Visão geral
A Espondilite Anquilosante (AS) é uma doença crónica progressiva que afecta as articulações sacroilíacas, os processos espinais, os tecidos moles paraspinais e as articulações periféricas, e pode estar associada a manifestações extra-articulares. Em casos graves, podem ocorrer deformidades da coluna vertebral e anquilose articular. A taxa de prevalência preliminar na China é de 0,26%, com uma proporção de homens para mulheres de 5:1, embora o início da doença seja mais lento e menos grave nas mulheres. A idade de início é normalmente entre 13 e 31 anos, e é rara depois dos 30 anos ou antes dos 8 anos de idade.
Apresentação clínica
O início da doença é insidioso. Os doentes desenvolvem gradualmente dor e/ou rigidez na região lombar ou sacroilíaca, acordando a meio da noite com dor e dificuldade em virar-se, e a rigidez na região lombar é óbvia quando se levantam de manhã ou depois de se sentarem durante muito tempo, mas alivia depois da actividade. Alguns doentes sentem uma dor baça nas nádegas ou uma dor aguda na região sacroilíaca, que ocasionalmente irradia para a periferia. A dor pode ser agravada por tosse, espirros ou torção súbita da parte inferior das costas. Nas fases iniciais da doença, a dor é intermitente por um lado, mas após alguns meses é mais frequente e persistente bilateralmente. À medida que a doença progride da coluna lombar para a coluna torácica e cervical, pode desenvolver-se dor, movimento restrito ou deformidade da coluna vertebral nas áreas correspondentes. As manifestações sistémicas da doença são ligeiras, com alguns casos graves de febre, fadiga, desgaste, anemia ou envolvimento de outros órgãos. A fascite metatarso, tendinite de Aquiles e outras áreas de doença terminal tendinosa são comuns nesta doença. 1/4 dos doentes desenvolvem uveíte ocular durante o curso da doença, alternando unilateral ou bilateralmente, o que geralmente se resolve espontaneamente e pode levar a uma deficiência visual com ataques repetidos. Os sintomas neurológicos surgem da neurite compressiva da coluna ou ciática, fracturas vertebrais ou luxações incompletas, e síndrome cauda equina, esta última causando impotência, incontinência nocturna, bexiga e entorpecimento rectal, e perda dos reflexos do tornozelo. Muito raramente os pacientes desenvolvem fibrose do lobo superior do pulmão. Isto é por vezes acompanhado pela formação de cavidades e pensa-se que seja tuberculose, e pode ser exacerbada por infecções micobacterianas concomitantes. A atresia da aorta e perturbações da condução são observadas em 3,5-10% dos doentes, e o AS pode ser complicado pela nefropatia e amiloidose de IgA.
Exame físico]
A articulação sacroilíaca e a pressão muscular paravertebral são sinais positivos nas fases iniciais da doença. À medida que a doença progride, há um achatamento da lordose lombar, movimento restrito em todas as direcções da coluna vertebral, extensão torácica reduzida, e protrusão cervical posterior. Os seguintes métodos podem ser utilizados para verificar a existência de dores por compressão da articulação sacroilíaca ou a progressão de lesões da coluna vertebral.
(1) Teste da parede occipital: numa pessoa normal em posição de pé com os calcanhares firmemente contra a raiz da parede, o occipital posterior deve estar próximo da parede sem fendas. Em contraste, esta fenda aumenta para vários centímetros ou mais naqueles com rigidez cervical e/ou deformidade do segmento torácico da convexidade posterior, resultando em que a região occipital não se encaixa contra a parede.
(2) Expansão torácica: O valor normal da diferença entre o intervalo da expansão torácica durante a inspiração profunda e a expiração profunda não é inferior a 2,5 cm quando medida ao nível do 4º espaço entre as costelas, enquanto que as que têm um envolvimento extenso das costelas e da coluna vertebral têm uma expansão torácica reduzida.
(3) Teste de Schober: as marcas são feitas a uma distância de 10cm verticalmente acima e 5cm abaixo do ponto médio da coluna ilíaca superior posterior, e depois é pedido ao paciente que se dobre (mantendo ambos os joelhos na posição vertical) para medir a flexão máxima para a frente da coluna vertebral.
(4) Compressão pélvica: O paciente deita-se de lado e a compressão da pélvis do outro lado pode causar dor na articulação sacroilíaca.
(5) Teste de Patrick (teste de 4 vias do membro inferior): O paciente está deitado de barriga para cima com um joelho flexionado e o calcanhar colocado sobre o joelho oposto, endireitado. O examinador aplica pressão no joelho flexionado com uma mão (quando a anca está em flexão, abdução e rotação externa) e pressiona na pélvis contralateral com a outra mão, o que provoca dor na articulação sacroilíaca contralateral. O teste de 4 caracteres não pode ser completado na presença de uma lesão no joelho ou na anca.
Imaging]
As primeiras alterações no AS ocorrem na articulação sacroilíaca. As radiografias desta área mostram embaçamento da margem óssea subcondral, erosão óssea, embaçamento do espaço articular, aumento da densidade óssea e fusão das articulações. Existem normalmente cinco graus de lesões de acordo com o grau de artrite sacroilíaca na radiografia: grau 0 é normal, grau I é suspeito, grau II tem artrite sacroilíaca ligeira, grau III tem artrite sacroilíaca moderada e grau IV tem anquilose fundida da articulação. A tomografia computorizada (TC) deve ser utilizada em casos clinicamente suspeitos onde as radiografias ainda não mostram alterações artísticas sacroilíacas bilaterais definitivas ou de grau II ou superior. Esta técnica também tem a vantagem de ter menos falsos positivos. No entanto, como a parte superior da anatomia da articulação sacroilíaca é ligamentar, a irregularidade e o alargamento do espaço articular na imagem devido à sua fixação torna difícil o julgamento. Além disso, o envelhecimento subcondral da porção ilíaca da articulação sacroilíaca, semelhante ao estreitamento e erosão do espaço articular, é uma ocorrência natural e não deve ser considerada uma anormalidade. A ressonância magnética (RM) é melhor do que a TC para compreender as lesões das cartilagens, mas é propensa a resultados falsos positivos na determinação da artrite sacroilíaca e não é actualmente recomendada como um teste de rotina devido ao seu elevado custo.
As radiografias da coluna vertebral mostram osteófitos vertebrais e alterações quadradas, embaçamento das tuberosidades vertebrais, calcificação dos ligamentos paravertebrais e formação de pontes ósseas. Pontes ossificantes extensas e severas nas fases finais são conhecidas como uma “espinha tipo bambu”. A erosão óssea na sínfise púbica, tuberosidade ciática e pontos de fixação dos tendões (por exemplo, osso do calcanhar), com esclerose reactiva e alterações semelhantes a vilosidades no osso adjacente, pode resultar na formação de novos ossos.
Testes laboratoriais]
Na fase activa, verifica-se um aumento da sedimentação sanguínea, aumento da proteína C~reactiva e anemia ligeira. O factor reumatóide é negativo e as imunoglobulinas estão ligeiramente elevadas. Embora a taxa de positividade do HLA-B27 em pacientes AS seja de cerca de 90%, não é específica ao diagnóstico porque as pessoas normais também são HLA-B27 positivas. Os pacientes HLA-B27 negativos não podem ser excluídos do AS desde que a sua apresentação clínica e imagiologia satisfaçam os critérios de diagnóstico.
[Critérios de diagnóstico].
① A duração da dor lombar dura pelo menos 3 meses e a dor melhora com a actividade mas não diminui com o repouso;
②Lumbar o movimento da coluna é limitado nas direcções de flexão anterior-posterior e lateral;
A extensão ③Thoracic é inferior ao normal para a mesma idade e sexo;
(iv) Artrite sacroilíaca bilateral grau II-IV, ou artrite sacroilíaca unilateral grau III-IV. O diagnóstico de AS pode ser confirmado se o paciente tiver ④ e qualquer um de ①~③ respectivamente.
Opções de tratamento]
Não há cura para o AS. No entanto, se os doentes forem diagnosticados e tratados adequadamente, podem alcançar o controlo dos sintomas e melhorar o seu prognóstico. Uma combinação de tratamentos não farmacológicos, farmacológicos e cirúrgicos deve ser utilizada para aliviar a dor e rigidez, controlar ou reduzir a inflamação, manter uma boa postura, prevenir a deformação da coluna ou articulações, e corrigir articulações deformadas se necessário, a fim de melhorar e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Prognóstico]
É de salientar que a apresentação clínica da doença varia muito em gravidade, com alguns doentes a experimentarem uma progressão repetida e contínua, enquanto outros permanecem relativamente estáticos durante longos períodos de tempo e podem trabalhar e viver normalmente. No entanto, o prognóstico é pobre em doentes com idade jovem de início, envolvimento precoce da anca, episódios recorrentes de iridociclite e amiloidose secundária, diagnóstico atrasado, tratamento inoportuno e pouco razoável, e não aderência ao exercício funcional a longo prazo. Em conclusão, esta é uma doença crónica progressiva que deve ser acompanhada durante muito tempo sob a supervisão de um especialista.