Os doentes perguntam frequentemente se “colesterol elevado”, “hiperlipidemia”, “hiperlipidemia” e “dislipidemia” são a mesma coisa. São eles a mesma coisa? Prof. Ye Ping: Há muitos nomes comuns para dislipidemia. Por exemplo, alguns pacientes dirão que o seu colesterol é elevado quando vêem apenas colesterol elevado no teste lipídico; e alguns médicos farão habitualmente o diagnóstico de hiperlipidemia, independentemente de o paciente ter níveis elevados de colesterol ou triglicéridos elevados. Os quatro indicadores básicos dos testes lipídicos incluem o colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL e colesterol LDL. O conceito de hiperlipidemia não é abrangente uma vez que, para além do aumento dos níveis de colesterol e de triglicéridos, há também um aumento dos níveis de colesterol LDL e uma diminuição dos níveis de colesterol HDL que ocorrem com a dislipidemia. A comunidade médica tem agora um nome mais comum para este tipo de problema lipídico – “dislipidemia”. Isto significa que colesterol elevado, hiperlipidemia e hiperlipidemia são na realidade aspectos da dislipidemia. Então, como determinamos a dislipidemia? Que testes devem ser feitos? Professor Yip Ping: Para determinar a dislipidemia, é necessário ir ao hospital para fazer um exame de sangue, que inclui – nível de colesterol total, nível de triglicéridos, colesterol HDL, colesterol LDL. Há também alguns hospitais que têm hábitos diferentes e só testam o colesterol total e os triglicéridos, mas isto não é abrangente. Como o colesterol total também inclui o colesterol HDL e o colesterol LDL, se uma pessoa tiver um colesterol LDL elevado e um nível de colesterol HDL baixo, é difícil determinar o tipo exacto de dislipidemia nesses casos, testando apenas o nível de colesterol total, e não é conducente a uma selecção precisa de medicamentos. É por isso que os testes lipídicos padronizados na China incluem geralmente quatro indicadores – nível de colesterol total, nível de triglicéridos, colesterol HDL e colesterol LDL. Outros hospitais farão mais, incluindo Apo A, Apo B e Lipoprotein Small A para além dos quatro itens acima referidos. Se estiver em condições de fazer estes itens e estiver disposto a fazê-los, pode também mandá-los testar para referência. Globalmente, os quatro itens básicos actualmente disponíveis para testes lipídicos na China podem determinar o tipo de dislipidemia e orientar a escolha de medicamentos terapêuticos e intervenções no estilo de vida. Quais são as precauções a tomar antes de um teste lipídico? Por exemplo, devo jejuar ou deixar de tomar algum medicamento? Devo parar com o exercício extenuante? Prof. Ye Ping: No passado, existiam requisitos rigorosos de jejum para testes lipídicos, mas nos últimos anos, alguns consensos e recomendações de especialistas estrangeiros sugerem que não há necessidade de jejum rigoroso antes dos testes lipídicos. Isto porque os pacientes que jejuam durante demasiado tempo tendem a ter demasiada fome, o que não é bom para o corpo. De facto, a diferença entre jejum e não jejum é principalmente que os testes de jejum têm um ligeiro efeito sobre os triglicéridos, mas quase nenhum efeito sobre o colesterol total, o colesterol HDL e o colesterol LDL. O aumento dos níveis de triglicéridos causado pela alimentação, que fazemos a maior parte do dia após as refeições, dá uma imagem mais precisa dos níveis de triglicéridos, que é conhecida como “triglicéridos pós-prandial”. Se o verdadeiro nível de triglicéridos precisa de ser muito preciso, então é necessário um jejum rigoroso. Na minha opinião, se apenas quer saber o seu nível de colesterol e não pode tolerar o jejum, pode fazê-lo sem jejum e se jejua ou não tem muita influência no seu nível de colesterol. Passando à medicação, alguns pacientes deixam de tomar todos os seus medicamentos para reduzir os lípidos antes de fazer o teste dos lípidos no sangue. Isto não é um grande problema se parar de tomar uma refeição, mas se parar durante uma semana e depois testar os seus lípidos, não irá reflectir os seus níveis de lípidos depois de tomar o medicamento e não ajudará o seu médico a ajustar o seu plano de tratamento com base nos seus níveis de lípidos depois de tomar o medicamento. No entanto, é importante notar que se o médico exigir um jejum rigoroso antes do teste, então os medicamentos para reduzir os lípidos não devem ser tomados de manhã, enquanto não há contra-indicações específicas para outros medicamentos. No que diz respeito ao exercício, porque alguns pacientes que tomam medicação para baixar os lípidos podem ter um aumento dos níveis de creatina cinase se tiverem feito exercício muito extenuante na noite anterior ao teste lipídico, pode ser difícil dizer se o aumento da creatina cinase é uma reacção adversa à medicação para baixar os lípidos ou um resultado de exercício. É por isso que aconselho os pacientes a não beber álcool ou comer alimentos gordurosos na véspera do teste lipídico, e a não fazerem exercício físico demasiado vigoroso para assegurar um nível de lípidos relativamente estável, para que o médico possa julgar a eficácia do tratamento de redução de lípidos e ajustar o regime de medicamentos. Vemos frequentemente nas consultas aos doentes que estes se confundem entre hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, qual é a diferença entre as duas e como evitá-las? O nível ideal de colesterol total na China é inferior a 5,7mmol/L nas Directrizes chinesas para a Prevenção e Tratamento da Dislipidemia Adulta. Hipercolesterolemia. O valor normal dos triglicéridos deve ser inferior a 1,7mmol/L, se for superior, o médico diagnosticará hipertriglicéridosemia. Estes dois diagnósticos têm implicações muito diferentes para a aterosclerose, que são agora muito claras. O componente mais importante do colesterol total é o colesterol LDL, que constitui 60% do colesterol total. Este elevado nível de colesterol LDL é um factor patogénico muito claro nas doenças cardiovasculares ateroscleróticas. No caso de hipertrigliceridemia, é geralmente aceite que o aumento dos níveis de triglicéridos é um risco para o desenvolvimento de pancreatite aguda, e que um aumento suave ou moderado é também prejudicial para a aterosclerose. Ambos requerem intervenção, mas a escolha da medicação e do estilo de vida de intervenção depende do número de factores de risco cardiovascular em cada indivíduo, se têm doença cardiovascular aterosclerótica, incluindo a presença de AVC, doença arterial coronária, aterosclerose e outros factores semelhantes, para decidir se devem ou não utilizar a medicação. Para o tratamento da hipertrigliceridemia, o mais importante são as intervenções no estilo de vida, incluindo a redução do consumo de gordura e de álcool (de facto, o consumo excessivo de álcool na China tem o maior impacto nos triglicéridos e é também um factor de risco muito importante para a pancreatite aguda). Se vir um aumento dos níveis de triglicéridos, é muito importante “manter a boca fechada” e reduzir o consumo de álcool como forma de baixar os triglicéridos. O Director Ye acabou de dizer que triglicéridos ligeiramente elevados não são um grande problema, mas alguns pacientes sentem que quanto mais baixos os triglicéridos, melhor. Prof. Ye Ping: Não, o nível ideal de triglicéridos deve ser inferior a 1,7 mmol/L, mas mais baixo não é melhor. Afinal, os triglicéridos têm um papel importante a desempenhar no nosso organismo: no metabolismo energético, os triglicéridos libertam ácidos gordos livres durante todo o processo de hidrólise, que são importantes para o armazenamento e utilização de energia em órgãos periféricos e para o metabolismo energético no corpo como um todo; ao mesmo tempo, o colesterol é uma importante matéria-prima para as membranas celulares e para a síntese de corticosteróides. Os triglicéridos são um ingrediente muito importante no armazenamento de energia e metabolismo do organismo, pelo que não é melhor ter um nível baixo de triglicéridos. Um nível de triglicéridos inferior a 1,7mmol/L é ideal, mas se for ligeiramente elevado, um nível inferior a 2mmol/L é aceitável, mas se for superior a 2mmol/L deve “manter a boca fechada”. Quanto mais baixo, melhor para o colesterol? Professor Ye Ping: Penso que mais baixo não é melhor. Esta tem sido uma questão controversa na comunidade cardiovascular durante muitos anos e houve uma altura em que se disse que mais baixo era melhor. Existe agora um consenso de que os níveis de colesterol mais baixos, especialmente o colesterol LDL, são melhores, e a questão de quanto mais baixo ainda está a ser explorado. Mas acredito no ditado que diz que o corpo deve estar em equilíbrio e que se uma substância é demasiado baixa, há efeitos potenciais desconhecidos. Assim, estamos ainda a realizar mais ensaios clínicos para decifrar os efeitos do baixo colesterol. Em resumo, sinto que como o colesterol é uma matéria-prima para a síntese hormonal no nosso corpo e uma importante matéria-prima para as membranas celulares, embora mais baixo seja melhor, desconhece-se neste momento qual é o nível suficientemente baixo para ser o nosso limite. Agora que sabemos como diagnosticar a dislipidemia, vejamos alguns dos perigos associados à dislipidemia. Antes de mais, gostaríamos de saber quais os factores que causam a dislipidemia? Professor Ye Ping: Existem causas primárias e secundárias de dislipidemia. A dislipidemia primária é geralmente referida como hiperlipidemia familiar. As causas incluem factores genéticos, tais como a hipercolesterolemia familiar, a lipoproteinemia familiar hiperbeta e a hipertrigliceridemia familiar, que são todas causadas por herança genética na família, e chamamos-lhes hiperlipidemia familiar ou tipos familiares de dislipidemia. No entanto, a maioria da hiperlipidemia primária não tem causa conhecida. É uma combinação de factores ambientais e genéticos, tais como comer demasiado e fazer pouco exercício, e alguns antecedentes genéticos, tais como ter um progenitor com lípidos elevados no sangue e ter uma criança com lípidos elevados no sangue. Agora que a vida é melhor, a hiperlipidemia ou dislipidemia pode ocorrer mais cedo se não se controlar a dieta. De facto, a maioria dos doentes tem hoje dislipidemia primária devido a uma combinação de múltiplos genes, pequenas variantes e factores ambientais, sem um factor causal claro. O segundo tipo é secundário, para o qual uma causa pode ser encontrada. Por exemplo, pacientes com diabetes têm frequentemente dislipidemia, incluindo aumento dos níveis de triglicéridos e diminuição dos níveis de colesterol HDL; e pacientes com síndrome nefrótica, hipotiroidismo e insuficiência renal crónica podem tomar medicamentos que aumentam os níveis de colesterol ou triglicéridos. Estas são chamadas dislipidemia secundária quando são causadas por doença ou medicação. A coisa mais importante a fazer para a dislipidemia secundária é remover os factores causais – para diabéticos, o controlo do açúcar no sangue melhorará os níveis de lípidos; para doentes com síndrome nefrótica, o tratamento dos rins para além dos medicamentos que reduzem os lípidos; para o hipotiroidismo, a correcção do hipotiroidismo melhorará também os lípidos. Hoje em dia, dizem que três níveis elevados, tensão arterial elevada, açúcar elevado e lípidos elevados no sangue. Alguns doentes com tensão arterial elevada e diabetes perguntam no website: será que precisam de ter os seus lípidos no sangue medidos e os seus níveis de lípidos no sangue irão aumentar? Professor Ye Ping: Sim. Os diabéticos são um grupo de risco muito elevado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Os diabéticos devem ter os seus lípidos sanguíneos controlados, o que é muito importante para determinar o risco de aterosclerose. Além disso, a hipertensão está também intimamente relacionada com a dislipidemia. Um grande número de pacientes com síndrome metabólica (síndrome metabólica inclui hipertensão, hiperlipidemia, hiperglicemia e obesidade) que se encontram hospitalizados todos os dias têm hipertensão, combinada com metabolismo anormal da glicose e também combinada com dislipidemia. Assim, os pacientes com hipertensão e diabetes devem ter sempre os seus níveis lipídicos testados. Gostaria de alargar aqui esta questão. Para os pacientes diabéticos, existem mais ou menos equívocos, porque o principal objectivo do controlo da glicemia em pacientes diabéticos é, na realidade, prevenir lesões de pequenos vasos, as chamadas lesões de pequenos vasos e microvasculares são lesões renais, lesões da retina e lesões do nervo periférico. No entanto, a causa mais importante de eventos cardiovasculares e morte em pacientes diabéticos é a doença macrovascular causada por dislipidemia. A dislipidemia causa lesões nas artérias coronárias e cerebrais, levando à aterosclerose e causando eventos cardiovasculares, pelo que os doentes com diabetes devem ter os seus lípidos sanguíneos verificados. Os doentes com dislipidemia precisam de alterações no estilo de vida e de tratamento para reduzir os lípidos, a fim de proteger os grandes vasos sanguíneos e reduzir a incidência de aterosclerose, doenças cardiovasculares e eventos cardiovasculares. Isto também é verdade para a hipertensão. Está a dizer que para as pessoas com hipertensão e diabetes, se tiverem lípidos elevados, estão mais em risco? Prof. Ye Ping: Sim. A dislipidemia representa algum risco para o coração, cérebro, rins e membros inferiores e, em caso afirmativo, quais são os sintomas habituais? Prof. Ye Ping: De facto, entre os vários tipos de dislipidemia, o que tem maior impacto na aterosclerose é o aumento dos níveis de colesterol LDL, que é um factor de risco patogénico e pode levar a doenças cardiovasculares ateroscleróticas. A doença cardiovascular aterosclerótica é um termo geral para todas as artérias médias e grandes onde a aterosclerose pode ocorrer: artérias cerebrais, artérias carótidas, artérias coronárias que fornecem sangue ao coração, etc. A placa ou aterosclerose nas artérias cerebrais e carótidas pode levar a AVC e isquemia cerebral transitória, enquanto que a oclusão das artérias coronárias pode levar a enfarte do miocárdio e a eventos cardiovasculares agudos. As artérias renais são também um local comum de aterosclerose. Os doentes com estenose da artéria renal devido à aterosclerose da artéria renal podem sofrer de isquemia renal e de redução da função renal. A presença de estenose da artéria renal também pode levar a uma hipertensão incontrolável e a um círculo vicioso – a hipertensão tem graves efeitos cardiovasculares e cerebrovasculares, e a estenose da artéria renal causa hipofunção renal. Isto deve ser tratado de forma sintomática. A aterosclerose das artérias dos membros inferiores é comum e a causa mais comum é a “claudicação intermitente”. O que é a claudicação intermitente? Quando um paciente caminha rápido ou durante muito tempo, os membros inferiores tornam-se dolorosos e o coxear é aliviado após o repouso. É algo semelhante à angina de peito na medida em que não há angina de peito quando não se está a mover, mas quando se move mais ou sobe escadas, irá experimentar angina de peito. De facto, os dois são os mesmos: angina ocorre na aterosclerose arterial coronária, e claudicação intermitente nos membros inferiores, que é um sintoma de aterosclerose arterial dos membros inferiores. Muitos pacientes também acreditam que a dislipidemia é um problema crónico, por exemplo, os lípidos sanguíneos estão agora muito elevados, mas não estão a causar quaisquer efeitos óbvios, pelo que podem ignorá-lo; não importa muito se os lípidos sanguíneos não atingirem o padrão. Prof. Ye Ping: O tratamento da dislipidemia assintomática é um ponto-chave no tratamento da dislipidemia na China porque os pacientes com dislipidemia são frequentemente assintomáticos, ao contrário da hipertensão que causa dores de cabeça. Muitos doentes sentem que esta dislipidemia assintomática não é motivo de preocupação, mas na realidade o efeito desta dislipidemia sobre a aterosclerose é subtil. Porque é que os pacientes com hipercolesterolemia familiar sofrem de enfarte do miocárdio ou morrem prematuramente em idade precoce? É porque os níveis de colesterol são elevados mas não há sintomas e falta de prevenção e tratamento relevantes, o que muitas vezes acaba em enfarte do miocárdio, morte súbita e aterosclerose. É verdade que a dislipidemia é um processo crónico, mas os danos são também subtis. Se os níveis lipídicos forem elevados nos anos 30, ainda não há muito impacto, mas após os 40 ou 50 anos de idade, doenças como a aterosclerose seguir-se-ão. Isto porque à medida que envelhecemos, há uma alteração do envelhecimento das artérias, e com a presença contínua de factores de risco, o efeito sobre as paredes arteriais torna-se progressivamente pior. Os doentes com dislipidemia mais grave precisam de ser tratados agressivamente, enquanto que em casos menos graves, os médicos decidirão normalmente como intervir com base na estratificação do risco. É importante não assumir que a ausência de quaisquer sintomas significa que não será dada qualquer intervenção ou tratamento. De facto, a taxa de utilização de estatina na China é extremamente baixa, e além disso a taxa de descontinuação da estatina é extremamente alta mesmo depois de um paciente ter alta do hospital com síndrome coronária aguda, porque o público em geral não está suficientemente consciente dos perigos da doença aterosclerótica. Num estudo recente de ressonância magnética comunitária de placas de carótida, alguns pacientes não foram acompanhados após o tratamento e quando foram acompanhados novamente dois anos depois, verificou-se que as placas de aterosclerose carotídea tinham crescido em pacientes que tinham deixado de tomar o medicamento durante dois anos, e que as placas de aterosclerose carotídea tinham encolhido significativamente em pacientes que tinham continuado a tomar o medicamento durante dois anos. Isto mostra a importância das estatinas no tratamento da arteriosclerose. No entanto, alguns pacientes estão muito menos conscientes das estatinas e dos perigos da dislipidemia, e o tratamento da estatina e o tratamento da dislipidemia na China fica muito aquém do que acontece na Europa e nos Estados Unidos. Espero também que os pacientes reconheçam isto exactamente, e a fim de reduzir o risco de aterosclerose e doença cardiovascular, devem cooperar activamente com os seus médicos, mudar activamente o seu estilo de vida e aderir bem à sua medicação. Relativamente à questão do cumprimento dos padrões lipídicos, os actuais padrões lipídicos são principalmente classificados de acordo com as actuais “Directrizes para a Prevenção e Tratamento da Dislipidemia em Adultos Chineses”, e de acordo com as “Recomendações de Peritos Chineses em Dislipidemia do Programa de Educação sobre o Colesterol Chinês”, são estabelecidos diferentes valores-alvo para diferentes estratos lipídicos. Gostaria que os nossos médicos dissessem aos nossos pacientes quando lhes receitam os seus níveis de colesterol LDL, e que revejam os seus níveis lipídicos e os níveis de colesterol LDL depois de tomarem a medicação para ver se atingiram os valores alvo declarados pelos seus médicos. O padrão pode ser alcançado através de uma estreita coordenação entre os dois aspectos. Porque menciona a questão de alcançar o objectivo? Muitos ensaios clínicos sugeriram que “dependendo da estratificação do risco, quanto maior for o risco, menor será o valor-alvo, de modo que o colesterol LDL será reduzido, o benefício cardiovascular será maior, a capacidade de prevenir eventos cardiovasculares será maior, e o risco de eventos cardiovasculares futuros será reduzido”. Quanto mais baixo o objectivo do colesterol LDL, maior o benefício cardiovascular, maior a capacidade de prevenir eventos cardiovasculares e maior o risco de eventos cardiovasculares futuros. Por exemplo, um paciente com síndrome coronária aguda que teve um enfarte agudo do miocárdio pode ter um segundo ou mesmo um terceiro, por isso, para prevenir o risco de futuros eventos cardiovasculares, precisa de reduzir os seus níveis lipídicos para níveis padrão para reduzir o seu risco, e os pacientes devem reconhecer que – -Já teve um evento cardíaco, por isso, para não ter um segundo evento ou para reduzir o risco de um segundo evento, deve-se baixar o nível de lípidos e aderir bem à medicação.