A comunidade profissional dividiu o cancro do pulmão em cancro do pulmão de pequenas células (small cell lung cancer, SCLC) e cancro do pulmão de células não pequenas (non small cell lung cancer, NSCLC), uma diferença em palavras, mas há uma grande diferença. A principal razão para isto é que o SCLC é altamente maligno, rapidamente progressivo, mais susceptível de se repetir e de metástase, e muitas vezes ineficaz com terapia orientada.
Então, como é que se trata o cancro do pulmão de pequenas células? A história do avô Cao, que foi um milagreiro.
Há dois anos atrás, as más notícias surgiram do nada. Foi ao hospital com uma tosse seca recorrente e foi finalmente diagnosticado com cancro do pulmão de pequenas células no seu pulmão superior esquerdo, que tinha invadido a pleura e estava numa fase (extensa) avançada [cT2bN2M1a (pleural), fase IVa].
Na altura, ele ainda estava muito em forma e a sua pontuação de desempenho (PS) era 1 (capaz de andar livremente e realizar actividades físicas leves).
>forte>Primeira linha de tratamento – o protocolo EP abre o caminho
Grandpa Cao ouviu atentamente os médicos oncologistas, cirurgiões torácicos e radiologistas e sabia que a cirurgia não era uma opção. A família discutiu e decidiu aceitar o regime do PE (etoposide + cisplatina), o regime de quimioterapia de primeira linha recomendado pelos médicos.
O tratamento foi dado em cursos de 21 dias, com os primeiros 3 dias de quimioterapia seguidos de 18 dias de repouso em casa; um total de 6 cursos de tratamento. Após cada dois tratamentos, o médico fez uma TAC ao tórax para verificar se o tumor tinha mudado. O melhor resultado foi que o tumor tinha diminuído em quase metade (46%), o que o médico chamou de RP (resposta parcial).
Após o tratamento, foi para casa para recuperar e fez regularmente TAC ao peito, o que mostrou que o tumor era estável em tamanho e não tinha metástase para outras partes do seu corpo.
>forte>Segunda linha de tratamento – tente nabumab
Mais de um ano (13 meses) após a última ronda de quimioterapia, uma TAC de tórax e abdómen repetida mostrou um problema com uma massa pulmonar significativamente maior, mais de 20% maior do que a mais pequena. O médico disse que isto se chamava PD (doença progressiva), o que significa que a sobrevivência sem progressão (PFS) a partir do tratamento de primeira linha foi de 17 meses. Por outras palavras, após a quimioterapia de primeira linha, a doença mantém-se estável durante quase 1½ anos.
O médico fez duas recomendações: ou continuar o tratamento com um regime de quimioterapia diferente, ou seja, quimioterapia de segunda linha, ou juntar-se ao ensaio clínico do hospital de Nivolumab, um novo medicamento de imunoterapia já disponível nos EUA, para o tratamento da segunda linha do cancro do pulmão de pequenas células.
O avô de Cao teve a sorte de ser seleccionado para este ensaio clínico. Foi tratado no primeiro dia de cada ciclo de tratamento de 14 dias. Após o primeiro ciclo, uma repetição do TAC ao tórax mostrou que o tumor tinha diminuído 36% e que a doença estava novamente em “remissão parcial”.
A seguir, o tratamento continuou até 26 ciclos mais tarde, quando a tosse de Cao piorou, a sua voz ficou rouca, e um TAC ao peito e abdominal mostrou que a doença tinha progredido novamente, com Nivolumab a fornecer um PFS de 1 ano.
Retirou-se do estudo clínico.
>forte>Terceira linha de tratamento – primeiros resultados do regime IP
O médico tranquilizou o avô Cao: “Embora os tratamentos de primeira e segunda linha tenham falhado, ainda temos a opção de tratamento de terceira linha. Está em boa forma e já passou mais de seis meses desde a sua quimioterapia de primeira linha, por isso podemos tentar novamente o regime EP de primeira linha, ou mudar para a quimioterapia IP (irinotecan + cisplatina).
Depois de discutir com a sua família, o avô Cao escolheu o regime de PI. Foi-lhe dado um ciclo de 28 dias, com infusão irinotecan + cisplatina no dia 1 e irinotecan apenas nos dias 8 e 15 de cada ciclo. Felizmente, a tosse de Cao foi significativamente reduzida no final da quimioterapia, no 15º dia do primeiro ciclo.
Acabou agora o 1º ciclo de quimioterapia e não foram detectados sintomas locais ou metástases cerebrais. O médico disse à família que se complicações do cancro do pulmão, tais como síndrome de obstrução da veia cava superior, atelectasia pulmonar obstrutiva, ou metástases distantes como osso ou cérebro se desenvolverem no futuro, a radioterapia local e a terapia de suporte sintomático podem ser adicionadas à quimioterapia.
É uma questão de celebração que o avô Cao tenha perseverado durante 2 anos e meio desde o seu diagnóstico de cancro de pulmão de pequenas células avançado.
> forte>Sumário: O caminho para o tratamento do cancro do pulmão de pequenas células em fase extensiva
Da história do avô Cao, podemos ver a típica ‘trajectória de tratamento’ de pacientes com SCLC extensa, o que está de acordo com as recomendações das nossas actuais directrizes profissionais.
De acordo com a Sociedade Chinesa de Oncologia Clínica (CSCO) 2017 edição das Directrizes para a Gestão do Cancro do Pulmão Primário, a terapia combinada baseada em quimioterapia é utilizada para a fase extensiva do SCLC. Se o paciente estiver de boa saúde, o regime EP (etoposide + platina) é o regime clássico de primeira linha, e o regime IP (irinotecan + platina) é também uma opção.
Se a doença tiver recaído ou progredido após o tratamento de primeira linha, que tratamento de segunda linha deve ser utilizado? Não há consenso na profissão. As directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam a quimioterapia de segunda linha com topotecan em caso de recidiva ou progressão no prazo de 6 meses após a quimioterapia de primeira linha, e novamente com o regime inicial se esta ocorrer após 6 meses.
Um subconjunto de doentes pode tentar participar em ensaios clínicos de novos medicamentos e terapias. No entanto, é importante notar que os novos tratamentos não são eficazes para todos.
O diagnóstico de cancro do pulmão de pequenas células em fase extensiva pode parecer desesperado, mas a história do avô Cao diz-nos que agora temos cada vez mais armas sofisticadas para o combater. A primeira vez que o vi, estava em boa forma para resistir a múltiplas rondas de quimioterapia, pelo que é possível fazer um milagre se aumentar a sua confiança, manter uma boa “contagem de corpos” e cooperar com os seus médicos para combater a doença até ao fim.
>forte>Disclaimer:
>forte>As condições tumorais e as opções de tratamento são extremamente complexas e o tratamento deve ser totalmente individualizado, e este caso não representa uma decisão de tratamento para um “doente semelhante”. Por favor, procure aconselhamento profissional de um médico competente sobre as suas opções de tratamento específicas.
Co-autores: Dr Sun Yueli, Hospital Popular Provincial de Guangdong, Guangdong Lung Cancer Institute Dr Zhang Mingfeng