A Osteoarthritis Research Society International (OARSI) publicou duas edições de directrizes (Parte I/II) para o tratamento da osteoartrite da anca/do joelho (OA) em 2007 e 2008 respectivamente. Esta actualização das directrizes OARSI (Parte I/II) foi realizada para actualizar as provas sobre a eficácia dos tratamentos existentes e para avaliar se as directrizes originais precisavam de ser revistas. Os autores realizaram uma análise estatística de 64 revisões sistemáticas, 266 ensaios controlados aleatorizados e 21 avaliações económicas publicadas entre 31 de Janeiro de 2006 e 31 de Janeiro de 2009 que preenchiam os critérios de candidatura.
1. tratamentos não-farmacológicos
1.1 Autogestão, educação e informação
A grande maioria das directrizes de tratamento recomenda: autogestão dos pacientes com AIO, educação dos pacientes com AIO, e informação sobre AIO e o seu tratamento como recomendações centrais para o tratamento da AIO da anca/joelho.
1.2 Terapia do exercício
Tanto o treino de força como o exercício aeróbico podem aliviar a dor de OA no joelho, tal como o treino de força para aliviar a dor de OA na anca. Além disso, o exercício com água pode aliviar a dor da anca/joelho OA e melhorar a função. A participação no exercício em grupo é mais eficaz do que o exercício individual em casa.
1.3 Perda de peso
A perda de peso pode melhorar parcialmente a dor de OA do joelho e a função articular. A recomendação de que os pacientes com OA da anca devem manter um baixo peso corporal ainda se baseia na opinião de peritos e não há provas de investigação.
1.4 Acupunctura
Um total de 9 estudos de revisão sistemática relevantes ao longo de 3 anos confirmaram a eficácia desta terapia para o alívio da dor.
1.5 Terapia electromagnética
Um estudo de revisão sistemática realizado em 2006 concluiu que este método era ineficaz e, portanto, a terapia electromagnética não é recomendada para doentes com AIO da anca/joelho.
2. terapia com medicamentos
1.1 Acetaminofen
O acetaminofeno não é eficaz para melhorar a rigidez e função articular em doentes com AIO sintomático do joelho. As directrizes OARSI, NICE e AAOS incluem-na nas suas recomendações centrais para melhorar a dor a uma dose máxima de 4 g/dia, e a EULAR recomenda esta dose de acetaminofeno como o analgésico oral preferido para o tratamento da dor moderada em OA. No entanto, há provas crescentes de efeitos secundários significativos, com doses superiores a 3g/dia a aumentar significativamente o risco de perfuração gastrointestinal, ulceração e hemorragia, bem como a causar uma insuficiência renal moderada, e o medicamento é também propenso a lesões hepáticas.
2.2 Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são mais eficazes que os acetaminofenos no controlo da dor e têm uma melhor adesão dos doentes. Os efeitos secundários gastrointestinais são 2 vezes mais elevados com AINE não selectivos do que com AINE selectivos (inibidores de COX-2, celecoxib). Para pacientes de alto risco com historial de hemorragia gastrointestinal, os AINE selectivos devem ser administrados em conjunto com um inibidor de bomba de protões (PPI) oral.
2.3 AINEs tópicos
A grande maioria das directrizes inclui os AINE tópicos como o regime recomendado para o tratamento de AIO sintomático. Quando se utiliza ibuprofeno para dores crónicas no joelho em idosos, a aplicação tópica é inicialmente mais eficaz do que a analgesia oral, e o ibuprofeno oral é mais eficaz no segundo ano.
2.4 Opiáceos
Os opiáceos têm um efeito moderadamente redutor da dor e uma melhoria ligeira a moderada na função articular. No entanto, os efeitos secundários são mais frequentes e incluem náuseas (30%), obstipação (23%), vertigens (20%), sonolência (18%) e vómitos (13%).
2.5 Injecções intra-articulares de corticosteróides
Uma revisão sistemática verificou que o alívio da dor era relativamente elevado com a primeira injecção intra-articular de corticosteróides, mas que o efeito diminuiu com as injecções subsequentes, o que significa que a frequência das injecções precisava de ser aumentada mais tarde para manter a eficácia. Este método não foi eficaz para melhorar a função e rigidez das articulações.
2.6 Injecção intra-articular de hialuronato de sódio (IAHA)
Uma meta-análise comparando os efeitos da IAHA e das injecções intra-articulares de corticosteróides confirmou que as injecções intra-articulares de corticosteróides foram mais eficazes no alívio da dor às 2 semanas após a injecção, sem diferença entre as duas às 4 semanas, a IAHA foi mais eficaz às 8 semanas e a IAHA mostrou uma vantagem estatisticamente significativa às 12 semanas.
2.7 Glucosamina
Actualmente, mesmo as provas experimentais mais conservadoras sugerem que o sulfato de glucosamina é eficaz, enquanto o cloridrato de glucosamina é considerado ineficaz. A incidência de doentes a tomar sulfato de glucosamina 1500mg/dia durante mais de 1 ano submetidos a uma substituição total do joelho aos 5 anos foi inferior a – metade da dos controlos em branco. Contudo, esta conclusão é influenciada por muitos factores, tais como o grau de dor e limitação das articulações do paciente, idade, sexo, cirurgião e vontade do paciente de se submeter a cirurgia.
2.8 Sulfato de Condroitina
O sulfato de condroitina tem um efeito moderado no alívio da dor. Os pacientes tratados com sulfato de condroitina tiveram uma taxa de desenvolvimento significativamente mais lenta do espaço articular do joelho em comparação com os controlos.
2.9 Unsaponificáveis de Soja de Abacate (ASU)
Estudos de revisão sistemática mostraram um efeito ligeiro a moderado de redução da dor da ASU, tendo os pacientes que tomam ASU o dobro da taxa de resposta de placebo.
2.10 Vitamina E
Vários estudos de baixa qualidade têm sugerido que a vitamina E pode proporcionar um alívio suave da dor articular, mas esta conclusão precisa de ser confirmada por ensaios de alta qualidade.
2.ll Outros suplementos nutricionais
O papel do sulfóxido de dimetilo (DMSO, MSM) no tratamento de OA não foi demonstrado devido a deficiências na concepção experimental. s_adenosilmetionina é amplamente utilizada nos EUA
A S_adenosilmetionina é amplamente utilizada como suplemento dietético para doentes com AIO nos EUA, mas não foi encontrado qualquer efeito significativo no alívio das dores de AIO no joelho.
2.12 Ervas
As ervas medicinais são amplamente utilizadas por doentes com OA da anca/joelho. As ervas que foram clinicamente testadas incluem pó de rosa, crocus sativus glycosides, e extracto de gengibre/ casca de árvore. Um estudo de revisão sistemática concluiu que o pó de rosehip retirado do Canis lupus teve um efeito suave no alívio da dor de OA. A aplicação de glicosídeos de ancilóstomo >50mg/dia também teve algum efeito no alívio da dor. No entanto, não é claro se os extractos de gengibre e casca de salgueiro podem proporcionar conclusões de alívio da dor.
2.13 Diciclomina
Estudos in vitro mostraram que a difenidramina inibe a IL-lβ, que se pensava ser de acção lenta mas duradoura e melhorar os sintomas. Recentemente descobriu-se que tem um efeito aliviador ligeiro da dor, mas os resultados variam consideravelmente de ensaio para ensaio e existem efeitos secundários de diarreia.
2.14 Inibidores de reabsorção óssea
As evidências sugerem que o estrogénio e o alendronato reduzem significativamente a reabsorção óssea subcondral e o edema da medula óssea associado ao AO do joelho, mas não reduzem as alterações ósseas estruturais nos doentes com AO do joelho.
3. tratamento cirúrgico
3.1 Lavagem/limpeza da cavidade articular
As evidências experimentais sugerem que não há diferença entre o lavado da cavidade articular, o desbridamento da cavidade articular e um procedimento de controlo em branco apenas com incisão na pele e colocação artroscópica em termos de alívio inicial da dor, nem em termos de melhoria funcional e da dor numa fase posterior. Alguns estudos concluíram que não há benefício na lavagem das cavidades articulares em doentes não seleccionados com AIO do joelho. Se a eficácia fosse observada aos 3 meses após a cirurgia, nem a lavagem da cavidade articular nem o desbridamento eram eficazes para melhorar a dor, a função e a rigidez.
3.2 Outras opções cirúrgicas
Há muitos estudos sobre ortopedia com osteotomia da tíbia elevada (HTO) e a consistência dos resultados é fraca, mas todos os autores concordam que a HTO valgus é eficaz para aliviar a dor e melhorar a função. Uma revisão sistemática encontrou uma taxa de fracasso de 25% a lO anos após HTO, enquanto o tempo médio para a artroplastia após HTO era de 6 anos. A proporção de pacientes com função articular melhorada após artroplastia unicodiliana, substituição total do joelho e HTO foi aproximadamente a mesma, embora uma minoria de pacientes tenha desenvolvido trombose venosa profunda após a realização de artroplastia unicodiliana. Quanto à hipótese de revisão tardia, a substituição não condilar era menos provável do que a HTO.