Com uma população em envelhecimento e uma dieta em mudança, a incidência de doença arterial periférica (DAP) está a aumentar, particularmente em pessoas com uma dieta rica em calorias, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e tabagismo. A prevalência atinge os 70% em pessoas com mais de 70 anos de idade. A maior parte do DAP é assintomático, mas a isquemia de membros críticos (CLI) refere-se especificamente à forma mais grave de DAP, ou seja, dor de repouso, ulceração da extremidade, gangrena, etc., que dura pelo menos 2-4 semanas. A principal lesão patológica na CLI é a aterosclerose, uma oclusão esclerótica das artérias em múltiplos segmentos e planos das pernas. A extensão da lesão é equivalente a Rutherford grau 4-6 ou Fontaine fase III-IV. Em comparação com o DAP assintomático, os pacientes com LTC têm uma taxa muito mais elevada de eventos cardiovasculares e complicações associadas, com uma taxa de mortalidade natural de 15-20% por ano e 40% de perda de membros, pelo que a LTC deve ser tratada prontamente uma vez diagnosticada. A fim de preservar o membro, a revascularização atempada é a base do tratamento da LIC. Os métodos de revascularização incluem o tradicional desvio do bypass aberto e a angioplastia transluminal percutânea (ATP). A era da tecnologia endoluminal para a LCI chegou, mas estará realmente no caminho certo para substituir a cirurgia convencional como o principal meio de revascularização? Este artigo comentará esta questão. Em geral, o objectivo geral do tratamento CLI é conseguir a revascularização arterial e a preservação dos membros. Contudo, a gestão clínica deve avaliar o risco-benefício e o prognóstico do paciente, e nem todos os pacientes terão um resultado clínico positivo como resultado da cirurgia vascular. Em alguns casos, embora a revascularização arterial proximal tenha sido concluída, fornecendo um fornecimento adequado de sangue aos tecidos distais, o resultado pode ser comprometido por lesão de reperfusão isquémica, lesão ou doença capilar distal, ou perfusão capilar inadequada. 40% dos pacientes necessitarão de amputação e 20% morrerão no prazo de seis meses se a revascularização CLI falhar. Para assegurar a cura da ferida e manter um comprimento de membro suficiente para acomodar uma prótese, o nível de amputação deve ser escolhido com muito cuidado, sendo a probabilidade de uma ambulância independente para amputações acima do joelho inferior a 50%, e o prognóstico a longo prazo para as amputações abaixo do joelho ser sombrio, com apenas 30% sobrevivendo após dois anos. Estes prognósticos sombrios continuam a levar ao advento de novas e eficazes opções de tratamento, e há um debate contínuo sobre qual é a estratégia de tratamento mais apropriada para a CLI: cirurgia de bypass ou técnicas endoluminais. Embora o desvio do bypass arterial venoso autólogo infrainguinal tenha sido considerado durante muito tempo o tratamento mais favorável para a LIC, melhorias recentes nos materiais técnicos, incluindo a ATP, tornaram possível o tratamento de pacientes que não podem ser submetidos a desvio devido a factores de alto risco. As vantagens e desvantagens destas duas estratégias de tratamento têm sido recentemente objecto de mais debate médico baseado em provas. Resultados baseados em provas para desvio do bypass cirúrgico Alguns estudos demonstraram que a cirurgia aberta utilizando uma veia safena autóloga como material de desvio resulta nas melhores taxas de patência a longo prazo e pode ser o “padrão de ouro” do tratamento para CLI. Actualmente, o ensaio BASIL continua a ser a única comparação prospectiva aleatória de tratamento aberto versus endoluminal da LIC. 452 pacientes foram admitidos no BASIL e submetidos a lumpectomia endovascular ou a cirurgia de desvio, com o desfecho de seguimento de amputação acima do nível do vaso ou morte. aos 12 meses, apenas 107/216 casos (49,5%) no grupo endoluminal mantiveram o sucesso clínico, em comparação com 110/195 no grupo cirúrgico (56,4%), enquanto que seis meses sem amputação e qualidade de vida foram semelhantes em ambos os grupos. No entanto, em termos de resultados a longo prazo, a cirurgia aumentou significativamente o período de sobrevivência global em aproximadamente sete meses para os pacientes que se espera que sobrevivam por mais de dois anos. Apesar da excelente eficácia, o número de pacientes que podem tolerar este procedimento invasivo permanece limitado e o ensaio BASIL concluiu que apenas os pacientes com uma esperança de vida superior a dois anos, que são candidatos à cirurgia de bypass, podem obter um melhor benefício de sobrevivência do que a cirurgia endoluminal. ensaios de investigação clínica semelhantes que avaliam a cirurgia de bypass incluem PREVENT III, um estudo multicêntrico da fase 3, que mostrou que os pacientes tinham uma taxa de patência de fase 1, patência assistida de fase 1, patência de fase 2 e preservação de membros de 61%, 77%, 80% e 88% respectivamente. o estudo PREVENT fase III pontuou o risco de cirurgia com base na idade, comorbilidade e indicação para cirurgia Os pacientes foram divididos em três grupos: baixo, médio e alto risco. No grupo de alto risco, os resultados continuam a ser insatisfatórios. Dados os dados actuais, o tratamento cirúrgico aberto da LIC depende geralmente da capacidade do paciente de tolerar um procedimento invasivo, da disponibilidade de uma veia safena autóloga, e da esperança de vida do paciente. No entanto, para o actual ambiente complexo dos cuidados de saúde, as questões de custos começam também a ser tidas em conta nas decisões de tratamento clínico. Tem sido relatado na literatura que os procedimentos cirúrgicos abertos são mais rentáveis do que os procedimentos endoluminais em termos de curso a longo prazo. Assim, a cirurgia aberta oferece melhores taxas de sobrevivência e de custo-benefício aos pacientes com LIC que têm uma esperança de vida de >2 anos. Os resultados baseados em provas para a angioplastia endoluminal PTA como técnica minimamente invasiva são adequados para pacientes sem condições cirúrgicas, ou para pacientes elegíveis com uma esperança de vida inferior a dois anos. Embora o tratamento endoluminal reduza a morbilidade pós-operatória, o tempo de permanência e os custos cirúrgicos iniciais em comparação com o desvio do bypass, ainda proporciona significativamente menos patência na primeira fase do que a cirurgia aberta. Por exemplo, a maioria das taxas de patência da primeira fase da PTA na artéria tibial da perna inferior são tão baixas como 20-60%. Naturalmente, novas técnicas endovasculares podem resultar em taxas de patência mais elevadas do que as técnicas tradicionais de ATP. Num estudo comparativo de procedimentos endoluminais e cirúrgicos para a doença oclusiva aorto-ilíaca grave, verificou-se que os procedimentos cirúrgicos tinham taxas de patência de primeira fase mais elevadas a três anos (89% vs 100%), enquanto as taxas de patência de segunda fase eram semelhantes (96% vs 96%). kedora et al. apresentaram resultados comparando endopróteses auto-expansíveis com desvio suprapoplíteo do fémur N-bypass, com taxas de patência de primeira fase de um ano (73,5% vs 74,2%) e As taxas de patência da segunda fase (83,9% vs 83,7%) não foram significativamente diferentes. No entanto, Lepantalo et al. relataram uma taxa de patência significativamente mais baixa e uma taxa de mortalidade perioperatória de 2,7% para o stent laminado em comparação com a cirurgia de bypass, o que levou ao término prematuro do ensaio clínico aleatório. Outros estudos relataram que, apesar da baixa taxa de patência da primeira fase da ATP, a taxa de preservação dos membros é relativamente boa em comparação com a cirurgia de bypass, atingindo 74% aos cinco anos e 84,7% aos oito anos. Numa recente meta? CLI com angioplastia da artéria N distal teve taxas mais baixas de patência da primeira fase, patência da segunda fase e preservação dos membros aos 36 meses do que o desvio do bypass sub-N. Contudo, esta meta-análise também mostrou que ainda havia algum benefício clínico da ATP, uma vez que a taxa de preservação de membros de 3 anos era de até 82%, comparável ao grupo cirúrgico. Além disso, a superioridade da cirurgia endovascular sobre o desvio de bypass é caracterizada pela possibilidade de intervenções repetidas frequentes, que são menos viáveis. O recente ensaio de stent com eluição de drogas (PaRADISE), o maior ensaio clínico publicado de tratamento CLI até à data, recebeu principalmente o implante de BTK (abaixo do joelho). Os resultados aos 3 anos de pós-operatório são encorajadores, com uma taxa de amputação de apenas 6±2%, uma taxa de sobrevivência da amputação de 68±5% e uma taxa de sobrevivência global de 71±5%. Além disso, PaRADISE mostrou uma melhoria de 13±3,6% na taxa de preservação de membros de três anos em comparação com o BASIL. Outro estudo utilizou a angioplastia assistida por laser (Spectranetics, EUA) para tratar 145 pacientes com LIC que não eram elegíveis para cirurgia. Após rotação do laser, a PTA foi realizada em 110 membros e a stenting foi realizada em 70 membros. No pós-operatório, 86% dos membros tinham menos de 50% de estenose residual, com taxas de sobrevivência dos pacientes de 6 meses e de preservação dos membros de 92% e 93%, respectivamente. A literatura recente demonstrou que as indicações de técnicas endoluminais estão a expandir-se e começaram a desafiar lesões subtrocantéricas complexas do N femoral que anteriormente eram consideradas difíceis de executar endolumetralmente. Dados os resultados encorajadores do tratamento endoluminal, Conrad et al. propuseram um novo conceito de tratamento que consiste em realizar um procedimento endoluminal menos invasivo numa única fase e manter a patência vascular contínua através da realização de intervenções secundárias. Esta abordagem em várias fases é amplamente adequada para pacientes idosos e impróprios para cirurgia aberta. Como resultado, a estratégia de tratamento para CLI deslocou-se para um procedimento de stent paliativo de uma fase combinado com intervenções secundárias para manter a patência, enquanto que a cirurgia aberta está limitada àqueles com resultados de angioplastia mal esperados ou que simplesmente não são elegíveis para tratamento endoluminal. Gestão da doença BTK no CLI O tratamento das oclusões dos vasos BTK abaixo do joelho é frequentemente complexo. A cirurgia de conversão não é geralmente utilizada na CLI na meia-idade e nos idosos, devido ao aumento significativo da morbilidade e mortalidade cirúrgicas, à elevada incidência de falência dos enxertos, e ao agravamento das condições da CLI após a falência. A preservação dos membros é o principal objectivo do tratamento CLI, e o sucesso depende da dilatação de todas as vias de entrada chave para a patência, e da abertura de uma ou mais vias de saída da artéria tibial que comunicam com os vasos do pé. Mais recentemente, o conceito de Angiosome, originalmente proposto por Taylor e Palmer em 1987, está a ser cada vez mais aplicado ao tratamento da CLI, e a sua aplicação tem melhorado as taxas de preservação dos membros, as taxas de cura e a sobrevivência livre de doenças das amputações. Taylor e Palmer definiram mais tarde o conceito de angiossoma especificamente para a perna inferior, abrindo uma oferta vascular e vascular colateral específica do angiossoma para ajudar à cicatrização de uma ferida ou coto de amputação. No entanto, apesar da aplicação destes conceitos, a taxa de patência do BTK permanece baixa, com um mínimo de 58% a 1 ano. Além disso, o stent foi reservado no passado devido à elevada taxa de reestenose na artéria da panturrilha, estenose residual ou aprisionamento após a ATP. em 2004, Feiring et al. utilizaram stents em pacientes BTK com uma taxa de eficiência de 95%, aliviando a dor isquémica e ajudando a cicatrização dos tecidos. Estudos recentes mostraram também que o PTA de balão em BTK pode atingir uma taxa de sucesso técnico de 77%-100%. Além disso, foram recentemente desenvolvidos balões de angioplastia de baixa pressão de longa distância e sistemas de micro-guias para melhorar a passagem intravascular e alargar a gama de lesões tratadas. Estudos demonstraram que 58 pacientes tratados com balões longos de baixa pressão (80 – 120 mm) tinham uma taxa de preservação de membros de 100% aos 15 meses. A capacidade técnica, o tipo de dispositivo e o ponto de acesso influenciam a taxa de sucesso do tratamento endovascular BTK. Além disso, o benefício da cura dos tecidos a curto prazo compensou a taxa de patência vascular a longo prazo. Outras novas técnicas, como o criobalão e a recanálise assistida por laser, ainda não são totalmente aceites. Há uma tendência crescente para a utilização da endarterectomia na artéria infrapoplítea. Várias empresas de dispositivos estão a produzir dispositivos de spinotomia propostos para utilização nos vasos tibiais da perna inferior e mesmo na circulação do pé. Os dados sobre as taxas de patência a longo prazo destes dispositivos ainda não são conhecidos. Novas técnicas e produtos para angioplastia endoluminal Para lesões que não podem ser tratadas com balões normais, por exemplo, devido a uma forte calcificação vascular, podem ser necessários vários balões especiais, incluindo o balão de corte (Boston Scientifi, Natic??k, Mass) e a nova geração de balões AngioSculpt (AngioScore, Fremont, Califórnia ) e VascuTrak 2 (Bard, Tempe, Arizona). O balão de corte tem 3 (balões de 1,5 a 4 mm de diâmetro) ou 4 (balões de 5 a 8 mm de diâmetro) lâminas microscópicas que são fixadas longitudinalmente à superfície do balão e podem estender-se mais de 0,127 mm, criando uma incisão longitudinal para expandir a placa durante a expansão do balão. O cateter balão AngioSculpt utiliza uma composição de liga de níquel-titânio altamente flexível cortada a laser para criar três escoras em espiral que rodeiam o balão e permitem que o balão se expanda com força ao longo da borda da lesão. o balão VascuTrak 2 tem dois fios-guia colocados fora do balão para dar pressão longitudinal sobre a placa durante a expansão. Um dos principais inconvenientes da formação da dilatação do balão é a possibilidade de aprisionamento no local do vaso tibial. Estas ocorrem com pouca frequência e a aplicação de um stent pode aliviar com sucesso as anomalias hemodinâmicas agudas causadas pelo aprisionamento. Actualmente, os stents mais utilizados para o segmento da panturrilha incluem endopróteses coronárias expansíveis por balão (endopróteses nuas ou com efeito de droga) e o pequeno vaso auto-expansível XPERT stent (Abbott Vascular, ST Paul, MN). a principal vantagem do stent Xpert é a opção de utilização de stents em comprimentos de 40 e 60 mm para lesões vasculares difusas da panturrilha. Tipicamente, em doentes com LCI com vasculopatia grave do subenxerto do joelho, os stents expansíveis por balão com efeito de droga podem comprometer o fluxo sanguíneo e aumentar o risco de trombose no stent. Nos últimos 5 anos tem havido um aumento substancial na tendência para a spinotomia intra-arterial e técnicas de ablação no campo da panturrilha. Os actuais dispositivos de fiação de placas são os cateteres SilverHawk (ev3, Plymouth, MN) ou Jetstream (Pathway Medical Technologies, Inc, Kirkland, WA), Turbo Elite Laser (Spectranetics, Inc.). Colorado Springs, CO), Rotablator (Boston Scientific, Natick, MA), ou cateteres Diamondback (Cardiovascular Systems Inc, Plymouth, MN). Em geral, a angioplastia e a endoprótese nos vasos da perna inferior têm a elevada taxa de sucesso esperada para conseguir a angioplastia e a endoprótese e não requerem o uso agressivo destas técnicas, que só são utilizadas para ajudar na abertura do vaso em determinadas circunstâncias. Ao utilizar estas técnicas, é necessário o uso de um dispositivo de protecção embólica do tipo filtro para evitar a embolização da artéria distal durante a PTA. Os pacientes com LCI não recebem qualquer benefício clínico se a embolia ocorrer na circulação distal após a revascularização. Em vasos angulados como o segmento proximal da artéria tibial anterior, a utilização destes dispositivos pode aumentar o risco de perfuração. Apesar destes riscos, a utilização destas técnicas para o tratamento da doença vascular tibial contínua pode evitar o stent, uma vez que a zona do joelho é, afinal de contas, uma zona sem stent. Conceito de microcirculação CLI O conceito de microcirculação é um sistema holístico que inclui pequenas artérias, capilares, pequenas veias, linfáticas e microvasculatura cutânea e é útil como indicador para a avaliação da doença vascular sistémica, incluindo a CLI. Vale a pena notar que os doentes com CLI apresentam frequentemente edema, possivelmente devido a uma resposta vasodilatadora capilar deficiente, resultando numa pressão capilar elevada e no excesso de fuga de fluidos. Após lidar com a revascularização da artéria principal, é importante concentrar-se na protecção do estado microcirculatório periférico para reduzir os seus danos da isquemia-reperfusão e para proteger a função do endotélio. As células endoteliais, que revestem a superfície intimal, desempenham um papel vital na manutenção da função vascular, e a sua disfunção leva a doenças vasculares comuns tais como aterosclerose, inflamação e trombose. Em condições normais, as células endoteliais estão em estado de repouso e têm uma morfologia normal. Quando o fluxo sanguíneo é normal, os leucócitos e plaquetas estão num estado secreto e não aderente. Contudo, em doentes com claudicação intermitente sintomática, o exercício pode causar uma redução no fluxo sanguíneo para a área isquémica, e uma subsequente redução na pressão de perfusão aguda. As células endoteliais respondem à isquemia tornando-se pré-trombóticas, activando a cascata de coagulação e a adesão pro-plaquetária, e secretando moléculas de adesão que favorecem a acumulação de leucócitos, glóbulos vermelhos e plaquetas, levando ao aumento da viscosidade do sangue. Além disso, enquanto a activação de leucócitos e plaquetas pode causar obstrução microcirculatória, os leucócitos activados também podem libertar substâncias tóxicas, incluindo hidrolases de proteínas, radicais de oxigénio e leucotrienos, que promovem ainda mais danos endoteliais, aumentando assim a permeabilidade vascular e causando o transbordamento do plasma. Como resultado, a circulação contínua de todos os participantes promove danos endoteliais e aumenta a permeabilidade vascular, levando à fuga de fluidos, edema intersticial e colapso capilar local, agravando ainda mais os danos no sistema hemodinâmico capilar. A disfunção endotelial também leva ao comprometimento dos mecanismos de regulação da tensão vascular mediados pelo endotélio, tais como a síntese reduzida de óxido nítrico. Em conclusão, o endotélio é o factor iniciador de alterações no sistema microcirculatório. A relação entre as manifestações macroangiográficas e a microcirculação, e como facilitar a cura da CLI melhorando a microcirculação, é ainda mal compreendida e requer um estudo mais aprofundado. Conclusão A isquemia crítica dos membros inferiores deve ser tratada agressivamente com revascularização, e a terapia endoluminal está a ser cada vez mais utilizada. Contudo, não existe uma conclusão definitiva sobre se o tratamento endoluminal é sempre preferível, uma vez que a angioplastia ainda tem uma taxa de patência a longo prazo mais baixa do que o bypass venoso autólogo. A chave para um tratamento bem sucedido da CLI é o tratamento individualizado, tendo em conta a idade, comorbidades, qualidade de vida, esperança de vida e outros factores.