina experimental baseada na medicina empírica e têm as vantagens de resultados precisos, reprodutibilidade e remoção da influência pessoal do juiz, mas a aplicação e investigação nesta área na China Há uma falta de investigação nesta área na China. Embora possa fornecer uma base objectiva para determinar a natureza dos nódulos pulmonares, é apenas uma ferramenta no diagnóstico clínico e não pode substituir o diagnóstico mecânico patológico, pelo que os pacientes com nódulos pulmonares devem ser julgados objectivamente na prática clínica.