Meningioma]
O meningioma é um tumor intracraniano comum que pode ocorrer em qualquer área contendo dura-máter, componentes de membrana aracnóide ou grânulos aracnóides. A incidência do meningioma na população é de 2/100.000; na tampa craniana, o lado convexo do cérebro, parsagital, pars falciforme, cortina cerebelar, ventrículos laterais e na base do crânio, o sulco olfactivo, supraselar, crista pterigóides, ângulo pontocerebelar, fossa craniana média e posterior são os locais comuns. A cirurgia é o principal tratamento para o meningioma.
Princípios da cirurgia do meningioma
1. Tentar proteger o tecido cerebral em torno do tumor e os vasos sanguíneos e nervos importantes.
2. controlar o fornecimento de sangue ao tumor e cortar as aderências entre o tumor e as meninges.
3. se as condições o permitirem, o tumor deve ser completamente removido.
A abordagem cirúrgica e o desenho do retalho para meningioma da superfície convexa do cérebro deve ter em conta factores como a exposição do tumor, o fluxo sanguíneo do retalho e a estética do paciente. A dura-máter e o osso craniano devem ser removidos, e a dura-máter da janela óssea defeituosa deve ser reparada por materiais próprios ou artificiais. Meningiomas em áreas não funcionais podem ser removidos na sua maioria intactos, enquanto que os meningiomas incrustados em áreas funcionais devem ser removidos em pedaços para reduzir os danos do tecido cerebral. Entre os meningiomas, os meningiomas convexos são mais eficazmente ressecados. Meningioma do seio sagital e pars falciformis: se o tumor estiver localizado de um lado, a cirurgia é relativamente simples. Se avançar para o lado oposto, as hipóteses de ressecção completa são significativamente reduzidas. Durante a cirurgia, deve ter-se o cuidado de proteger o tecido cerebral, especialmente na região central, e de proteger os vasos sanguíneos, incluindo a veia central, para prevenir edema cerebral grave e hemorragia pós-operatória; proteger o seio sagital é a chave para prevenir a hemorragia. O fornecimento de sangue ao tumor provém da artéria temporal superficial, artéria meníngea média e ramos da artéria cerebral anterior.
Conceito de cirurgia de meningioma em lock-hole].
Com base na ressonância magnética de cada paciente e outros exames de imagem, e de acordo com as características do local da lesão, natureza e estruturas locais importantes, é feito um desenho individual para remover o tumor e minimizar o trauma da craniotomia convencional. Em vez de simplesmente perseguir pequenas incisões, minimiza e evita exposição e tracção desnecessárias através de técnicas de relaxamento cerebral intra-operatórias tais como posicionamento cirúrgico racional e libertação de líquido cefalorraquidiano, e à medida que a profundidade da cirurgia aumenta, o campo cirúrgico é ainda mais expandido para remover eficazmente o tumor e reduzir as reacções e complicações pós-operatórias. Se a lesão não for completamente removida ou se causar danos significativos, nunca deve ser chamada cirurgia de lock-hole. As condições para realizar a cirurgia de lock-hole são: técnica cirúrgica fina, capacidades microcirúrgicas, bons microscópios e outros equipamentos, instrumentos microscópicos constantemente melhorados e ganchos de tracção automática, e separação e remoção gradual do tumor.
Recidiva do meningioma]
A maioria dos meningiomas são tumores benignos e a excisão cirúrgica é o método preferido. A maior parte dos meningiomas são curados sem recorrência após a ressecção total, mas alguns ainda se repetem. A taxa de recorrência dos meningiomas benignos é de 5-15% dentro de 10 anos após a ressecção total. Os meningiomas atípicos têm uma taxa de recidiva de 5 anos de 38%. Quanto mais maligno for o meningioma, maior será a taxa de recidiva após a cirurgia.
Os principais factores que afectam a recorrência do meningioma são
1. forma tumoral Redondo << span="">foliated << span="">mushroom-shaped
2. tamanho do tumor O diâmetro do tumor >4 cm tem uma alta taxa de recorrência
3. local do tumor Alta taxa de recidivas após cirurgia na base do crânio perto de veias grandes
4. edema peritumoral O edema peritumoral é óbvio e a interface do tumor com o cérebro não é clara.
5. tipo histológico Benigno 9-15% de recorrência em 5 anos, atípico 38%, maligno 78%, aumentando com grau patológico
6.The extensão da ressecção cirúrgica A extensão da ressecção cirúrgica está intimamente relacionada com a recidiva pós-operatória
7.CT padrão de melhoramento Melhoria de contraste desigual com alta taxa de recorrência
8. alterações ósseas Alterações osteomalacias > osteomalacia
9. presença ou ausência de calcificação Não há calcificação > calcificação
As imagens de comportamento invasivo do meningioma mostram edema perineural, margens irregulares ou em forma de cogumelo, alterações ósseas, aumento não homogéneo do contraste e protrusão de tumores no parênquima cerebral.
Meningioma do corno pontocerebelar (meningioma retrobulbar)
O meningioma do chifre pontocerebelar (meningioma pontocerebelar) tem origem na dura-máter atrás do osso da rocha e forma uma ocupação no chifre pontocerebelar. Os principais sintomas são audição, ataxia cerebelar e nervo trigeminal. A sequência de sintomas varia de acordo com o local de origem. Dependendo da relação entre o meningioma e o tracto auditivo interno, existem vários tipos de meningioma para facilitar a avaliação intra-operatória da relação entre o tumor e os vasos neurovasculares importantes da área. Isto, por sua vez, protege a sua função neurológica vital. Os meningiomas podem ser divididos em meningiomas anteriores, posteriores, superiores e inferiores e peri-interiores, ou em tipos internos e externos e posteriores, com o tipo medial envolvendo o seio cavernoso e a inclinação, e o tipo posterior envolvendo os nervos facial e auditivo. É significativamente mais difícil de operar do que o tipo lateral. Ao separar a parede tumoral, os vasos sanguíneos que fornecem o tumor do cone rochoso (as principais artérias fornecedoras são a artéria faríngea externa, a artéria occipital, a artéria vertebral e a artéria cerebelar inferior anterior) devem ser cortadas primeiro. Os tumores que são moles são mais fáceis de remover, enquanto os que são duros e têm aderências apertadas ao tronco cerebral devem ser cuidadosamente separados. Após a remoção do tumor, a dura-máter anexa deve ser removida. As anomalias ósseas devem ser afastadas do solo. Após o tumor ter sido removido do tracto auditivo interno, deve ser fechado com adesivo de tecido para evitar fugas de líquido cefalorraquidiano e o tumor deve ser removido o mais completamente possível para assegurar a integridade neurológica. Se o tumor não for facilmente separado do nervo craniano do tronco encefálico, não precisa de ser removido.
Meningioma da cortina cerebelar
O meningioma da cortina cerebelar pode ser dividido em supratentorial e infratentorial. O tumor pode vir do bordo incisivo da cortina cerebelar ou invadir o seio transversal, o recto e o lavatório do seio. A escolha da abordagem cirúrgica depende da localização, da direcção do crescimento e da relação com os tecidos circundantes.
1. tipo supratentorial
Para a abordagem parieto-occipital e temporo-occipital, o tumor deve ser separado primeiro das aderências basais, e o tumor deve ser excisado em peças grandes.
2.Subcurtain tipo
Abordagem suboccipital, devido à extrusão do tumor, o seio transverso é deslocado para cima, a janela óssea expõe o seio transverso e o seio sigmóide, protege o tronco cerebral e o cerebelo.
3. tipo de cortina superior e inferior
Abordagem combinada parieto-occipital-suboccipital, o seio transverso é uma ponte dural, o tumor envolve o seio recto, apenas o tumor é dissecado do seio recto.
Pontos a ter em conta
1. diferentes abordagens cirúrgicas são utilizadas para diferentes partes do tumor. O tamanho da janela óssea deve corresponder à exposição ao tumor e tentar expor-se à margem do seio venoso.
2. reduzir a pressão craniana e realizar o relaxamento cerebral.
3. se o tumor for grande e tiver uma ligação extensa, recomenda-se a ressecção intraperitoneal e o fornecimento de sangue deve ser bloqueado o mais cedo possível.
4. se o tumor estiver estreitamente aderido ao seio ou seio transversal ou se o tumor já tiver invadido o seio, não deve ser excisado à força ou o seio transversal deve ser cortado.
A cirurgia deve ser realizada entre a superfície do tronco cerebral e as duas camadas da membrana aracnóide entre o tumor, de modo a não danificar as estruturas normais e assegurar não só a ressecção total mas também a qualidade de sobrevivência.
Meningioma ventricular lateral]
Na fase inicial, não há frequentemente sintomas clínicos porque o tumor cresce na cavidade ventricular, mas quando o tumor cresce grande e bloqueia a via de circulação do líquido cefalorraquidiano ou o tumor pressiona o tecido cerebral circundante, aparecem as manifestações clínicas correspondentes. A imagem mostra que o tumor está bem definido e não existe líquido cefalorraquidiano entre o tumor e a parede ventricular lateral. Normalmente entra no ventrículo lateral através do triângulo ventricular lateral. Se o tumor for pequeno, a artéria coróide anterior pode ser encontrada em frente do tumor e o tumor pode ser removido por electrocauterização. Os ventrículos laterais e o forame interventricular devem ser protegidos durante a cirurgia para evitar o fluxo de sangue para outros ventrículos.
Técnicas contemporâneas de cirurgia da base do crânio]
1. técnica de relaxamento cerebral: libertar completamente o líquido cefalorraquidiano através da piscina cerebral, punção lombar ou drenagem ventricular para relaxar completamente o parênquima cerebral, e usar nenhuma ou menos placa de pressão cerebral para tracção do cérebro durante a cirurgia.
2. técnica de interrupção do fornecimento de sangue tumoral: grandes tumores são ricos em fornecimento de sangue, atingem a base do tumor cerebral numa fase precoce, bloqueiam o fornecimento de sangue o mais cedo possível para reduzir a hemorragia intra-operatória, dissecção de electrocoagulação transversal e ressecção intracapsular até que a base esteja completamente desconectada e o tumor esteja totalmente reduzido, e finalmente removem o tumor.
3. separação de artérias e nervos cranianos através da membrana aracnóide: Deixando uma camada de membrana aracnóide sobre os nervos e vasos sanguíneos importantes, a maioria dos tumores pode ser excisada completamente em segurança. Separar as artérias circundadas pelo tumor e os nervos cranianos aderentes ao tumor é a chave para a ressecção total do tumor cerebral.
O objectivo do tratamento cirúrgico do meningioma na base do crânio é maximizar a função neurológica, reduzir a incapacidade e manter e melhorar a qualidade de sobrevivência do paciente, sem simplesmente perseguir a ressecção total do tumor.
Meningioma do sulco olfactivo e fornecimento de sangue tumoral].
O fornecimento de sangue ao tumor é principalmente a artéria da placa de peneira, por vezes a artéria meníngea média e ramos das artérias cerebrais anterior e média também participam no fornecimento de sangue. A parede do tumor é separada do tecido cerebral de anterior para posterior por electrocoagulação da artéria fornecedora de sangue a partir do forame de peneira na parte frontal do tumor.
Princípios de selecção de abordagem cirúrgica para meningioma oblíquo].
Se o estudo de impacto pré-operatório mostrar que o tronco cerebral é edematoso e os vasos sanguíneos estão completamente rodeados pelo tumor com fornecimento de artéria basilar, sugerindo um risco elevado de défice neurológico permanente, a ressecção total não pode ser considerada quando o tumor é enorme ou a interface aracnóide se perde. Neste ponto, a abordagem cirúrgica pode ser uma simples cortina cerebelar temporal inferior, ou uma abordagem mastoidea occipital posterior. O tratamento sub-total com ressecção r-faca é benéfico para proteger a função neurológica do paciente e reduzir a taxa de incapacidade cirúrgica. Recentemente tem havido uma tendência para protocolos de tratamento individualizados que se concentram na manutenção da qualidade de sobrevivência do paciente. Opções cirúrgicas invasivas destinadas a remover puramente o tumor estão a ser gradualmente descartadas. Técnica cirúrgica: No passado, a ressecção total não era considerada difícil nos casos em que havia um espaço subaracnoideo entre o tumor e o cérebro. Nos casos em que o espaço subaracnoideo está ausente, a separação é muitas vezes difícil. Com paciência e separação suave, a ressecção total ainda é possível. Nos casos em que as meninges macias foram invadidas, a separação é muito difícil e mesmo a ressecção completa não é possível.
Entre tumor cerebral e tecido do tronco encefálico
Há sempre meninges aracnoides ou moles que separam o tumor do tecido do tronco cerebral, mas algumas interfaces são mais difíceis de identificar. Em alguns casos, existem múltiplos nódulos embutidos na superfície do tumor que comprimem o tronco cerebral e aderem estreitamente aos vasos meníngeos moles. Isto deve ser feito de tal forma que haja uma margem de tensão na extremidade cortada. O tumor não deve ser penetrado para evitar danificar os nervos. Ao separar o tumor, a interface não deve ser rasgada pela violência ou os vasos meníngeos macios cauterizados. Se o nervo ligado ao tumor cerebral for encontrado, o primeiro passo é efectuar uma ressecção intratumoral para reduzir a tensão do nervo, e depois a membrana aracnóide entre o nervo e o tumor pode ser cortada para o separar. A artéria que fornece o tronco cerebral é frequentemente pegajosa com o tumor e envia pequenos ramos que se enterram no tumor em forma de “Y”. Ao separar o tumor, os vasos que fornecem o tronco cerebral nunca devem ser cauterizados e a pequena artéria que fornece o tumor não deve ser rasgada, caso contrário, a extremidade cortada retrair-se-á e será difícil parar a hemorragia. Também é fácil danificar os vasos sanguíneos que abastecem o tronco cerebral.