A intervenção coronária (ICP) tem sido amplamente utilizada para o tratamento etiológico das doenças coronárias devido à sua baixa invasividade, eficácia fiável, baixa mortalidade e rápida recuperação pós-operatória, e tem produzido um prognóstico muito bom a curto e longo prazo [1]. À medida que o número de intervenções aumenta, a dificuldade do procedimento aumenta e a sua popularidade aumenta, a incidência de várias complicações processuais, algumas das quais são mesmo fatais, também aumenta, pelo que é importante avaliar completamente a condição sistémica do paciente, os riscos intra e pós-operatórios e o prognóstico a curto e longo prazo antes da cirurgia.
Factores que influenciam o risco intra-operatório
O estado geral do corpo está intimamente relacionado com a probabilidade de várias complicações e riscos durante a cirurgia.
Idade
Muitos estudos demonstraram que a idade dos pacientes com doença arterial coronária está intimamente relacionada com a incidência e o prognóstico de várias complicações da cirurgia. É geralmente aceite que a incidência de riscos intra e pós-operatórios é significativamente mais elevada no grupo etário acima dos 75 anos do que no grupo etário abaixo dos 75 anos, e que a recuperação pós-operatória da função cardíaca e do estado geral é também mais lenta e o prognóstico é pior. Portanto, os pacientes com mais de 80 anos de idade com doença arterial coronária devem ser tratados com indicações cirúrgicas rigorosas, observação atenta das mudanças no seu estado, e gestão atempada de várias situações inesperadas, a fim de melhorar a taxa de sucesso da cirurgia e a taxa de sobrevivência a curto e longo prazo após a cirurgia, e para reduzir a mortalidade.
Doenças cerebrovasculares
As doenças cerebrovasculares, especialmente o enfarte cerebral, são comorbidades comuns em doentes idosos, sendo essencial um exame pré-operatório cuidadoso. se o doente tiver sintomas de tonturas e ataque isquémico transitório, a tomografia computorizada do cérebro deve ser realizada rotineiramente, e o tempo de enfarte cerebral deve ser cuidadosamente julgado. a terapia antiplaquetária e anticoagulante deve ser administrada cautelosamente para o enfarte cerebral no prazo de 3 meses, e, em princípio, a ICP deve ser administrada durante 3 meses, caso contrário A incidência de hemorragia cerebral é significativamente aumentada. Os pacientes com um historial de hipertensão de mais de 5-10 anos devem ser submetidos a uma TC craniana mesmo que não apresentem sintomas neurológicos; as hipóteses de enfarte cerebral são elevadas neste grupo de pacientes. Os pacientes com tensão arterial superior a 180/100mmHg antes e depois da cirurgia devem ser tratados com terapia agressiva anti-hipertensiva para baixar a tensão arterial para o nível desejado o mais rapidamente possível, uma vez que os estados hipertensivos persistentes são propensos à hemorragia intracraniana. Os pacientes com fibrilação atrial pré-operatória, onde a ecografia mostra trombose atrial esquerda ou onde já ocorreu embolia cerebral, devem ser monitorizados de perto quanto a alterações nos sinais e sintomas de patologia neurológica pós-operatória para prevenir e tratar acidentes cerebrovasculares. Em geral [4], a presença de doença cerebrovascular em combinação com estenose grave em todas as 3 artérias coronárias é de 80-90%, pelo que os pacientes com doença coronária grave devem estar mais conscientes do potencial para a doença cerebrovascular.
Estado da função pulmonar
Muitos pacientes, especialmente pacientes mais velhos com doença arterial coronária, também têm doença pulmonar, função pulmonar reduzida ou ventilação deficiente, o que reduz a tolerabilidade do procedimento e a velocidade de recuperação, aumentando a incidência de complicações e mesmo morte súbita [5]. Os doentes com doença da artéria pulmonar, tais como aqueles com pressão arterial pulmonar elevada devido a perturbações pulmonares, estão mais frequentemente associados a edema periférico e fluxo sanguíneo venoso retardado, predispondo-os a trombose venosa profunda e eventos de embolia pulmonar. Portanto, o encorajamento pós-operatório de exercício ou massagem terapêutica apropriada das extremidades inferiores, quando a função cardíaca o permite, pode ajudar a prevenir tais eventos malignos. A maioria dos casos de cardiomiopatia isquémica combinados com insuficiência cardíaca estão associados a vários graus de infecção pulmonar, o que pode reduzir ainda mais a relação ventilação/perfusão e a difusividade de oxigénio e dióxido, levando à hipoxemia, retardando o processo e a taxa de reparação da lesão de isquemia-reperfusão miocárdica e atrasando a recuperação do paciente. Investigações e preparações pré-operatórias intensivas e a utilização adequada de pequenas quantidades de preparações cardiotónicas, diuréticas e vasodilatadoras podem ajudar a reduzir a incidência de factores pulmonares adversos.
Estado das funções hepáticas e renais
Os pacientes com insuficiência hepática e renal têm taxas significativamente mais elevadas de várias complicações intra e pós-operatórias e eventos cardiovasculares do que o paciente médio[6] e é importante verificar os indicadores relevantes em detalhe no pré-operatório. Os doentes com insuficiência hepática são propensos à hipoproteinemia, o que aumenta o risco de edema pulmonar e exacerba ainda mais o grau de insuficiência hepática quando as estatinas são administradas rotineiramente, induzindo potencialmente o coma hepático. A insuficiência renal predispõe à retenção de sódio e água e à uremia, o que aumenta ainda mais a pré e pós-carga cardíaca e a insuficiência cardíaca, aumentando o risco de vários eventos inesperados e de insuficiência cardíaca esquerda aguda. O contraste isotónico intra-operatório é utilizado tanto quanto possível e a dosagem é estritamente controlada, caso contrário é provável que ocorram síndromes cardíacas e renais e que aumentem a taxa de eventos cardiovasculares [6]. Em pacientes com insuficiência renal ligeira ou capacidade compensatória reduzida já presente no pré-operatório, a adição adequada de certos agentes de protecção renal (por exemplo, os medicamentos chineses de patente registada nin ou de clareamento urotóxico) é benéfica para reduzir a incidência de vários eventos e melhorar a taxa de sobrevivência dos pacientes.
Outras condições sistémicas
As doenças hematológicas são altamente insidiosas e podem facilmente levar a diagnósticos errados ou omissão quando os pacientes têm sintomas atípicos [7]. No entanto, os doentes com doenças hematológicas são propensos a vários eventos hemorrágicos após terapia antiplaquetária e anticoagulante, o que pode levar a situações inesperadas, pelo que os testes pré-operatórios devem ser lidos cuidadosamente e a aspiração da medula óssea deve ser realizada, se necessário. A inflamação ou ulceração do sistema digestivo é comum e frequente e é propensa a hemorragias gastrointestinais durante a terapia de anticoagulação forte. Muitos médicos utilizam a administração profiláctica pré-operatória de inibidores da bomba de protões para prevenir hemorragias gastrointestinais, mas os inibidores de protões podem reduzir ligeiramente os efeitos farmacológicos dos agentes antiplaquetários, tais como o clopidogrel, pelo que o tratamento pré-operatório melhorado em doentes submetidos a cirurgia electiva é fundamental e pode ajudar a reduzir a incidência de aspirina e a resistência ao clopidogrel A incidência da resistência à aspirina e ao clopidogrel deve ser reduzida [8]. Em caso de hemorragia, o uso de norepinefrina em soro fisiológico de gelo para estancar o mais possível a hemorragia terá um efeito terapêutico muito bom, e não é necessário descontinuar os agentes antiplaquetários. O tratamento cirúrgico e a terapia antiplaquetária e anticoagulante pós-operatória a longo prazo são propensos a várias complicações hemorrágicas, reacções gastrointestinais e um estado de supressão do sistema hematopoiético, encurtando a esperança de vida do doente [4,6,8]. Em tempos recentes, especialmente em pacientes com trauma e cirurgia aos 3 meses, uma forte terapia antiplaquetária e anticoagulante antes, durante e depois da ICP predispõe os pacientes ao risco de potenciais hemorragias, pelo que a cirurgia eletiva é melhor adiada para 3 a 6 meses mais tarde. Os doentes com inflamação do tracto urinário ou tumores não são facilmente detectados antes do procedimento e as medidas de anticoagulação pós-procedimento podem facilmente conduzir a hematúria microscópica ou carnal, e as investigações de rotina relevantes sobre urina e ultra-sons devem ser intensificadas para reduzir as hipóteses de ocorrência.
Estado da medicação pré-operatória
Os doentes que necessitam de medicação para certas perturbações subjacentes têm frequentemente vários graus de comprometimento da função hepática e renal, do sistema hematopoiético e do estado geral de aptidão física, resultando numa redução da função compensatória [9]. Os pacientes com hiper ou hipotiroidismo, diabetes mellitus e insuficiência hepática e renal crónica necessitam todos de medicação a longo prazo, e os medicamentos utilizados têm um impacto definitivo no sistema de coagulação e no estado físico, o que pode causar um aumento da incidência de certos acidentes e exigir testes pré-operatórios melhorados dos indicadores relevantes.
1. 2 Factores cardiovasculares
Os factores cardiovasculares têm um impacto significativamente maior no risco e prognóstico dos procedimentos intervencionais do que outros factores, e são um factor chave na determinação do sucesso ou fracasso do procedimento [10], que deve ser cuidadosamente avaliado pré-operatoriamente.
Pressão arterial
O estado da tensão arterial é um indicador sensível da estabilidade da função circulatória. Os doentes com hipertensão grave correm um risco elevado de hemorragia intracraniana tanto intra como pós-operatória, e uma vez ocorrido um evento hemorrágico não é fácil parar a hemorragia em cima de agentes antiplaquetários, mesmo com craniotomia para parar a mortalidade hemorrágica [11]. A hipotensão persistente é um sinal de baixo débito cardíaco ou má função circulatória, e estes pacientes são menos tolerantes aos procedimentos intervencionistas e são propensos à morte súbita intra e pós-operatória. Preoperatoriamente, a função cardíaca deve ser activamente melhorada para manter a normotensão tanto quanto possível, e se necessário, os fármacos vasoactivos devem ser utilizados adequadamente para alcançar a segurança intra-operatória e pós-operatória. A incidência de complicações intra-operatórias é aumentada. A identificação pré-operatória da causa e contramedidas apropriadas para manter a tensão arterial tão estável quanto possível é a chave para reduzir várias complicações inesperadas.
Ritmo/ritmo cardíaco
As anomalias do ritmo cardíaco são na maioria dos casos uma resposta à isquemia miocárdica, danos ou função cardíaca. Um ritmo cardíaco demasiado rápido ou demasiado lento é prejudicial à recuperação suave do paciente durante e após a cirurgia e aumenta a incidência de eventos endpoint [12]. Um ritmo cardíaco rápido aumenta o consumo de oxigénio do miocárdio, o que é prejudicial à reparação do miocárdio; um ritmo cardíaco lento diminui o débito cardíaco por minuto, resultando num fluxo de sangue coronário e periférico mais lento, o que pode levar a trombose pós-stent quando combinado com um aumento da viscosidade do sangue ou uma anticoagulação inadequada, pelo que é essencial assegurar que o ritmo cardíaco do paciente seja estável durante e após a cirurgia. As arritmias, especialmente as arritmias ventriculares, raramente são causadas por alterações funcionais no miocárdio, mas principalmente por danos miocárdicos, lesões de isquemia-reperfusão, alterações metabólicas ou remodelação miocárdica e ventricular. As principais manifestações são frequentemente batimentos ventriculares múltiplos prematuros, pequenas explosões de taquicardia ventricular ou taquicardia ventricular, fibrilação atrial ou bloqueio atrioventricular, paragem sinusal ou síndrome do nó sinusal doente, etc. Qualquer que seja a arritmia presente deve ser levada a sério ou a taxa de eventos cardiovasculares aumenta [13].
Proporções cardiotorácicas
Uma relação cardiotorácica normal de cerca de 0,5 numa radiografia simples do tórax é tanto um reflexo do tamanho do coração como uma indicação aproximada da capacidade pulmonar e da ventilação, e é um dos indicadores mais eficazes do estado cardiopulmonar básico simples. Após a revascularização coronária, à medida que o fornecimento de sangue e o nível metabólico das células do miocárdio melhoram, o coração encolhe gradualmente e a relação cardiotorácica regressa gradualmente ao normal. Em geral, o alargamento prolongado e a não recuperação da relação cardiotorácica após reconstrução hemodinâmica indicam um mau prognóstico a longo prazo para o doente e requerem uma análise cuidadosa da etiologia e, se necessário, do tratamento de engenharia de tecidos do miocárdio [13]. As radiografias de rotina pré e pós-operatórias do tórax também podem revelar perturbações pulmonares inesperadas e condições de estase pulmonar que podem ajudar na determinação objectiva da função cardíaca.
Fração de ejeção cardiaca (EF)
A ecografia cardíaca não invasiva e os exames do miocárdio nuclear podem ser utilizados para obter uma indicação da função sistólica do coração. O valor normal é de 50-55%, com uma diminuição que indica vários graus de insuficiência cardíaca. É geralmente aceite[14] que quanto mais baixa a EF, menos tolerável é a cirurgia. Em princípio, se a EF for inferior a 20%-30%, o tratamento farmacológico deve ser dado primeiro para melhorar a função cardíaca antes de se considerar o tratamento de revascularização, caso contrário, a mortalidade intra-operatória e pós-operatória aumentará. Estudos clínicos demonstraram que a EF de 45% ou mais tem uma boa tolerância à cirurgia e poucas complicações pós-operatórias; a EF de 40%-45% tem uma tolerância média à cirurgia e as complicações pós-operatórias estão relacionadas com o nível de observação e tratamento; a EF de 35%-40% tem uma fraca tolerância à cirurgia e muitas complicações pós-operatórias; a EF de 30%-35% tem uma tolerância muito fraca à cirurgia e muitas complicações pós-operatórias A EF de 30-35% é mal tolerada, com muitas complicações pós-operatórias, e é propensa a morte súbita [15].
Encurtamento do eixo curto (FS)
O FS é um bom indicador da função sistólica do coração e tem o mesmo significado clínico básico que o EF, que varia entre diferentes vistas ultra-sonográficas e deve ser avaliado rotineiramente por observação biplanar ou multiplanar, a fim de reflectir com precisão o estado real do coração.
Diâmetro da câmara cardíaca
O aumento do ventrículo esquerdo é geralmente o resultado da remodelação ventricular na sequência de lesão miocárdica, o que pode levar a uma maior redução da função cardíaca, criando um círculo vicioso que leva a uma redução progressiva da tolerância cirúrgica e a um mau prognóstico a longo prazo. O aumento do ventrículo direito é geralmente o resultado de hipertensão pulmonar e perturbações pulmonares que levam a uma redução do leito vascular da circulação pulmonar, ou, em casos raros, infarto do ventrículo direito e insuficiência valvar tricúspide ou estenose/insuficiência valvar pulmonar levando a uma carga anterior e posterior excessiva no ventrículo direito. Por conseguinte, deve ser dada atenção à gestão de tais complicações no período pós-operatório [16].
Estado valvular
As condições valvulares comuns em doentes de meia idade e idosos são a insuficiência mitral, tricúspide e valvar aórtica, principalmente como corolário do alargamento cardíaco, que pode aumentar ainda mais a pré-carga no coração e levar a uma insuficiência cardíaca intratável. A chave do tratamento é remover a causa, melhorar a remodelação miocárdica, reduzir as cargas anteriores e posteriores no coração, e aplicar glicosídeos e diuréticos cardíacos conforme apropriado para aumentar a tolerabilidade e o prognóstico a longo prazo do procedimento. A substituição e o bypass de válvulas cirúrgicas devem ser considerados em casos de doença coronária grave em combinação com terapia medicamentosa não notável, caso contrário, a mortalidade é elevada [7].
Doença pericárdica
As efusões pericárdicas de vários graus de gravidade de várias causas são geralmente vistas clinicamente. O derrame pericárdico pode diminuir ainda mais os índices de ejecção cardíaca e a função cardíaca e a tolerância à cirurgia. O derrame pericárdico devido à insuficiência cardíaca é mais comum em doentes com insuficiência cardíaca direita e total e é geralmente um volume pequeno a moderado de derrame, sendo raros os grandes volumes que ocorrem. Em princípio, este grupo de pacientes é muito pouco tolerante à cirurgia e deveria primeiro ter a sua doença pericárdica primária tratada antes de considerar a revascularização [9].
Doença vascular periférica
A doença vascular periférica em doentes com doença arterial coronária está mais frequentemente associada com aortite múltipla e doença venosa profunda, ambas propensas a complicações trombóticas e morte súbita. Os agentes antiplaquetários e anticoagulantes a longo prazo, oportunos e eficazes, são portanto fundamentais para reduzir estas complicações.
1,3 Factores processuais para a intervenção coronária
A extensão e o timing das lesões coronárias são factores-chave e determinantes do sucesso ou fracasso do procedimento, pelo que é extremamente importante compreender plenamente as características e a natureza da lesão [3,6].
Sítio de lesão coronária
O estreitamento ou oclusão da lúmina devido à aterosclerose coronária é principalmente detectado por angiografia coronária (CAG) ou angiografia coronária de dupla fonte 128-320 filas. A localização da lesão está directamente relacionada com o risco do estado do doente. Em geral, as lesões na haste principal esquerda (LM) da artéria coronária, lesões na bifurcação da LM e nos segmentos de abertura e proximais do ramo descendente anterior (DA) e giro (CX), e as lesões nos segmentos proximais da abertura da coronária direita (ACD) têm uma vasta gama de danos ou necroses do miocárdio e um impacto elevado na função cardíaca, com uma maior probabilidade de arritmias malignas, insuficiência cardíaca esquerda aguda e morte súbita, pelo que pré-operatórias É importante preparar activa e cuidadosamente, observar de perto e tratar durante e após a cirurgia, e desenvolver um plano cirúrgico detalhado para prevenir completamente todo o tipo de situações e eventos inesperados. A incidência de trombose após o stent de lesões de bifurcação é significativamente mais elevada do que na população em geral [10].
Grau de lesão coronária
O grau de risco de revascularização coronária está directamente relacionado com o grau de estenose, ou seja, quanto maior o grau de estenose, maior o risco. Em geral [4,7,15], os pacientes com estenose próxima de 99% do fio da lesão que passa com interrupção do fluxo sanguíneo são propensos a complicações intra-operatórias graves e mesmo morte súbita. As lesões oclusivas agudas completas com necrose aguda do miocárdio estão num estado instável de função circulatória e têm uma taxa significativamente aumentada de eventos cardiovasculares. O risco de lesões oclusivas totais crónicas (OTC) está relacionado com a localização da oclusão coronária e a formação de circulação colateral, com um maior risco de necrose miocárdica naquelas com oclusão proximal e sem circulação colateral.
Natureza das lesões coronárias
As lesões coronárias determinam quão dura ou mole é a placa e quão fácil é passar o fio e como pode ser tratada cirurgicamente de forma suave. Em geral, quanto mais longa a estenose ou oclusão, mais dura a lesão e menos provável que o fio passe através da lesão; quanto mais calcificada a lesão, especialmente a calcificação intimal, mais difícil é passar o fio e pré-dilatar o balão; quando a dureza calcificada da lesão excede a dureza do fio, o fio não pode passar através da lesão. Neste caso, a técnica STAR subendovascular transendovascular pode ser utilizada para contornar a área da lesão extremamente dura, para permitir que o fio alcance a luz verdadeira do vaso distal, dilatá-la e depois colocar um stent para melhorar a taxa de sucesso do procedimento [5,8].
Extensão das lesões coronárias
O número de vasos com estenose coronária correlaciona-se linearmente com a extensão da isquemia miocárdica e, claro, com o local da estenose. O número de vasos ocluídos também se correlaciona linearmente com a extensão da necrose miocárdica, ou seja, quanto mais próximo do fim da oclusão e maior o número de vasos ocluídos, maior a extensão da necrose miocárdica, menor a capacidade compensatória do coração, maior o grau de insuficiência cardíaca, menos tolerável o procedimento, maior a probabilidade de complicações intra e pós-operatórias e maior a taxa de morte súbita.
Procedimentos de intervenção
A facilidade do procedimento e a abordagem e método cirúrgico estão intimamente relacionados com a taxa de complicações e eventos intra e pós-operatórios nos pacientes. Em geral, os pacientes com lesões graves da LM+ do trigémeo anterior, segmentos proximais RCA/LAD/LCX e lesões abertas têm uma taxa significativamente mais elevada de eventos não planeados do que os pacientes com outros locais de intervenção da lesão, independentemente da abordagem cirúrgica. Lesões longas, lesões angulares, lesões de bifurcação e taxas de fluxo lentas têm uma incidência elevada de trombose pós-operatória no stent e devem ser tratadas com terapia intensiva antiplaquetária em 3 partes e anticoagulação prolongada para reduzir a incidência de vários eventos desfavoráveis. A inadequação do diâmetro do stent, a pressão de dilatação inadequada e o tempo de dilatação são causas comuns de trombose no stent, pelo que as manobras cirúrgicas finas, particularmente as técnicas de dilatação pós-balão de alta pressão, são outra chave para reduzir complicações e melhorar o prognóstico a longo prazo. A cobertura incompleta da lesão alvo do stent é uma das principais causas de reestenose em ambas as extremidades do stent num futuro distante. Independentemente da técnica de duplo stent utilizada no caso de lesões de bifurcação, a técnica de expansão final de dupla anastomose balão é uma das principais medidas para reduzir a trombose no stent e a reestenose distante. A ultra-sonografia intravascular (IVUS) e as técnicas de imagem óptica intravascular (OCT) aplicadas nos últimos anos são um grande guia para detectar a natureza da placa e da aposição do stent, e são métodos fiáveis para reduzir muitos eventos malignos intra e pós-operatórios [15].
Medidas de emergência cirúrgica
Muitos eventos malignos e mesmo mortes súbitas podem ser invertidos se as medidas e métodos de ressuscitação forem apropriados, mas infelizmente muitas unidades de cateterização têm um nível muito geral de medidas e métodos de ressuscitação que não correspondem às necessidades dos pacientes gravemente doentes a serem tratados, resultando em muitos eventos muito lamentáveis. A reanimação de pacientes cirúrgicos requer um conceito claro, medidas correctas, métodos apropriados, rapidez e disponibilidade de equipamento.
Preparação de equipamento e instrumentos
O principal equipamento é a monitorização electrocardiográfica, desfibrilhadores, equipamento de monitorização da pressão arterial, ritmo cardíaco, ritmo e saturação de oxigénio, pacemakers e eléctrodos temporários, ultra-sons coloridos e bombas de contra-pulsificação de balões aórticos (IBP), que devem estar instaladas a tempo de detectar quaisquer anomalias e tratá-las prontamente a fim de reduzir significativamente a incidência de eventos cardiovasculares. Em particular, a IBP é essencial para assegurar o fornecimento prioritário de sangue coronário e estabilizar a pressão arterial circulante durante intervenções em doentes com insuficiência cardíaca grave.