O pneumotórax espontâneo é uma condição clínica comum, causada principalmente pela ruptura de uma grande bolha pulmonar ou de uma pequena bolha subpleural e pela entrada de ar na cavidade pleural. O pneumotórax espontâneo é geralmente classificado em dois tipos: idiopático (primário) e secundário, dependendo da presença ou ausência de doença primária nos pulmões. O pneumotórax espontâneo primário é um pneumotórax que ocorre em pessoas sem lesões óbvias na imagem pulmonar, e é mais provável que ocorra em homens com 30-40 anos de idade com uma construção longa e magra.
I. Patogénese
Acredita-se geralmente ser devido à ruptura de bolhas pulmonares subpleurais ou micro-bolhas, cuja formação está associada a cicatrizes inflamatórias não específicas ou displasia congénita de fibras elásticas, e pode ser dividida em:1 bolhas subpleurais, localizadas no pneumotórax extra-alveolar entre a pleura suja e o parênquima pulmonar, salientes fora da pleura suja, sendo a parede exterior constituída pela pleura suja e pelo tecido pulmonar basal normal, localizada na sua maioria no ápice pulmonar, e em poucos pacientes em combinação com a tuberculose pulmonar antiga, com a TC mostrando Uma camada interior lisa sem estrutura de saco de ar trabecular, este tipo de bolha pulmonar é susceptível de romper e desenvolver-se em pneumotórax espontâneo; 2 bolhas pulmonares intra-parenquimais, que é uma cavidade de ar anormalmente aumentada formada no parênquima pulmonar devido à degeneração e destruição do tecido alveolar, a TC mostra uma bolha intra-parenquimal com estruturas trabeculares na camada interior, classificadas em dois tipos de acordo com a presença ou ausência de lesões pulmonares obstrutivas no parênquima pulmonar em torno da bolha.
Tipo I: claramente demarcado, único e confinado, com implantação basal dentro do parênquima pulmonar, muitas vezes localizado no ápice pulmonar.
Tipo II: mais antigo, mais frequentemente secundário a doença pulmonar obstrutiva crónica ou enfisema, com bolhas múltiplas de tamanho variável, que podem ocorrer bilateralmente e ter uma ampla base implantada no parênquima pulmonar, este tipo é também conhecido como enfisema herpetiforme.
Fumar aumenta o risco de pneumotórax espontâneo primário. O pneumotórax secundário é o resultado de enfisema, pneumomediastino ou lesão pleural directa formada com base na doença pulmonar pré-existente. A doença pulmonar obstrutiva crónica e a tuberculose são causas comuns de pneumotórax secundário 25% dos doentes com DPOC grave são susceptíveis ao pneumotórax. Fibrose cística, asma brônquica, doença nodular, fibrose pulmonar intersticial idiopática, granuloma eosinofílico, pneumonia bacteriana aguda (por exemplo Pneumocystis aureus) e SIDA combinadas com pneumonia por Pneumocystis carinii são causas comuns de pneumotórax secundário. As causas do pneumotórax secundário ao cancro do pulmão, especialmente o cancro do pulmão metastásico, são: obstrução dos brônquios finos pelo tumor, resultando num enfisema limitado; pneumonia obstrutiva, que se desenvolve ainda mais na sepsis pulmonar e acaba por se desfazer na cavidade torácica; e invasão ou destruição da pleura suja pelo próprio tumor.
Sítio preferido
Quando uma pessoa está numa posição de pé, o gradiente de pressão da pleura da ponta do pulmão até à base do pulmão é de 6,25pxH2O/cm, ou seja, a pressão negativa da cavidade torácica na ponta do pulmão é superior à da base do pulmão, portanto, a ponta do pulmão do lobo superior está na parte da cavidade torácica com pressão negativa elevada, e é mais fácil de expandir e formar pneumotórax do que as superfícies média e inferior do pulmão. O lado esquerdo da cavidade torácica é mais ocupado pelo coração, tornando o lado superior esquerdo da cavidade torácica mais negativo. Quando a pressão intrapulmonar aumenta, é mais provável que o pulmão superior esquerdo forme pneumotórax e se rompa do que o lado direito.
Os sintomas de pneumotórax espontâneo são dominados por dores no peito, aperto e dispneia, e os sinais não são óbvios em pequenas quantidades de pneumotórax. Quando o enfisema é complicado pelo pneumotórax, os sons respiratórios diminuídos no lado doente são mais pronunciados. Quando a quantidade de pneumotórax é >30%, o lado doente do peito está cheio e o espaço intercostal está abaulado, o movimento respiratório está enfraquecido, os sons de percussão são tambores, as turbinas do coração ou do fígado desaparecem, a fibrilação e os sons respiratórios estão enfraquecidos ou desaparecem. No pneumotórax maciço, a traqueia e o mediastino podem ser deslocados para o lado saudável. O pneumotórax de tensão pode ser visto como um aumento do tórax do lado doente e um aumento da pressão sanguínea. Em pacientes idosos, especialmente em combinação com DPOC, é muito importante saber se a traqueia está centrada e se os sons respiratórios são simétricos em ambos os pulmões.
Tratamento
1.Oxygen inalação
A importância do oxigénio na gestão do pneumotórax é frequentemente negligenciada. A taxa de absorção do pneumotórax sem oxigénio é de cerca de 1,25% por dia, e demora cerca de 20 dias para que 25% do volume do pneumotórax seja completamente absorvido. A taxa de absorção pode ser aumentada 3-4 vezes com a inalação de oxigénio, e o aumento é mais pronunciado com grandes volumes de pneumotórax. Isto porque a inalação de oxigénio aumenta o gradiente de pressão de gás entre a cavidade torácica e os tecidos, o que promove a absorção de oxigénio, bem como de outros gases na cavidade torácica. Além disso, o pneumotórax pode ser associado a um desequilíbrio na relação ventilação/perfusão, shunts anatómicos e espaço morto, e a relação ventilação/perfusão pode deteriorar-se temporariamente após a drenagem, demorando 30-90 minutos a melhorar, enfatizando a necessidade de oxigenoterapia. Portanto, o oxigénio deve ser a medida básica do tratamento do pneumotórax, geralmente 3L/min. pequeno pneumotórax sem problemas respiratórios e menos de 15% do volume do pneumotórax pode ser simplesmente observado até ser absorvido por si só.
2.Simple bombagem
Pneumotórax com um volume de pneumotórax de 15%-30% pode ser tratado por simples sucção. Após desinfecção local e anestesia, é colocado um pequeno cateter entre a 4ª e 5ª costelas na linha axilar anterior, ligado a um conector em “tee”, e é efectuado um bombeamento até que não seja possível bombear gás ou que ocorra uma tosse súbita. O cateter é retirado no final da operação. Este tratamento pode ser considerado em primeiro lugar em todos os casos de pneumotórax primário espontâneo com um volume unilateral de pneumotórax superior a 15%]. As vantagens são a simplicidade e o baixo custo. Devido à elevada taxa de fracasso da terapia de sucção simples, 25% e 63% para o pneumotórax primário e secundário espontâneo, respectivamente, e à dificuldade em prever o resultado do tratamento, a sua aplicação clínica é relativamente limitada.
3.Chest drenagem de tubos
A drenagem torácica fechada é simples e fácil de realizar, e é adequada para pneumotórax primário espontâneo e para a maioria dos doentes com pneumotórax secundário espontâneo cujo volume de pneumotórax seja superior a 30% ou que não tenham sido tratados por sucção simples, e é actualmente o método mais utilizado para tratar vários pneumotóraxes.
(1) Taxa de sucesso da drenagem do tubo torácico e duração da retenção do tubo torácico: O tubo torácico é ligado à drenagem fechada, e a pressão negativa é gradualmente aplicada a 2,5kPa 20-30 minutos após a cirurgia, e o tubo torácico é deixado no lugar por um máximo de 10 dias, e a fuga de ar é julgada pela observação de bolhas de ar. Se o pneumotórax ainda estiver presente após 10 dias, é realizada uma cirurgia ou pulverização transtoracoscópica com pó de talco.
Tradicionalmente, advoga-se que a aspiração por pressão negativa deve ser continuada durante 5-7 dias após a drenagem quando há uma fuga de ar persistente ou quando o pulmão não consegue reabrir. No entanto, estudos demonstraram que quando a duração da fuga de ar é superior a 48 horas, seja secundária ou primária de pneumotórax espontâneo, é difícil parar a fuga de ar mesmo com drenagem e sucção prolongada do tubo torácico. Por conseguinte, são tomadas medidas de tratamento mais agressivas quando a fuga de ar não tiver parado após 48-72 horas de drenagem do tubo torácico. A fim de detectar a cessação de fugas de ar suficientemente cedo para permitir a remoção atempada do tubo torácico, foi concebida uma bomba de sucção capaz de detectar uma redução na fuga de ar de apenas 0,01 L, resultando numa redução do tempo de sucção de 8,1 dias para 4,8 dias e uma redução do tempo de hospitalização de 10 dias para 6,5 dias. O benefício veio do conhecimento exacto da fuga de ar e da superação das deficiências de aperto do tubo torácico antes de a fuga ter parado ou de efectuar uma drenagem ineficaz mesmo depois de a fuga ter parado.
(2) Tamanho do tubo torácico: O tamanho do tubo torácico escolhido depende de uma série de factores, incluindo a probabilidade de uma fuga de ar persistente, o tamanho da fuga, e se a terapia de ventilação é aplicada ou se se destina a ser utilizada. A ventilação mecânica pode aumentar o volume do pneumotórax. Embora tenha sido relatado um tratamento bem sucedido com tubos torácicos de pequeno diâmetro inferior a 14 gauge, os tubos torácicos de pequeno diâmetro têm a desvantagem de serem propensos ao bloqueio, desalojamento e má drenagem em volumes maiores de pneumotórax e só são indicados para casos de efusão pleural não exsudativa com pequenas fugas de ar, onde a ventilação mecânica não foi utilizada e onde é provável que ocorra bloqueio do cateter. A preparação para a ventilação mecânica deve envolver a utilização de tubos torácicos de grande diâmetro maior ou igual a 28 gauge.
Dispositivos ligados ao tubo torácico: Se a fuga persistir após a colocação do tubo torácico e o pulmão não reabrir, deve ser ligado um dispositivo de drenagem. Normalmente, a drenagem é aplicada primeiro e depois a aspiração por pressão negativa é aplicada se a fuga não parar.
(3) Tempo de remoção do tubo torácico: Normalmente, o tubo torácico é fechado 24 horas após a fuga de ar ter parado, e o tubo torácico é removido após 24 horas de revisão do filme torácico. No entanto, algumas pessoas fecham o tubo 4 horas após terem parado a fuga de ar para observação, e não ocorrem consequências adversas. Outros compararam a remoção de tubos torácicos 6 horas ou 48 horas após a cessação da fuga de ar e descobriram que até 25% do grupo de 6 horas tinha um pneumotórax após a remoção do tubo torácico, ao passo que no grupo de 48 horas não se verificou a recorrência do pneumotórax. O melhor momento para remover o tubo torácico tem ainda de ser estudado prospectivamente.
(4) O significado da drenagem do tubo torácico sozinho na prevenção da recorrência do pneumotórax: a drenagem do tubo torácico sozinho não previne a recorrência do pneumotórax. Um estudo de 7 anos mostrou que a recorrência do pneumotórax após a drenagem do tubo torácico foi de 34% para o pneumotórax espontâneo primário e 30% para o pneumotórax espontâneo secundário. Outro estudo mostrou que a taxa de recorrência após tratamento com pneumotórax foi de 49% para repouso na cama, 40% para repouso na cama seguido de drenagem do tubo torácico, e 38% apenas para drenagem do tubo torácico.
(5) Drenagem do tubo torácico e edema pulmonar recorrente: A incidência de edema pulmonar recorrente pode atingir os 25% e a taxa de morbilidade e mortalidade 19%. Ocorre sobretudo do lado doente, ocasionalmente bilateralmente ou mesmo do lado saudável. O mecanismo do seu desenvolvimento é complexo e não é totalmente compreendido. Pode estar relacionado com a formação de radicais de oxigénio, aumento da permeabilidade capilar após a reabertura, diminuição da produção de substâncias activas de superfície, produção de várias substâncias no pulmão doente que podem causar aumento da permeabilidade capilar local ou sistémica, e lesões pulmonares mecânicas. Os doentes mais jovens com atelectasias pulmonares extensas têm maior probabilidade de as desenvolver, sendo os de 21 a 39 anos o grupo de maior risco e os de 40 e mais anos menos susceptíveis de as desenvolver. Uma maior duração das atelectasias é outro factor de alto risco. O edema pulmonar reanimado pode ocorrer até 3 dias após a cirurgia, mas ocorre principalmente no período pós-operatório imediato e pode estar relacionado com uma reabertura rápida. Quando ocorre, é geralmente tratada com terapia de apoio, e a detecção e tratamento atempados com ventilação positiva contínua das vias aéreas através de uma máscara é clinicamente importante.
4. tratamento cirúrgico
A taxa de recorrência do pneumotórax espontâneo do primeiro episódio é de até 20% ou mais após uma simples punção torácica ou tratamento de drenagem fechada, e a taxa de recorrência de dois e três episódios de pneumotórax espontâneo é de até 50% e 80% respectivamente, portanto, a cirurgia é a melhor maneira de tratar o pneumotórax espontâneo, e os procedimentos habitualmente utilizados são a pequena incisão da parede torácica e a ressecção alveolar por toracoscopia televisiva.
Abordagem cirúrgica: anestesia geral com um tubo de duplo lúmen incorporado na traqueia, ventilação de um pulmão no lado saudável e deitado no lado saudável. É feita uma pequena incisão axilar na axila, a borda anterior do músculo latissimus dorsi é libertada e puxada para trás com um pequeno gancho de tracção, as fibras musculares do serrato anterior são seguidas, separadas bruscamente para a superfície do músculo intercostal e o músculo intercostal é incisado através da borda superior da 4ª ou 5ª costela. Dependendo da exploração inicial, são seleccionados dois outros orifícios operacionais, geralmente 4-5 espaços intercostais na linha axilar anterior e 5-6 espaços intercostais na linha axilar posterior, formando um canal operacional triangular. Primeiro, electrocauterização e separação pura das aderências da cavidade pleural, cordas de adesão com hemorragia se a electrocoagulação não for fácil de parar a hemorragia podem ser clipes de titânio para parar a hemorragia, aspiração de líquido, exame sequencial da superfície pulmonar, procurando grandes bolhas e rupturas, para explorar o local e o alcance da lesão, e depois fazer o tratamento adequado.
Em comparação com a cirurgia convencional de coração aberto, a incisão axilar é ocultada e não corta o músculo peitoral, o que está de acordo com os requisitos da cirurgia minimamente invasiva e é seguro e fiável. Como a maioria das lesões do pneumotórax estão localizadas no segmento apical do lobo superior ou no segmento dorsal do lobo inferior, pode ser a opção cirúrgica para a maior parte do pneumotórax espontâneo. A pequena incisão axilar é superior aos casos de cirurgia convencional de coração aberto em termos de tempo operatório, tempo de retenção do tubo de drenagem e tempo de recuperação pós-operatória. No entanto, a visão estreita da incisão axilar dificulta a operação em casos com lesões múltiplas e fortes aderências intratorácicas. A incisão axilar tem também uma forte tracção intercostal, que pode facilmente danificar o nervo dorsal torácico e causar mais dores pós-operatórias em comparação com o VATS.
Os resultados da toracoscopia são semelhantes aos de pequenas incisões, com uma taxa de recorrência de 4-10%. O VATS é menos invasivo e não danifica os músculos e nervos da parede torácica. Com a melhoria do equipamento, o âmbito da observação da lente pode ser satisfatoriamente explorado em todas as partes da lesão e convertido em imagens claras de TV através da endoscopia, com menos dor para o paciente e uma recuperação pós-operatória mais rápida. É agora amplamente utilizado na prática clínica e tornou-se o método de escolha para o tratamento cirúrgico do pneumotórax espontâneo.