Os resultados da substituição total da anca melhoraram drasticamente com a adoção de melhores técnicas cirúrgicas, intervenções agressivas para a dor e intervenções que ajudam na recuperação. Estas intervenções de recuperação incluem a educação pré-operatória por uma equipa multidisciplinar, intervenções multimodais para a dor e programas de promoção da recuperação. O atual clima económico e os orçamentos financeiros apertados exigem períodos de hospitalização mais curtos, minimizando os custos dos cuidados de saúde. Isto obriga os hospitais a garantir excelentes resultados clínicos, promovendo a recuperação funcional precoce e encurtando os períodos de hospitalização. Nesta revisão, os investigadores apresentam uma série de intervenções e modalidades comuns baseadas na medicina comprovada. Estas incluem: educação pré-operatória do doente, hiperalgesia, analgesia por infiltração local, nutrição pré-operatória, aplicação de campos electromagnéticos pulsados, reabilitação perioperatória, pensos para feridas, diferentes técnicas cirúrgicas, cirurgia minimamente invasiva e componentes de artroplastia rápida. Quando o tratamento conservador falha, a cirurgia de substituição total da anca pode ser eficaz para melhorar a qualidade de vida dos doentes com osteoartrite da anca. De acordo com o relatório anual de 2012 do Registo Nacional de Articulações Artificiais de Inglaterra e do País de Gales, foram realizadas 71 672 próteses totais da anca em 2011. Trata-se de um aumento significativo em relação aos 560 000 casos registados em 2005. Desde a década de 1990, foi proposta uma variedade de técnicas multimodais para melhorar a eficácia cirúrgica e facilitar a recuperação pós-operatória. Este facto levou ao desenvolvimento de várias expressões novas: “via rápida”, “recuperação rápida” e “programa de recuperação melhorada (ERP)”. Em 1997, foi proposta em Copenhaga uma via clínica que utilizava o ERP para facilitar a recuperação após a cirurgia colorrectal, tendo sido posteriormente adoptada pelos cirurgiões ortopédicos. A utilização do ERP reduziu drasticamente a taxa de complicações, a taxa de mortalidade e a duração do internamento hospitalar dos doentes após uma substituição total da anca. Os hospitais do Reino Unido também adoptaram os princípios da ERP. Nesta revisão, os investigadores propõem uma série de intervenções e modalidades comuns baseadas na medicina comprovada. O objetivo é promover a recuperação, reduzir o tempo de hospitalização e obter melhores resultados funcionais. MATERIAIS E MÉTODOS: Os investigadores pesquisaram em bases de dados médicas como a MEDLINE, EMBASE, AMED e a biblioteca Cochrane artigos de investigação publicados na última década. Também foram pesquisados conteúdos relevantes na Internet. As palavras-chave utilizadas incluíram: recuperação melhorada, recuperação facilitada, processo rápido, recuperação rápida, substituição total da anca e artroplastia total da anca. Foram extraídos todos os estudos sobre ERP e artroplastia total da anca, excluindo a literatura não inglesa. Resultados: Podem ser utilizadas diferentes intervenções e integradas numa via clínica. Intervenções não cirúrgicas: Educação pré-operatória do doente: a educação pré-operatória permite que os doentes participem ativamente no processo de recuperação e racionalizem as suas expectativas pós-operatórias, contribuindo assim para a promoção de uma recuperação e alta precoces. Uma vez que, para alguns doentes, o tratamento que não atinge o resultado desejado é considerado insatisfatório, uma educação pré-operatória pormenorizada pode melhorar as métricas dos resultados comunicados pelos doentes (PROM). A discrepância entre as expectativas dos doentes e as expectativas dos médicos foi demonstrada num estudo controlado em que um inquérito revelou que a capacidade dos doentes para participarem em actividades físicas após a cirurgia era inferior ao que esperavam. A educação pré-operatória individualizada, por telefone ou presencialmente, pode encurtar o tempo de internamento de um dia para os doentes com prótese total da anca. Um estudo aleatório controlado comparou uma conversa pré-operatória multidisciplinar normalizada com a comunicação verbal habitual. Verificou-se que a primeira reduziu a ansiedade e a dor pré-operatória dos doentes, mas as diferenças pós-operatórias entre os dois grupos não foram estatisticamente significativas. Daltroy et al. concluíram que a educação pré-operatória encurta o tempo de internamento e os custos dos cuidados de saúde pós-operatórios e reduz a ansiedade pós-operatória. Um outro estudo combinou a educação pré-operatória e pós-operatória com o acompanhamento domiciliário num grupo de teste, em comparação com os doentes que foram submetidos à recuperação tradicional. Os doentes do grupo de teste tiveram uma estadia hospitalar quase 4 dias mais curta e obtiveram pontuações mais elevadas no Oxford Hip Scores. A educação pré-operatória é eficaz na redução do tempo de internamento, mas o custo da educação multidisciplinar é inicialmente mais elevado. O custo da substituição total da anca varia consoante o país e a região. No entanto, a redução do tempo de internamento em um dia reduz o custo da hospitalização em cerca de 260 libras. Também aumenta o número de doentes atendidos, o que reduz as listas de espera e aumenta os rendimentos. Tendo em conta as vantagens económicas da educação pré-operatória, é necessário calcular o custo da realização desta medida. Nível de hemoglobina pré-operatório: o nível de hemoglobina pode influenciar a duração do internamento hospitalar após uma artroplastia total da anca. A transfusão de sangue no pós-operatório em doentes sintomáticos com ou sem hemoglobina inferior a 8 g/dl prolonga significativamente o tempo de internamento, e Dwer et al. verificaram que os doentes com hemoglobina superior a 14 g/dl tinham tempos de internamento significativamente mais curtos do que os doentes com hemoglobina inferior a este nível quando tratados com ERP. Um estudo concluiu que o ajuste do nível de hemoglobina pré-operatório de um doente para mais de 12 g/dl reduziu a probabilidade de transfusão de sangue no pós-operatório e encurtou o tempo de internamento. Através do rastreio de doentes com ferritina e hemoglobina baixas no pré-operatório e da administração de suplementos de ferro e de terapia transfusional, a duração média do internamento hospitalar de doentes com substituição total da anca foi reduzida de seis dias (cinco a oito) para cinco dias (três a sete). Foram adoptadas várias medidas para reduzir a hemorragia intra-operatória nestes doentes: utilização de ácido tranexâmico, raquianestesia, recuperação de sangue intra-operatória e hipotensão controlada. Singh et al. compararam a hemorragia intra-operatória, os níveis de redução da hemoglobina no pós-operatório e a duração do internamento hospitalar em doentes divididos num grupo que utilizou ácido ciclâmico e num grupo que não utilizou ácido ciclâmico. Verificou-se que a ciclometionina reduziu significativamente o sangramento intra-operatório e os níveis de hemoglobina no pós-operatório, mas não houve diferença estatisticamente significativa no tempo de internação hospitalar entre os dois grupos. Nutrição pré-operatória do doente: A subnutrição pode provocar infecções, atraso na cicatrização, sépsis, hospitalização prolongada e aumento da mortalidade. A desnutrição pode ser corrigida através de uma avaliação nutricional pré-operatória. Níveis baixos de albumina e transferrina estão associados a um tempo de recuperação e hospitalização prolongados. A espessura da prega cutânea tricipital está inversamente relacionada com o risco de infeção pós-operatória. A obesidade afecta de forma semelhante os resultados perioperatórios. Por exemplo, o aumento do índice de massa corporal prolonga o tempo operatório, aumenta a perda de sangue intra-operatória, o hematoma da ferida e a necessidade de transfusão de sangue intra-operatória. No entanto, o aumento do índice de massa corporal não prolongou a recuperação pós-operatória ou a hospitalização. A obesidade é mais prevalente em doentes que necessitam de substituição total da anca e pode aumentar a incidência de complicações a curto e longo prazo e o custo dos cuidados. Estes doentes são frequentemente aconselhados a perder peso ou encaminhados para um especialista em bariátrica. Existem provas de que a perda de peso pré-operatória reduz a incidência de complicações da prótese total da anca. Embora a perda de peso ajude na recuperação, os doentes obesos podem sofrer de deficiências nutricionais, bem como de desnutrição, especialmente após a cirurgia bariátrica. A perda de peso intencional pode levar ao aumento de peso após a prótese total da anca. Recomenda-se a procura de ajuda de um especialista em cirurgia bariátrica para estratégias eficazes de gestão do peso pré e pós-operatório. Dwyer et al. utilizaram pacientes que consumiram um grande número de calorias como parte de um ERP 48 horas antes da cirurgia como grupo de teste e compararam-nos com pacientes que não foram submetidos a um ERP. O tempo médio de internamento no grupo de teste foi de 5,3 dias, em comparação com 8,3 dias no grupo de controlo. Os investigadores reduziram o tempo de jejum para duas a três horas. Se fosse necessário um jejum pré-operatório de seis horas, os doentes eram pré-carregados com uma grande quantidade de hidratos de carbono. Hiperalgesia: A dor e a perda de função são as principais indicações para a substituição total da anca por cateter. Por conseguinte, a dor pós-operatória, especialmente a dor prolongada, reduz a satisfação do doente. A dor também limita a atividade e atrasa a recuperação funcional. No entanto, os estudos sobre o efeito da dor e do alívio da dor no tempo de internamento hospitalar produziram resultados mistos. Embora se tenha registado que as intervenções agressivas para a dor reduzem significativamente o tempo de internamento hospitalar, estas não são amplamente reconhecidas. A compreensão dos mecanismos fisiológicos da dor é fundamental para intervenções eficazes. A hiperalgesia refere-se ao facto de a mesma dose de analgésico ser mais eficaz quando administrada antes da lesão do que após a lesão. Infelizmente, a investigação nesta área está sujeita a muitos factores de confusão. Os anestésicos intravenosos atrasam a recuperação e reduzem a satisfação do doente. Uma estratégia consiste em evitar a sua utilização com opiáceos e em utilizar os AINE como opção. No entanto, os AINE têm os seus próprios inconvenientes, tais como: inibição do anabolismo ósseo, efeitos na função renal, disfunção plaquetária e úlceras gástricas. Estes riscos, bem como o risco de insuficiência cardíaca, são particularmente proeminentes em doentes com doença cardíaca coexistente. Por conseguinte, deve ter-se especial cuidado ao tratar estes doentes com AINEs. Com o grande número de artigos de investigação que demonstram a eficácia dos AINEs na supra-analgesia a serem retratados pelos autores, a sua validade tem sido questionada. Lunn et al. concluíram que doses elevadas de metilprednisolona no pré-operatório ajudaram a reduzir a dor nas primeiras 24 horas após a cirurgia, mas não tiveram qualquer efeito na recuperação ou no tempo até à alta. Anestesia de infiltração local: Esta medida terapêutica consiste na anestesia de infiltração farmacológica intra-operatória e na administração de comprimidos através de um cateter intra-articular no período pós-operatório. Kerr e Kohan propuseram pela primeira vez a anestesia de infiltração local como parte dos princípios da intervenção multimodal da dor e da mobilidade precoce após a substituição da articulação. Relataram casos com bom controlo da dor e poucas complicações relacionadas com a anestesia. A atividade foi iniciada quatro a seis horas após a cirurgia e o doente teve alta no dia seguinte. Os académicos de Kang dividiram aleatoriamente 82 doentes submetidos a hemiartroplastia devido a fratura da anca em dois grupos. O grupo de teste recebeu anestesia supra-anestésica e anestesia local infiltrativa e o grupo de controlo recebeu apenas anestesia supra-anestésica. Os doentes do grupo de teste tiveram significativamente menos dor de 1 a 4 dias de pós-operatório, mas não houve diferença entre os dois grupos aos 7 dias de pós-operatório. O grupo experimental registou uma diminuição global do uso de anestesia e um aumento da satisfação no momento da alta. Outros estudos relataram resultados semelhantes, mas alguns concluíram que não existem provas convincentes que demonstrem que a anestesia por infiltração local reduz a duração do internamento hospitalar. Isto contrasta com Andersen et al, que concluíram que era possível obter uma redução significativa do tempo de internamento hospitalar. Em estudos aleatórios, a anestesia local infiltrativa intra-operatória pareceu reduzir a dor e reduzir o uso de analgésicos apenas 6 a 12 horas após a cirurgia. Num ensaio aleatório controlado, a anestesia de infiltração local foi comparada com um placebo. A anestesia de infiltração local não reduziu mais a dor quando combinada com analgesia multimodal com paracetamol, celecoxib e nogabapentina após a substituição total da anca. Este fenómeno também foi encontrado noutros ensaios controlados aleatorizados em doentes submetidos a artroplastia total da anca bilateral de acordo com o princípio ERP. Em ensaios aleatorizados controlados de anestesia de infiltração local isolada e placebo, a utilização de morfina foi reduzida nos doentes do grupo da anestesia de infiltração local, embora os resultados da dor fossem os mesmos para ambos. A anestesia por infiltração local reduziu a dor na mesma medida que a anestesia epidural, mas a primeira teve um uso significativamente menor de anestesia e uma estadia hospitalar dois dias mais curta. Foi comparável à analgesia com morfina por via epidural, mas com uma menor incidência de náuseas e vómitos. No pós-operatório, a injeção local de comprimidos analgésicos através do dreno da ferida foi definitivamente eficaz. Tabela 1, Diferentes princípios de utilização da anestesia por infiltração local na literatura; vários fármacos analgésicos e respectivas doses. (PCA: Analgesia controlada pelo doente; LOS, tempo de internamento) Pontuação da American Society of Anaesthesiologists (ASA): um estudo que comparou doentes submetidos a substituição total da anca de acordo com o princípio ERP com doentes que recuperaram de acordo com o princípio tradicional concluiu que o tempo de internamento foi significativamente mais curto em doentes com uma pontuação ASA de 1 (5 dias para 3,2 dias). encontraram resultados semelhantes quando compararam doentes com pontuações até 3. Um estudo sobre os factores associados ao tempo de internamento incluiu doentes que foram submetidos a substituição total do joelho ou da anca de acordo com os princípios da ERP. Os resultados do estudo revelaram que os doentes com pontuações ASA de 1 e 2 tinham 60% e 20% de hipóteses de ter uma estadia hospitalar inferior a três dias, respetivamente, quando comparados com os que tinham uma pontuação de 3. Campos electromagnéticos pulsados (PEMF): Os PEMF promovem a reparação e o crescimento ósseo e produzem um efeito semelhante ao do estimulante adenilato, actuando no recetor A2a das células inflamatórias para reduzir a resposta inflamatória. Segura e sem complicações invasivas, a PEMF produz um forte efeito anti-inflamatório; reduz o inchaço das articulações; reduz o uso de AINEs; e acelera a recuperação. Este tratamento é facilmente aceite pelos doentes. Não existem provas de que a PEMF seja eficaz na substituição total do joelho. Um ensaio aleatório controlado em doentes com próteses totais da anca de revisão concluiu que a PEMF era benéfica na promoção da recuperação funcional e da recuperação óssea. Em 1988, Heylings e McMillin relataram que a aplicação pré-operatória de FEMP em pacientes que aguardavam uma substituição total da anca ajudou a reduzir a dor e a melhorar a função. Verificaram que todos os doentes que foram submetidos a pelo menos três cursos de PMEF e que aumentaram a mobilidade tiveram um alívio significativo da dor, diminuíram a utilização de medicamentos para a dor e dormiram melhor. Defendem a utilização desta modalidade de tratamento não tóxico e não invasivo no pré-operatório para aumentar a mobilidade e melhorar o conforto para uma recuperação mais rápida. Programa de reabilitação pré-operatória: é muito importante uma equipa que inclua pessoal multidisciplinar – cirurgião, anestesista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e doente. Este aspeto tem sido explorado desde a década de 1990; em 2002, Kehlet e Wilmore referiram a combinação de várias estratégias para melhorar os resultados cirúrgicos, e Malviya e outros obtiveram melhores resultados clínicos ao incorporar alterações comportamentais, farmacológicas e processuais no programa original. Estas alterações incluíram: educação detalhada do doente e do pessoal com base no princípio da “promoção da recuperação”; gabapentina e dexametasona pré-operatórias; atividade no dia da cirurgia; raquianestesia de baixa dose; e utilização de tranilcipromina durante a indução da anestesia. A reabilitação perioperatória reduz a duração do internamento hospitalar em doentes com uma classificação ASA de 3, hemoglobina pré-operatória inferior a 14 g/dl e um índice de massa corporal superior a 30 kg/m². Equipas multidisciplinares altamente organizadas e modeladas são mais susceptíveis de promover a recuperação e reduzir o tempo de internamento, uma opinião apoiada por Laren, Hansen e Soballe, em particular uma redução de 3,1 dias no tempo médio de internamento em doentes com substituição total da anca e pontuações significativamente mais elevadas na qualidade de vida relacionada com a saúde. Tem havido apelos para uma mudança na fisioterapia de alta intensidade nos primeiros anos após a artroplastia total da anca, mas uma revisão sistemática de 2009 não encontrou provas suficientes para apoiar este ponto de vista. Numerosos estudos demonstraram que a aplicação coordenada de programas de reabilitação perioperatória reduz o tempo de internamento hospitalar (Tabela 2). No entanto, uma revisão das medidas de reabilitação pré-operatória em adultos mais velhos não encontrou um efeito significativo, deixando os académicos incertos quanto ao facto de a reabilitação poder alcançar definitivamente uma melhoria funcional, uma melhor qualidade de vida e melhores resultados cirúrgicos. Profilaxia da anca no pós-operatório: Num estudo prospetivo controlado e aleatório, os doentes sem restrições do grupo de reabilitação precoce dormiram de costas ou de lado, sem almofadas entre as pernas. Estes doentes podiam viajar de carro, utilizar uma casa de banho de altura normal e dormir em qualquer posição. Os doentes do grupo de controlo seguiram as regras normais de reabilitação e fizeram toda a profilaxia relevante. Não se registaram luxações em nenhum dos grupos, mas os doentes do grupo sem restrições recuperaram mais rapidamente. Cada doente gastou cerca de 655 dólares em ajudas somáticas e precauções. Outros estudos concluíram que não podem ser utilizadas restrições quando é utilizada uma abordagem anterior ou anterolateral.26 A incidência de luxação precoce não aumentou nos 1212 doentes, e a incidência de luxação numa média de 5 dias (3 a 12) de pós-operatório foi de 0,15% (4 ancas).Mauerhan et al concluíram que estadias hospitalares mais curtas estavam associadas a taxas mais elevadas de luxação quando eram utilizadas medidas para reduzir a estadia no hospital.26 A incidência de luxações não aumentou nos 2612 doentes, e a incidência média de luxação nos 5 dias (3 a 12) de pós-operatório foi de 0,15% (4 ancas). Pensos: Os pensos protegem os tecidos em cicatrização, permitem a avaliação da incisão, absorvem o exsudado e aliviam a dor. Os pensos adesivos suscitaram preocupações devido à sua curta duração de ação, mudanças frequentes e desvantagens como a formação de bolhas na pele. Embora não tenham sido encontradas provas não identificadas que apoiem qualquer um dos pensos, as directrizes do Instituto Nacional de Saúde e Investigação Clínica recomendam a utilização de pensos interactivos em ilha. Um grupo de 100 pacientes foi agrupado prospectivamente num hospital distrital para comparar a diferença entre os dois pensos como parte de um ERP. A utilização de pensos adesivos tradicionais exigia mudanças mais frequentes do que a utilização de pensos modernos de película de plástico com almofadas absorventes incorporadas. O primeiro também reduziu significativamente a ocorrência de bolhas. Não se registou uma diferença estatisticamente significativa na duração do internamento hospitalar entre os dois grupos. No entanto, 75% dos doentes que utilizaram pensos modernos tiveram alta no quarto dia de pós-operatório, enquanto o grupo tradicional teve alta no sexto dia. Intervenção Cirúrgica: Cirurgia Tradicional vs Cirurgia Minimamente Invasiva (MIS) : A substituição total da anca minimamente invasiva é definida como uma incisão com um comprimento de 10 a 12 cm. É referido que tem as vantagens de reduzir os danos nos tecidos moles, reduzir a dor pós-operatória, cicatrizes mais pequenas, melhor mobilidade, menor tempo de internamento e menos transfusões de sangue. Alguns dos chamados MIS reduziram o comprimento da incisão utilizando equipamento especial baseado na abordagem posterior padrão, enquanto outros utilizaram abordagens novas e melhoradas. Em comparação com a abordagem tradicional, a abordagem posterior de pequena incisão tem as vantagens de reduzir significativamente a perda de sangue e encurtar o tempo de internamento hospitalar. Existem dois tipos de MIS para a substituição total da anca: uma incisão única e uma incisão dupla. A comparação das duas abordagens revelou que os doentes com incisão dupla tinham um tempo de marcha significativamente mais precoce, um tempo de hospitalização mais curto e um tempo de operação mais longo. No entanto, ocorreram mais complicações neste grupo de doentes, pelo que deixou de ser respeitada pelos cirurgiões. Atualmente, o interesse recai sobre a incisão anterior da anca, uma abordagem que se pensa reduzir os danos nos tecidos moles e, consequentemente, encurtar o tempo de recuperação. As complicações incluem a lesão do nervo cutâneo femoral lateral, a luxação e o desalinhamento dos componentes. Uma meta-análise recente encontrou as seguintes vantagens da substituição total da anca por MIS em comparação com a cirurgia convencional: menor tempo de internamento (1 dia), menos dor à alta (50%), menos hemorragia e maior Harris Hip Score aos três meses de pós-operatório. Não se registaram diferenças significativas nas complicações entre os dois grupos. Numa revisão sistemática de 2009, Cheng et al. não encontraram diferenças clínicas ou imagiológicas entre os dois grupos. Outra revisão sistemática de 2011, que incluiu 28 controlos totalmente aleatorizados e semi-aleatorizados, encontrou um aumento da incidência do nervo cutâneo femoral lateral na artroplastia total da anca MIS. No entanto, não houve diferença na perda de sangue ou nas pontuações da anca no seguimento final (6 semanas a 5 anos); não houve diferenças de imagem em comparação com o grupo convencional. Componentes de substituição total da anca de acesso rápido: foram concebidos para fornecer ERP a doentes com substituição total da anca com dispositivos personalizados para o objetivo de uma recuperação rápida. Na Dinamarca, foi produzido um excelente modelo que tem um processo de montagem fácil e contém um plano de cuidados que enfatiza a recuperação rápida, critérios de alta pré-determinados e informações claras sobre a duração da estadia. A ciclometionina foi injectada 15 minutos antes da incisão na pele, a anestesia local infiltrativa foi aplicada no intra-operatório e a anestesia local infiltrativa foi mantida com um cateter da ferida nas 24 horas de pós-operatório. Gabapentina e bloqueadores de COX-2 foram administrados no dia da cirurgia e nos 7 dias seguintes. Tabela 2, Componentes que utilizam protocolos de promoção da reabilitação (LOS, duração do internamento; LIA, anestesia de infiltração local) DISCUSSÃO: Os ERPs têm sido amplamente adoptados na substituição total da anca. As vias multimodais e os programas de reabilitação facilitada discutidos neste artigo parecem melhorar os cuidados ao doente, bem como melhorar a função, reduzindo simultaneamente o tempo de internamento do doente. O conceito de substituição total da anca em regime de day-case deverá provavelmente ser utilizado em alguns doentes específicos no prazo de dois anos, especialmente tendo em conta a aparente redução da mortalidade com as ERPs. A revisão salienta os potenciais benefícios para os doentes quando estes são informados sobre os seus procedimentos de tratamento. Por exemplo: otimizar o seu estado nutricional e somático; compreender os resultados esperados que podem ser alcançados com a cirurgia; reduzir os riscos da cirurgia; e acelerar a recuperação e a alta precoce. Embora tenham sido propostas muitas vias de tratamento, existem poucos ensaios controlados e aleatórios multicêntricos que comparem os resultados destes centros especializados com as modalidades de tratamento tradicionais. A implementação de EPRs exigirá mudanças nas instalações e na tecnologia dos cuidados de saúde.