A esofagite de refluxo (RE) é uma inflamação crónica causada pelo refluxo do conteúdo gástrico (incluindo o fluido duodenal) para o esófago e a quebra da mucosa esofágica causada pelo ácido nele contido, que pode levar à ulceração esofágica, ao estreitamento e mesmo ao cancro. A esofagite de refluxo pertence à categoria de doença de refluxo gastroesofágico, e cerca de 1/3 dos doentes com DRGE têm RE. A RE é uma doença comum e frequente, e de acordo com inquéritos epidemiológicos, a incidência de RE em Pequim e Xangai na China é de 1,92%. Desde 2007, quando o Grupo de Dinâmica Gastrointestinal da Sociedade Chinesa de Gastroenterologia propôs a “opinião consensual sobre o tratamento da DRGE” em Xi’an, a RE tem também recebido grande atenção, e nos últimos anos, a RE tornou-se um ponto quente para a investigação por peritos e académicos no país e no estrangeiro, e fez grandes progressos nos campos da etiologia, patogénese, diagnóstico e tratamento da RE. O que se segue é uma revisão.
Etiologia e patogénese
Como um tipo de DRGE, a etiologia e patogénese da ER deve-se à diminuição do mecanismo de defesa do esófago contra o refluxo do conteúdo gástrico e duodenal, que provoca os factores de ataque do ácido gástrico, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas na mucosa do esófago. O mecanismo fisiopatológico é principalmente o resultado da diminuição do mecanismo de defesa anti-refluxo e do aumento do ataque do refluxo na mucosa do esófago.
Diminuição do mecanismo de defesa anti-refluxo
Baixa pressão esofágica inferior (LESP) e função do diafragma, relaxamento esofágico transitório (TLESR), hérnia de hiato esofágico e outros factores causam a destruição da barreira anti-refluxo no esófago: contracção peristáltica enfraquecida, secreção salivar reduzida (por exemplo, síndrome seca) reduz a capacidade de depuração do esófago; diminuição da resistência da parede esofágica ao refluxo (por exemplo, tabagismo, consumo de álcool, etc.), dilatação do estômago refluxado e esvaziamento gástrico retardado Tudo isto leva a um mecanismo anti-refluxo enfraquecido.
Ataque de refluxo
Com base no mecanismo de defesa enfraquecido descrito acima. A mucosa está irritada e danificada pelo refluxo. O grau de dano da mucosa está relacionado com a qualidade e quantidade do refluxo, bem como com a duração do contacto da mucosa, sendo o ácido gástrico e a pepsina os mais poderosos na lesão da mucosa esofágica.
Outros
Nos últimos anos, tem sido sugerido que o desenvolvimento de ER pode também estar relacionado com disfunções autonómicas e factores psicológicos. Por exemplo, a incidência de ER é significativamente maior em pessoas com ansiedade, depressão e distúrbio obsessivo-compulsivo, o que pode ser devido ao aumento da sensibilidade gastrointestinal causada por factores físicos e psicológicos endógenos, bem como à activação dos sistemas imunitário e endócrino. Espera-se que a preparação bem sucedida de um modelo animal mais ideal de esofagite de refluxo na China abra novos caminhos para o estudo da patogénese da RE.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas do ER são diversas e variam em gravidade, com as seguintes quatro manifestações principais
Sintomas de refluxo
Refluxo ácido, regurgitação, regurgitação, arroto, etc., na sua maioria óbvio ou agravado após as refeições, aparecendo facilmente ao deitar-se ou inclinar o corpo para a frente.
Sintomas de irritação do esófago
Azia, dores no peito, dificuldade em engolir, etc. A azia aparece frequentemente 1h após uma refeição e pode ser agravada ao dobrar-se, deitar-se ou quando a pressão abdominal é aumentada.
Sintomas de irritação extra-esofágica
Tosse, asma, faringite, etc. Galli et al. realizaram testes de pH esofágico em 34 doentes com faringite e mostraram que 67,7% dos doentes tinham refluxo patológico. Foi observado que até um terço dos doentes com faringite crónica persistente sofrem de DRGE, mas menos de 10% também têm sintomas típicos, tais como refluxo ácido e sensação de ardor no epigástrio. Além disso, a DRGE pode ser um factor desencadeante da asma, sugerindo que a irritação extra-esofágica não é incomum em doentes ER.
Complicações
Complicações comuns incluem a estricção do esófago, hemorragia gastrointestinal superior e o esófago de Berrett. Para além dos sintomas típicos da RE, o estudo de sintomas atípicos da RE também se tornou um foco de atenção nos últimos anos. De acordo com as estatísticas, 40%-10% dos pacientes que frequentam os departamentos de ORL têm sintomas relacionados com a DRGE.
Testes auxiliares
O teste de gotejamento com ácido esofágico não prova directamente a presença de RE. Como o ácido está associado aos sintomas típicos de ER, mas os dois não estão necessariamente presentes ao mesmo tempo, o seu valor diagnóstico é limitado.
Endoscopia
A endoscopia é o principal método para o diagnóstico de ER. Alguns estudos demonstraram que a endoscopia pode clarificar a patogénese da ER e fornecer uma base objectiva para a avaliação da eficácia dos medicamentos. Actualmente, existem mais de 30 classificações endoscópicas de ER, mas não existe um método de classificação uniforme e satisfatório. No entanto, a extensão era inferior a 75% da circunferência do esófago; D: as lesões foram fundidas e a extensão era superior a 75% da circunferência do esófago.
Exame radiológico
(1)Raio X de andorinha-do-esófago de bário: a sensibilidade deste teste é de apenas 30,3%, pelo que é considerado menos sensível e não deve ser utilizado como um instrumento de diagnóstico de rotina.
(2) Teste de refluxo gastroesofágico de nucleótidos: Este método ainda não é popular, e o método de implementação varia, e a sua especificidade e sensibilidade ainda são controversas, mas pode ser utilizado como orientação para futuras investigações sobre métodos de diagnóstico RE.
Medição do pH esofágico 24h
Esta medição tem as características de sensibilidade e elevada especificidade. A monitorização sem fios do pH, em que as cápsulas Bravo são fixadas ao esófago distal através de endoscopia para monitorizar as alterações do pH esofágico, é um desenvolvimento recente. Este método está mais de acordo com a fisiologia do tracto gastrointestinal e pode tornar-se uma tendência na monitorização do pH esofágico.
Monitorização do refluxo da bílis esofágica
Os conteúdos duodenais são principalmente ácido biliar e protease pancreática, este método não pode fazer a monitorização do refluxo ácido, pelo que pode melhorar o diagnóstico através da sincronização com a monitorização do pH.
Ultrasom
É um método de exame de imagem em tempo real e visual, que pode compreender as alterações fisiopatológicas do esófago e é valioso para o estudo da sua patogénese.
Monitorização da impedância intraluminal multiponto
Espera-se que seja uma medida de diagnóstico amplamente utilizada na prática clínica porque pode não só compreender o tempo de transmissão esofágica, mas também monitorizar as características da massa esofágica à medida que esta passa pelo esófago. É particularmente útil para a avaliação do estado das pessoas que permanecem sintomáticas após o tratamento.
Diagnóstico
Alguns estudiosos estrangeiros acreditam que o diagnóstico de ER pode ser considerado desde que os sintomas de esofagite típica de refluxo estejam presentes, e que o tratamento experimental com um inibidor de bomba de prótons (PPI) pode ser utilizado para estabelecer o diagnóstico se o efeito for significativo. Os estudiosos domésticos também acreditam geralmente que o papel dos sintomas, especialmente sintomas típicos, deve ser enfatizado no diagnóstico de ER, mas a ER deve ser diferenciada de outras etiologias de esofagite e úlcera péptica, pelo que o diagnóstico de ER também depende do julgamento abrangente das manifestações clínicas e dos exames auxiliares. A endoscopia e a monitorização 24h do pH esofágico têm sido consideradas como o “padrão de ouro” para o diagnóstico de ER, que tem sido desafiado nos últimos anos pela crescente investigação e o surgimento de novos métodos, mas ainda é considerada a melhor combinação de testes para o diagnóstico de ER, e a terapia experimental de PPI é uma ferramenta importante para o diagnóstico de ER.
Tratamento
As directrizes actualizadas para o diagnóstico e tratamento do GRED publicadas pelo Colégio Americano de Gastroenterologia em 2005 e a opinião consensual sobre o tratamento do GERD apresentada pela Associação Médica Chinesa em 2007 sugerem ambos os objectivos do tratamento do GERD: alívio dos sintomas, cura da esofagite, melhoria da qualidade de vida, e prevenção da recorrência e complicações. Com base nos diagnósticos e directrizes de tratamento acima referidos e na investigação relacionada, o tratamento da DREE é principalmente nos seguintes aspectos.
Tratamento de base
Tais como elevar a cabeça da cama, não mais comida 3h antes de dormir, evitar uma dieta rica em gordura, parar de fumar e álcool, e reduzir o consumo de alimentos que baixam a pressão LES (chocolate, café, chá forte, etc.). Fumar aumenta significativamente a incidência de refluxo ácido e diminui a função de secreção salivar, levando a um aumento da exposição esofágica a ácido e a uma desobstrução ácida prolongada, pelo que a cessação do fumo é também um tratamento para a RE. No entanto, são necessários mais estudos para determinar a eficácia do tratamento de ER através de mudanças no estilo de vida.
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico da RE é ainda o principal instrumento, e os principais medicamentos são.
(l) Agentes de controlo de ácidos: tais como hidróxido de alumínio, óxido de magnésio, Lecitromicina, gástricos, etc;
(2) agentes protectores das mucosas: tais como tioglicolato de alumínio, citrato de bismuto coloidal, etc;
(3) drogas que inibem a secreção de ácido gástrico: Cintilação do receptor H2 e classe PPI;
(4) drogas de motilidade gastrintestinal: tais como morfolina, cisapride, gastroflucan, etc;
(5) preparações medicinais chinesas: tais como hemihsia e sopa houpo. Entre eles, os medicamentos que inibem a secreção de ácido gástrico têm o efeito mais significativo no tratamento de ER. Liu Deyuan et al. relataram que os medicamentos podem ser seleccionados de acordo com o seguinte esquema: para pacientes com sintomas de refluxo ligeiro e RE ligeiro, uma única escolha de antagonista do receptor H2 pode aliviar eficazmente os sintomas; para RE moderado e RE grave, os medicamentos do tipo PPI podem controlar satisfatoriamente os sintomas; para RE com distúrbios de motilidade pró-gastrointestinal, os medicamentos podem alcançar melhores resultados. A combinação de antagonistas dos receptores de H2 ou medicamentos do tipo PPI e estimulantes gastrointestinais pode frequentemente alcançar efeitos sinérgicos e aumentar a eficácia. Com o aumento da investigação sobre o tratamento de ER com MTC, muitos estudiosos salientaram que a MTC tem uma boa eficácia na melhoria dos sintomas, regulando a função do esfíncter esofágico inferior (LES), inibindo o refluxo, e promovendo a reparação da mucosa esofágica danificada.
Tratamento endoscópico
O tratamento endoscópico é uma técnica de tratamento recentemente surgida, que inclui principalmente tratamento anti-refluxo GERD, ligadura de sutura cardiaca, injecção submucosa de medicamentos, energia de radiofrequência, lesão térmica e outras modalidades. Como nova técnica de tratamento, o tratamento endoscópico tem as características de menos trauma, menos efeitos secundários e recuperação mais rápida, mas a sua eficácia a longo prazo e complicações precisam de ser confirmadas por mais investigação.
Tratamento cirúrgico
Para pacientes com tratamento de dilatação ineficaz da estricção esofágica, sintomas de refluxo grave e tratamento médico ineficaz durante 3 meses, úlcera esofágica hemorrágica que não pode ser curada, e hiperplasia moderada ou acima de heterogénea, o tratamento cirúrgico é apropriado.