O pénis oculto é uma anomalia congénita do desenvolvimento peniano em crianças, que é causada pelo desenvolvimento incompleto do seio urogenital distal que normalmente se estende aos nós genitais durante a vida embrionária, fazendo com que o pénis se esconda debaixo da pele. Nos últimos anos, com a atenção dos clínicos e o aumento de crianças obesas, a incidência de pénis oculto também está a aumentar. 1. a etiologia do pénis oculto A compreensão da etiologia do pénis oculto tem um processo de mudança gradual. Desde cedo, pensava-se que poderia ser devido a: 1. obesidade excessiva e a gordura no períneo enterraram o corpo peniano; 2. o aparecimento do pénis oculto causado pela não fixação do prepúcio e do corpo peniano; 3. a separação da raiz do corpo esponjoso do pénis da sínfise púbica ou da pele do pénis é demasiado curta, de modo que o pénis é ocultado sob a pele do períneo. Nos últimos anos, houve uma nova compreensão das causas do pénis oculto: 1. membrana do meato peniano pouco desenvolvida e pouca elasticidade restringem o alongamento do corpo peniano; 2. fixação anormal do músculo do meato ao corpo cavernoso do pénis, que liga a pele do pénis à parede abdominal e dificulta o desenvolvimento normal da pele do pénis. Durante a cirurgia, verificamos frequentemente que a fáscia peniana da criança é inelástica sob a forma de cordas fibrosas que envolvem o corpus cavernosum do pénis, e estas cordas fibrosas estão ligadas aos corpos do pénis. Casale et al. sugerem que a anaplasia se deve a uma combinação de factores, incluindo o desenvolvimento anormal do meato peniano, má fixação da pele na raiz do pénis, excesso de gordura subcutânea na área pré-púbica, cordas fibrosas que restringem a extensão normal do pénis, e um anel de estenose cicatricial após uma circuncisão inadequada que pode ligar o pénis, sozinho ou em combinação. Walsh et al. sugeriram que o pénis oculto em recém-nascidos e crianças é principalmente devido ao desenvolvimento anormal do meato peniano, enquanto que em crianças e adolescentes mais velhos é devido à acumulação excessiva de gordura subcutânea no períneo, e Maizels et al. sugeriram que o pénis oculto é uma síndrome de múltiplas causas de má exposição peniana e não uma condição isolada. Lim et al. sugerem que existem vários mecanismos patogénicos diferentes que podem elucidar a manifestação anaplástica do pénis, incluindo a retracção, que é causada por um cordão fibroso subdesenvolvido que prende o pénis ao tecido pré-púbico. Em contraste, Wollin et al. introduziram o conceito de pénis enterrado e descreveram o seu mecanismo, sugerindo que o pénis enterrado é uma malformação congénita em que o pénis é enterrado em tecido subcutâneo, com o corpo peniano e a glande bem desenvolvidos e defeitos na pele do pénis atribuídos à ligação anormal da camada sarco-muscular durante o desenvolvimento embrionário. Os pontos de vista acima referidos foram recentemente explicados em mais pormenor por um autor que, através de uma revisão da literatura relevante tanto no país como no estrangeiro e dos seus próprios estudos de observação da condição ao longo de uma década, propôs quatro novos pontos de vista sobre o que causa o pénis oculto: 1. A camada gorda da fáscia não emagrece e desaparece no períneo como nos homens normais, mas sim, como nas mulheres, a camada gorda continua em direcção à raiz do pénis ou mesmo ao corpo do pénis; 2. O períneo Devido à presença de uma camada de tecido adiposo entre o meato peniano e a fáscia peniana, o meato não se pode fixar ao corpo peniano a partir da raiz do pénis, mas liga-se directamente à parte frontal do corpo peniano, de modo que o meato peniano tem uma forma triangular entre o corpo peniano e a sínfise púbica, causando assim a forma cónica do pénis oculto; 4. A membrana carnal do pénis está pouco desenvolvida e torna-se um tecido fibroso em forma de corda com fibras elásticas espessadas e fraca elasticidade, o que faz com que a pele do pénis não consiga fixar-se soltamente à fáscia profunda da superfície profunda da membrana carnal e o pénis não consiga deslizar livremente sob a pele, restringindo o pénis de se esticar, fixando-o abaixo da sínfise púbica e agravando o grau de ocultação do pénis. Em resumo, acredita-se que a ligação directa do sarcolemma ao aspecto anterior do corpo peniano é a principal causa da anafilaxia, enquanto que a subluxação da camada gorda da fáscia dos campistas, a acumulação anormal de tecido gordo entre o sarcolemma e a fáscia profunda e a fraca elasticidade do sarcolemma contribuem para o grau de anafilaxia. Estes quatro pontos em conjunto explicam o aspecto único do pénis oculto. É também importante distinguir o pénis oculto do pénis de pré-púrpura, do pénis de trama e do micropénis, que podem ser facilmente negligenciados e confundidos. A circuncisão é uma condição em que a abertura do prepúcio é tão pequena que o prepúcio não pode ser levantado para cima para revelar a cabeça do pénis, enquanto o corpo do pénis está totalmente exposto e a pele do pénis desliza bem. Um pénis com uma teia é uma fina faixa de pele que continua desde o escroto até ao lado ventral do pénis e é geralmente assintomático. Um pénis pequeno é um pénis com uma aparência normal mas com um pequeno corpo esponjoso. Os pacientes têm frequentemente anomalias endócrinas tais como criptorquidismo bilateral, hipoplasia testicular, hipopituitarismo e obesidade, e são necessários testes endócrinos sistemáticos para o diagnóstico. 2. critérios diagnósticos: Os critérios diagnósticos recomendados para o pénis criptogénico devem satisfazer pelo menos as seguintes cinco condições: 1. o pénis tem uma aparência curta; 2. o corpo peniano escondido sob a pele é um pénis normalmente desenvolvido; 3. o corpo peniano normal é exposto quando a pele na raiz do pénis é empurrada para trás e retrai rapidamente após a libertação; 4. outras malformações penianas concomitantes, tais como hipospadias ou epispadias, micropénis idiopático, etc. são excluídas. 5. Em bebés e crianças obesas, o corpo peniano é parcialmente enterrado na gordura pré-púbica. Contudo, as cinco condições acima referidas não reflectem totalmente a gravidade de um pénis anafiláctico, uma vez que a avaliação do resultado do tratamento deve obviamente estar relacionada com a gravidade do pénis anafiláctico e, além disso, existe por vezes uma grande diferença entre a gravidade e o método cirúrgico escolhido. Alguns estudiosos definem o grau de anonimato peniano: grave significa que o pénis é completamente escondido sob a pele e o prepúcio só é palpável ao nível da pele na parede abdominal. Moderado significa que o pénis é na sua maioria escondido debaixo da pele, e a cabeça e o corpo do pénis podem ser expostos na sua maioria puxando-o, mas retrai-se rapidamente após ser libertado. Wollin et al. relataram que 56% dos 43 casos de pénis oculto tratados tinham sido submetidos à circuncisão, e Bergeson et al. relataram que 42% dos 36 casos tratados tinham sido submetidos à circuncisão. Por conseguinte, é importante que os clínicos estejam cientes desta condição. O diagnóstico de anafilaxia pode ser confirmado puxando a cabeça do pénis e libertando-o para observar a retracção do pénis, se o pénis se estender para além do prepúcio e se retrair rapidamente, é feito o diagnóstico de anafilaxia. O conceito e a classificação do pénis oculto não foi uniformizado. De acordo com diferentes características patológicas, CrawfordMaizels et al. classificaram ainda o pénis oculto em quatro tipos: 1. pénis enterrado, 2. pénis escondido, 3. pénis com teias e 4. pénis encadernado. As principais características patológicas do pénis oculto são: 1. o pénis é mantido no lugar por cordas fibrosas displásicas na camada sarcóide, que têm origem na fáscia de Camper e Scamper em frente do osso púbico. 2. a pele do pénis é mal fixada, 3. o pénis é mantido no lugar por tecido reticular displástico na junção peniana e escrotal, 4. há um excesso de gordura no arco púbico, 5. os pacientes que já foram submetidos a cirurgia peniana anterior têm geralmente cicatrizes As cordas em forma de anel causadas pelo pénis ficam presas no tecido subcutâneo. É de notar que nem todos os pacientes têm todas estas cinco características. Bergeson considera que o pénis é pequeno e discreto, incluindo o pénis com uma teia, pénis enterrado, pénis preso e pénis pequeno com desenvolvimento peniano normal. 3.Surgical tratamento 3.1.Surgical princípios:A cirurgia é o único método eficaz para tratar o pénis oculto. Os seus princípios básicos são: ① aumentar a abertura estreita do pénis pré-púrpura e alongar a pele do pénis excessivamente curta; ② remover os cordões fibrosos e a membrana do meato espesso que restringem o alongamento do pénis e extrair o corpo cavernoso oculto do pénis; ③ fixar a raiz do pénis subcutaneamente à membrana branca para evitar que o pénis se retraia. 3.2 Métodos cirúrgicos: 1. método de correcção do pénis anafiláctico: Incisão longitudinal do pénis anterior, encontrando e removendo o pénis dorsal, especialmente as cordas hipoplásicas distais, e prolongando transversalmente a incisão e removendo a faixa ventral do tecido peniano. Se o bloco de gordura for espesso, o bloco de gordura acima do osso púbico é removido e a pele abdominal inferior é fixada à fáscia superficial da parede abdominal no osso púbico com suturas não absorvíveis, e a pele peniana é fixada ao corpo peniano na raiz do pénis. Actualmente, o procedimento Devine modificado é utilizado principalmente: uma incisão longitudinal de aproximadamente 1,5cm de comprimento é feita em cada um dos 2 e l0 pontos do lado dorsal do pénis, o anel estreito do prepúcio é cortado e completamente solto, o prepúcio restante é cortado circunferencialmente, a fáscia em torno do pénis e as cordas fibrosas e o tecido da membrana carnosa contraída são soltos, de modo a que o corpo peniano fique completamente exposto. A membrana branca do pénis é suturada ao ligamento púbico anterior e o tecido cutâneo do pénis em 2 e l0 pontos de cada lado da raiz do corpo esponjoso do pénis, de modo a que o corpo peniano seja bem endireitado e fixado. O prepúcio é aparado em seis abas e as abas são inseridas e suturadas com suturas PGA “6-0” e vestidas com gaze gelatinosa de petróleo. O procedimento Devine-Johnson modificado é realizado decorticando o corpo peniano e separando-o entre a fáscia de Buck e a membrana branca, o que ajuda a libertar os grilhões fibrosos do meato e também reduz a hemorragia intra-operatória; a membrana branca do corpo cavernoso na raiz do pénis é suturada ao meato, o que proporciona uma fixação fiável e não é facilmente retraída; a pele do pénis e o corpo peniano são melhor fixados através de uma sutura simples. 3.Modified Procedimento Devine-Johnson: fazer uma incisão curva em 9 a 3 pontos no lado dorsal da raiz do pénis, incisar a fáscia superficial e a fáscia de Buck na membrana branca do corpo cavernoso camada por camada, após hemostasia suficiente, empurrar a pele à volta do pénis para trás à mão até o pénis ficar completamente exposto no tecido adiposo do osso púbico, e utilizar um fio de seda nº 7 em 3, 9 e 12 pontos para fixar a membrana branca da raiz do pénis e A derme e a camada subcutânea são fixadas à fáscia púbica com uma sutura de seda nº 1 em 3, 9 e 12 pontos da membrana branca, e a pele é drenada durante 1 d. A incisão da pele é fechada com suturas intestinais 5-0. A incisão da pele é fechada com suturas intestinais 5-0. Note a simetria das suturas bilaterais para evitar a inclinação lateral do pénis; depois vire o prepúcio com força para revelar a abertura do prepúcio e corte-o longitudinalmente, depois de virado, a incisão quase se torna uma incisão transversal, preservando a placa exterior, e a placa interior pode ser excisada a 0,3 cm do sulco coronal; separe e corte o tecido estriado displástico do lado dorsal do pénis, e a fáscia superficial e o tecido estriado do lado ventral, e corte o ligamento suspensório do pénis à raiz do pénis. 4.In nos últimos anos, há mais relatórios estrangeiros sobre o procedimento de Brisson com resultados satisfatórios. O método é: separar as aderências entre as placas interior e exterior do prepúcio e a cabeça do pénis, suturar a cabeça do pénis com fio de seda, colocar um cateter, virar o prepúcio para fora tanto quanto possível, e cortar o anel estreito longitudinalmente na placa exterior do prepúcio em 2, 6 e 10 pontos respectivamente. A glande é exposta e a placa interior do prepúcio é circunscrita na junção das placas interior e exterior do prepúcio com a túnica albugínea do pénis. A pele do pénis proximal é dissecada ao longo da membrana branca do pénis até à raiz do pénis, todas as fáscias fibrosas e laços são cortados e removidos, o corpo peniano é solto e aumentado, e três abas de prepúcio de 1,5 cm de comprimento são formadas ao longo da incisão longitudinal, a placa interior do prepúcio é incisada longitudinalmente em 4, 8 e 12 pontos, e três abas de 1,5 cm de comprimento são formadas, as placas interior e exterior do prepúcio e as abas são inseridas e suturadas juntas para aumentar a abertura do prepúcio. É feita uma incisão curva acima da raiz do pénis e o tecido adiposo subcutâneo é excisado, com a margem superior gradualmente reduzida para evitar qualquer flacidez súbita. O ligamento suspensório do pénis é cortado e o corpo peniano é esticado para fora na medida do possível, e a membrana branca dorsal da raiz do pénis nos pontos 2 e 10 é fechada com suturas de seda para a fáscia pré-púbica. A derme da pele na raiz do pénis é suturada com fio absorvível em 10 e 2 pontos dorsal e 4 e 8 pontos ventralmente para evitar danificar a neurovascularidade do pénis, e o pénis é envolvido com uma ligadura elástica com pressão de 2 a 3 d. O ponto principal é cortar a pele do pénis longitudinalmente do lado ventral para a raiz do pénis e incisar circunferencialmente a placa prepúcio interna, o que, em comparação com o procedimento Devine, proporciona uma melhor exposição da incisão e permite a remoção completa do meato doente, o pénis A membrana branca é fixada com a respectiva fáscia pré-púbica e a pele da raiz do pénis, enquanto o bloco de gordura da raiz do pénis é removido, o que impede o tecido adiposo desenvolvido de puxar o pénis para trás. A patologia habitual do pénis oculto caracteriza-se por uma placa exterior de prepúcio inadequada e uma placa interior relativamente grande, manifestada por uma curta pele ventral do pénis, que é mais pronunciada quando o pénis é totalmente estendido. Outros autores modificaram o procedimento de Brisson da seguinte forma: após a excisão do tecido adiposo dorso-ventral anormal na raiz do pénis, a pele na raiz é mais estreita para que a pele do pénis adira melhor ao corpo do pénis, e o excesso é rodado para o lado ventral do corpo do pénis por transferência de retalho para resolver o problema da falta de prepúcio. Este procedimento tem as seguintes vantagens: 1. a aba é simples de tomar, a via de transferência é curta e a operação é fácil. 2. a ampla pele basal do pénis em forma de cone é inteligentemente utilizada para se adaptar à anatomia e fisiologia, enquanto que a pele é firmemente presa e fixada à raiz do pénis, empurrando o pénis para fora, o que pode manter uma boa forma e impedir que o pénis se retraia. 3. o grande calibre da base da aba assegura um bom fornecimento de sangue e não é facilmente necrótico. É particularmente adequado para casos com pénis anafiláctico grave e falta de circuncisão para a segunda operação. 5.Traditional método cirúrgico shirika: incisão longitudinal de 1,5~2,Ocm em 2, 6 e 10 pontos na placa exterior do prepúcio, com as três incisões a interceptarem-se na ponta do prepúcio. A placa exterior é libertada em 3 abas triangulares e libertada para a membrana branca do pénis, o pénis é decapitado à raiz, e se a raiz for encontrada separada da sínfise púbica, o corpo esponjoso da raiz do pénis é fixado à fáscia púbica. É então feita uma incisão longitudinal de 1,5 a 2,0 cm em cada um dos 4, 8 e 12 pontos para expor a glande e é cosida uma linha de tracção para puxar o pénis para fora. Uma ou duas suturas subcutâneas são colocadas ao nível da membrana branca na raiz dorsal do pénis e a incisão proximal ao longo do prepúcio dorsal, e o prepúcio é puxado para baixo para expor a cabeça do pénis. As abas interiores e exteriores do prepúcio são inseridas num padrão serrilhado e interrompidas com suturas de poliéster 6-0 para alongar a pele do pénis e expor o pénis, depois o pénis é envolvido com gaze de nylon e areia de rede com a pressão apropriada e um cateter é deixado no lugar. A placa interior do prepúcio é utilizada excessivamente, o que facilita o desenvolvimento de edema persistente do prepúcio após a cirurgia e afecta a aparência. 6.Modified Procedimento Johnstons: Exponha a abertura do prepúcio, use primeiro um hemostato para separar sem rodeios as aderências entre o prepúcio e a glande na cavidade do prepúcio, e use uma agulha circular com 4 fios para coser um ponto no lado dorsal da glande como uma linha de tracção. É feita uma incisão longitudinal no lado dorsal do prepúcio, que se torna quase uma incisão em forma de diamante quando é virada. As placas internas e externas do prepúcio são separadas na incisão até que a fáscia do Buck seja exposta. O pénis dorsal, especialmente as cordas hipoplásticas distais, são identificadas e removidas para mostrar os vasos e nervos do pénis dorsal mais profundos e para evitar lesões. Após o desaperto completo do anel estreito do prepúcio, o prepúcio é completamente virado para revelar a cabeça e o sulco coronal e a incisão é fechada transversalmente. Para afrouxamento incompleto, outra incisão longitudinal pode ser feita às 3 e 9 horas do prepúcio para afrouxar completamente a circuncisão. Uma incisão curva de 1 cm é feita na raiz do pénis às 3 e 9 horas para separar e expor a fáscia do pénis. A banda fibrosa contraída no lado dorsal do pénis é libertada para permitir a extensão total do pénis. A fáscia superficial sob a placa interior do prepúcio do pénis é fixada ao leucoplasto na raiz do pénis e a pele do pénis é suturada intermitentemente. A linha de tracção é removida e o cateter é deixado no lugar e o pénis é enfaixado com pressão de 5-7 d para reduzir e prevenir edema hemorrágico. Após a cirurgia, são administrados hexestrol oral e sedativos para prevenir a dor causada pela erecção do pénis. O método Johnstons é amplamente utilizado na Europa e nos Estados Unidos e provou ser eficaz. O procedimento é eficaz na prevenção da retracção peniana devido à fixação do anel na raiz do pénis, mas as veias superficiais do pénis e o fluxo linfático são facilmente obstruídos e o edema peniano é lento a diminuir, e o tecido fibroso que puxa o pénis não é removido, resultando numa extensão inadequada do pénis. A fim de encontrar um melhor método de tratamento, os autores mudaram a operação Johnstons de uma incisão circunferencial na raiz do pénis para uma incisão curva em ambos os lados, o que não só atingiu o objectivo de fixar o pénis, como também evitou a área vascular e nervosa do pénis, reduzindo assim as complicações pós-operatórias, e também aliviou o estreitamento da abertura do prepúcio, e soltou a banda fibrosa que restringia o rapto do pénis através desta incisão, de modo a que o pénis fosse totalmente exposto e o objectivo da correcção fosse atingido. 3.3 Calendário da cirurgia: Ainda há controvérsia sobre as indicações de cirurgia e o calendário da cirurgia para o pénis oculto. Alguns estudiosos acreditam que alguns sintomas do pénis oculto podem melhorar com a idade e mesmo curar. Por conseguinte, recomenda-se que a cirurgia seja adiada até à idade de 12 a 14 anos, pois esta é a idade crítica para a cura devido ao aumento gradual dos níveis de androgénio e ao rápido desenvolvimento do pénis. A maioria dos estudiosos também acredita que a auto-cura não ocorre frequentemente, e que a pele do pénis está ligada à parede abdominal, o que impede o desenvolvimento normal da pele do pénis, e a escassez de pele torna-se cada vez mais grave à medida que envelhecemos. Além disso, à medida que as condições de vida melhoram e o ambiente muda, muitas crianças afectadas ficam preocupadas com a sua genitália externa antes da puberdade e podem desenvolver distúrbios psicológicos enquanto esperam pela auto-cura. Acreditamos que se o diagnóstico for claro, o momento da cirurgia é mais razoável nos anos pré-escolares para assegurar um desenvolvimento peniano normal sem afectar o crescimento psicológico da criança.