A osteoartrite do joelho (OA) é uma doença reumática e é uma das principais causas de dores no joelho e uma causa comum de incapacidade a longo prazo na meia-idade e nos idosos. 60% a 90% das pessoas com mais de 65 anos de idade têm OA, e 25% a 30% das pessoas com 45 a 65 anos de idade. As principais lesões são alterações degenerativas na cartilagem do joelho e osteófitos secundários. A causa exacta da AO do joelho não é totalmente compreendida e pode estar relacionada com os seguintes factores: ① Idade: com o crescimento da idade, a incidência de AO do joelho aumenta gradualmente, pelo que a AO do joelho foi outrora considerada uma doença degenerativa relacionada com a idade. No entanto, estudos recentes descobriram que as alterações patológicas do joelho OA incluem a destruição da cartilagem do joelho e a formação de redundância óssea nas margens do joelho, da qual a formação de redundância óssea é uma manifestação restauradora, pelo que o OA do joelho não é considerado como uma condição degenerativa. A elevada prevalência nos idosos pode dever-se ao lento curso da doença, com traumas precoces, deformidade e doença causando danos na cartilagem, e ao aparecimento de OA do joelho ao longo dos anos, à medida que a biomecânica da articulação muda. (ii) Alterações na matriz de cartilagem da articulação do joelho: nos idosos, o conteúdo proteoglicano da matriz de cartilagem diminui, as fibras de colagénio aumentam e a elasticidade da cartilagem diminui, tornando-a vulnerável a lesões e alterações anormais. (iii) Alterações no líquido sinovial da articulação do joelho: estudos demonstraram que o líquido sinovial dos doentes com AO do joelho mudou de composição, com uma diminuição do conteúdo de ácido hialurónico, resultando num enfraquecimento das suas funções de lubrificação e amortecimento e causando danos na cartilagem articular. Experiências com animais mostraram que a remoção cirúrgica da maioria da membrana sinovial da articulação do joelho ou a travagem a longo prazo da articulação do joelho pode causar alterações no AO do joelho, e as injecções intra-articulares regulares de ácido hialurónico podem prevenir ou reduzir esta alteração patológica. ④Injury: Os danos da cartilagem na articulação do joelho podem ser causados por fracturas intra-articulares, lesões meniscais e luxação patelar. ⑤ Infecção ou inflamação: A infecção dentro da articulação do joelho pode causar a destruição da cartilagem na articulação do joelho. (6) Deformidade extra-articular do joelho: o mau alinhamento articular devido à deformidade interna ou externa do joelho pode causar danos na cartilagem articular. (7) Instabilidade do joelho: instabilidade da articulação do joelho causada por ligamentos e laxidão da cápsula articular em torno da articulação do joelho pode levar a danos na cartilagem articular. (8) Outros: o peso excessivo e a obesidade podem aumentar a carga sobre a articulação do joelho e acelerar o desenvolvimento de alterações degenerativas. 2, Patogénese 2.1 Factores de trauma Devido à lesão, deformidade ou inflamação do joelho e outros factores causados pelas alterações da linha de peso da articulação do joelho, de modo a que a área efectiva de peso da superfície articular do joelho seja reduzida, a superfície articular seja desigualmente salientada, o local de concentração da força de impacto que é a ocorrência de danos na cartilagem articular, e causar pequenas fracturas trabeculares (subfractura), colapso ósseo, e depois o fenómeno de esclerose óssea subcondral. Ao mesmo tempo, a matriz da cartilagem articular e a composição do fluido sinovial são alteradas nos doentes com AO do joelho, tornando a cartilagem vulnerável ao desgaste devido à perda de elasticidade da cartilagem e à lubrificação do fluido sinovial circundante. A hiperplasia osteocondral periprotética é um fenómeno restaurador da lesão articular, em que o corpo compensa o aumento da área de suporte de peso da articulação e a diminuição da pressão sobre a mesma. 2.2 Resposta auto-imune Depois de factores mecânicos e outros terem danificado a cartilagem do joelho, os “antigénios escondidos” das células da cartilagem articular, mucopolissacáridos e colagénio são expostos, causando uma resposta auto-imune que resulta em danos secundários à cartilagem. Os doentes com AIO do joelho apresentam frequentemente articulações inchadas, sinovite recorrente, aumento de monócitos, imunoglobulinas e complemento no líquido sinovial, congestão acentuada e infiltração de monócitos no sinovio, tudo isto sugere que o AIO do joelho pode estar associado a uma resposta auto-imune. A patologia do joelho OA inclui alterações degenerativas na cartilagem, amolecimento e erosão da cartilagem, exposição das extremidades ósseas, e alterações na sinovium, cápsula articular e músculos. (1) Cartilagem articular: a cartilagem normal do joelho é lisa e azul-branco com margens regulares e limpas. Nas fases iniciais do joelho OA, a cartilagem articular amolece, perde a sua elasticidade e brilho, e torna-se de cor amarelo-pálida. (ii) Osso subcondral: a parte central do osso subcondral gasto sofre uma transformação de marfim, com aumento da densidade óssea e esclerose, e a periferia sofre menos stress, resultando na atrofia do osso subcondral e lesões semelhantes às cavidades císticas. (iii) Sinovium: O sinovium mostra proliferação e edema, causando a acumulação de líquido na articulação do joelho, que contém mais mucina e é mais viscosa. (iv) Cápsula articular e músculos: a cápsula articular sofre degeneração fibrosa e espessamento, e os músculos que envolvem a articulação desenvolvem espasmos protectores, resultando em movimento restrito da articulação do joelho. 4. diagnóstico 4.1 Sintomas Os doentes com AIO do joelho têm frequentemente os seguintes sintomas: ① Dor subpatellar: dor subpatellar e sensação de fricção são sintomas precoces de AIO do joelho, ocorrendo principalmente quando há demasiada actividade, agravada pelo frio e humidade, e fácil de ocorrer ao subir e descer escadas, e pode haver um encravamento da articulação do joelho. (ii) Inchaço recorrente da articulação: o trauma ligeiro causa derrame articular, inchaço e dor, que pode resolver-se espontaneamente após 1 a 2 meses de repouso, mas pode voltar a repetir-se. Disfunção articular do joelho: A rigidez do joelho é outro sintoma importante do OA do joelho, frequentemente manifestado como “rigidez matinal”, que normalmente não dura mais de 15 minutos e é aliviado após a actividade. Com o desenvolvimento progressivo da doença, a articulação do joelho desenvolve uma inversão ou deformidade valgus, crescimento ósseo periarticular, amplitude de movimento limitada, dor ao andar ou em pé, instabilidade articular e, em casos graves, deformidade de contractura do joelho em flexão. 4.2 Sinais físicos Os pacientes com AIO do joelho são vistos como tendo atrofia do músculo quadríceps, inchaço ocasional da membrana sinovial do joelho e um teste de patela flutuante positivo, e dor de pressão na superfície profunda da patela e à volta da articulação do joelho. Há uma restrição ligeira ou moderada do movimento articular, e em casos graves verifica-se uma inversão ou deformação valgus do joelho. Nas fases iniciais do OA do joelho, o exame radiográfico pode ser normal, com osteófitos ocasionais nas margens superior e inferior da rótula, estreitamento posterior do espaço do joelho, esclerose do osso subcondral, osteófitos nas margens do joelho e na crista intercondiliana, e pequenas alterações císticas do osso subcondral com uma camada densa de osso à volta da parede. A gravidade do AO do joelho pode ser classificada em 5 níveis de acordo com a apresentação do raio-x. Um espaço articular estreito (50% de desgaste da cartilagem articular) é I°, uma perda da linha articular é II°, um desgaste ósseo ligeiro é III°, um desgaste ósseo moderado (0,5-1 cm de desgaste) é IV°, e um desgaste ósseo grave e uma subluxação articular é V°. 4.4 Exame laboratorial A rotina do sangue e da urina e a sedimentação do sangue são geralmente normais. O exame do líquido sinovial da articulação do joelho mostra leucocitose e um teste de mucina positivo. Critérios diagnósticos para OA do joelho: dor no joelho e provas de raio-X de redundância óssea com qualquer um dos seguintes, idade >50 anos, rigidez do joelho afectado <30 minutos, sons de fricção óssea no joelho. 5.1 Tratamento conservador: ①General tratamento: nenhum tratamento especial para sintomas assintomáticos ou ligeiros; evitar suportar peso no joelho se sintomático; a fisioterapia pode ajudar a aliviar as dores articulares e reduzir a rigidez. ②Medication: Para aqueles com sintomas óbvios, podem ser utilizados anti-inflamatórios não esteróides, tais como dor anti-inflamatória, fotarina e nabumetona, para reduzir a dor. ③Chondroprotective agentes: Nos últimos anos, foram utilizados na prática clínica os seguintes tipos de agentes condroprotectores: a. Ácido hialurónico: pode ser injectado na cavidade articular para proteger a cartilagem, reabastecer o ácido hialurónico no fluido da articulação e lubrificar a cartilagem. Tem sido utilizado como droga de rotina no tratamento de OA no estrangeiro. b. Peróxido dismutase: As injecções intra-articulares podem remover o peróxido e o hidróxido dos tecidos danificados, reduzindo os seus efeitos inflamatórios e aliviando os sintomas. c. Outros: o sulfato de glucosamina, etc. tem o efeito de proteger a cartilagem e promover a reparação. 5.2 Tratamento cirúrgico Para pacientes com dores graves e persistentes e com uma deficiência funcional significativa da articulação do joelho com AIO. Os principais métodos cirúrgicos são: ① Artroplastia: Este procedimento foi inicialmente defendido por Magnuson (1946) e é indicado para OA de joelho ligeiro a moderado em doentes com mais de 40 anos de idade, cujos principais sintomas são inchaço do joelho, dor, fragmentação óssea significativa, corpos livres intra-articulares e um historial de encravamento do joelho, bem como um desalinhamento menos severo da linha de força e alguma mobilidade articular. É feita uma incisão medial em torno da borda interna da patela para remover a protuberância óssea que colide com a superfície articular na borda da cartilagem, remover o corpo livre intra-articular, remover o periósteo inflamatório, reparar a superfície não lisa da cartilagem articular e remover ou remover parcialmente ou reparar o menisco se este estiver rompido ou solto. O menisco deve ser removido ou parcialmente reparado se for rompido ou solto. A drenagem de pressão negativa pós-operatória deve ser aplicada durante 24 a 48 horas com penso de pressão local. O exercício funcional passivo contínuo pode ser realizado após a cirurgia para evitar aderências nas articulações. Osteotomia: A osteotomia é um método cirúrgico precoce utilizado para tratar OA. Corrige a linha de força através da osteotomia, melhora o peso das articulações e promove alterações hemodinâmicas, reduzindo assim os sintomas. Os procedimentos normalmente utilizados incluem: a. Osteotomia alta da tíbia superior: Este procedimento é adequado para lesões que são predominantemente unicondilianas e compatíveis com inversão e valgo do joelho, com uma gama de flexão e extensão do joelho >90° e sem instabilidade lateral significativa. A depressão unilateral do planalto tibial não excede 0,5 cm, a deformidade valgus é <12° ou valgus <15°, não há isquemia arterial grave ou grandes varizes no lado afectado, há força muscular pós-operatória suficiente para realizar exercícios de reabilitação e o doente tem <65 anos de idade. b. Osteotomia femoral distal: Para deformidades do joelho valgo >12°, deve ser realizada uma osteotomia femoral distal. As indicações são as mesmas que as anteriores. O joelho deve ser cuidadosamente examinado e o ângulo da osteotomia medido antes da cirurgia. coventry calcula o tamanho da osteotomia usando 1° por 1 mm de correcção na base da cunha. a perna longa é imobilizada numa cinta de gesso durante 4-6 semanas após a cirurgia e os quadríceps podem ser exercitados com a ajuda de muletas 1 dia após a cirurgia. Com o desenvolvimento da artroplastia unicameral, há uma tendência para menos osteotomias. (iii) Artrodese, também conhecida como fusão: é adequada para pessoas jovens e fortes que estão envolvidas em trabalhos manuais, que têm AO grave no joelho unilateral ou que fracassaram na artroplastia do joelho. O paciente perde o movimento articular após a cirurgia, pelo que é menos utilizado hoje em dia. ④ Substituição artificial da articulação do joelho: Nos anos 50 foi desenvolvida uma prótese artificial do joelho, mas os resultados não foram satisfatórios, desde o início dos anos 70 a articulação artificial do joelho condilar tem sido utilizada na prática clínica, após 10 anos de acompanhamento, a sua taxa de sucesso é de quase 90%. Existem vários tipos de próteses de joelho, que são divididas em mono-lúmen, bi-lúmen e triplo-lúmen de acordo com o local de substituição; juntas não limitadas, semi-limitadas e totalmente limitadas de acordo com o desenho da prótese; fixação de cimento ósseo, superfície porosa e ajuste de pressão apertada de acordo com o método de fixação. Actualmente, a mais comummente utilizada é a prótese de substituição de três lúmenes, do tipo semiconstrição (comummente conhecida como a prótese de substituição total da superfície condilar do joelho), que consiste em três partes: prótese femoral metálica, prótese tibial de polietileno de polímero ultra-alto e prótese patelar. O procedimento é adequado para pacientes com idade >50 anos com AO do joelho que falharam ou recaíram após tratamento conservador ou outro tratamento cirúrgico, com o objectivo de reduzir a dor, corrigir a deformidade e manter a estabilidade do movimento do joelho. Pontos-chave da cirurgia: ① Atenção intra-operatória para restaurar o eixo normal do membro. Em casos de contractura de flexão do joelho, deve ser dada atenção à remoção da massa óssea e ao afrouxamento dos tecidos moles circundantes para facilitar o equilíbrio e a estabilidade do joelho. ③Bone O enxerto é necessário para o colapso do planalto tibial com defeitos ósseos. (iv) Deve ser dada atenção ao restabelecimento do intervalo normal de movimento da patela. ⑤ Remover a drenagem por pressão negativa 48 horas após a cirurgia. ⑥Start CPM no primeiro dia pós-operatório e aumentar o alcance do movimento do joelho de 30° de flexão para 90°. (vii) Exercitar a contracção do quadríceps e estender e flexionar primeiro a articulação do tornozelo. É possível andar no chão com uma perna direita levantada e depois suportar uma muleta dupla. As complicações comuns deste procedimento incluem infecção, afrouxamento da prótese, desgaste da prótese, lesão do nervo peroneal comum, luxação da patela, fractura e dor inexplicável.