A asma grave é uma doença heterogénea, multi-fenotípica, que é rara mas custa 30-50% do custo total de todas as crianças com asma. Recentemente, a professora Sara Bozzetto e outros publicaram um consenso especializado sobre a asma grave em crianças na actual terapia com a medicina popular, que visa explorar as diferenças entre a terapia medicamentosa convencional e os novos tratamentos biológicos.
Além disso, o Professor Bozzetto recomenda que as crianças com asma grave sejam tratadas gradualmente sob a orientação de um especialista em asma pediátrica. O primeiro passo é excluir outros diagnósticos possíveis, o segundo é excluir complicações e avaliar o cumprimento da medicação por parte do paciente, o terceiro é determinar o padrão de infiltração inflamatória do paciente e o quarto é observar a resposta do paciente ao tratamento.
A falta de consciência adequada do mau prognóstico, particularmente na população pediátrica e adolescente, é um importante factor evitável, tanto nos cuidados primários como secundários. Neste contexto, é particularmente necessário dar aos doentes com asma grave o tratamento adequado. Dentro da categoria subordinada de asma grave, somos capazes de distinguir 2 doenças principais: asma difícil de tratar e asma grave resistente ao tratamento (STRA) (crianças que continuam a ter sintomas apesar da aplicação de tratamento primário).
Em 2014, uma task force constituída pela Sociedade Respiratória Europeia (ERS) e a Sociedade Americana de Tórax (ATS) desenvolveu um protocolo de orientação que realçava a necessidade de um protocolo bem definido para o diagnóstico da asma grave em crianças. O protocolo de orientação desenvolvido pelo grupo de trabalho sublinha que os pacientes devem ser tratados por um especialista em asma durante 3 meses antes de ser estabelecido um diagnóstico.
De acordo com as recomendações ATS/ERS, em crianças com mais de 6 anos de idade, a asma grave é definida como uma dose diária elevada de glicocorticóides inalados (ICS) (>800ug por dia de budesonida ou outro medicamento que produz o mesmo efeito) ou um segundo medicamento controlador (agonista beta de acção prolongada ou modulador de leucotrieno ou teofilina) até 1 ano, ou terapia hormonal sistémica para prevenir a progressão da asma para níveis incontroláveis tratamento, ou asma que não tenha sido controlada mesmo com os tratamentos acima mencionados.
A definição de altas doses de ICS no diagnóstico de asma grave em crianças é enganadora; há uma diferença significativa entre as definições de ICS de altas doses de ATS/ERS e a Global Initiative for Asthma (GINA), que são duas vezes mais elevadas em GINA do que em ATS/ERS (800ug/dia para budesonida e 400ug/dia para budesonida).
Para a definição de asma grave não controlada, o diagnóstico é confirmado se uma das quatro condições seguintes for satisfeita: 1. Os sintomas são difíceis de controlar: ACQ (Questionário de Controlo da Asma) pontuação consistentemente acima de 1,5; ACT (Teste de Controlo da Asma) menos de 20; (ou “não bem controlado” como definido pelo Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma ou directrizes GINA). “2. agravamento frequente: 2 ou mais tratamentos sistémicos com glucocorticóides (>3 dias cada) no 1 ano anterior).
3. deterioração grave: hospitalização, admissão na UCI e ventilação mecânica em pelo menos 1 ocasião no ano anterior. 4. infiltração inflamatória das vias aéreas: primeiro segundo volume expiratório (VEF1) inferior a 80% do valor esperado (definido como inferior ao limite inferior do normal em relação ao VEF1 reduzido ou volume pulmonar forçado (CVF)) após a descontinuação do broncodilatador relevante.
Em crianças com asma grave não controlada, o diagnóstico de STRA pode ser considerado e alguns medicamentos inovadores devem ser propostos. As crianças com asma grave devem ser avaliadas numa base contínua e precisam de ser explicitamente consideradas para tal classificação diagnóstica.
Etapa 1: Resolver um falso diagnóstico
Muitas doenças diferentes podem ter uma apresentação semelhante à da asma. Tuberculose, fibrose cística, doença pulmonar intersticial, discinesia ciliar primária, displasia broncopulmonar e prematuridade, aspiração de corpos estranhos, bronquiectasias oclusivas e malformações das vias aéreas, tais como traqueobrônquios, devem ser excluídas de forma diferente. Em crianças mais velhas, o diagnóstico diferencial deve ser considerado com disfunção respiratória (por exemplo, disfunção da corda vocal) se houver apresentações semelhantes à asma.
Os testes de função pulmonar e os testes de diastólica reversível brônquica aguda devem ser realizados frequentemente para ajudar a diferenciar. A obstrução brônquica pode ser determinada usando vários parâmetros de função pulmonar e valores de referência corrigidos. Em comparação com os adultos, as crianças com asma grave têm muito menos comprometimento da função pulmonar do que os adultos, devido ao facto de muitas crianças tenderem a ter testes de função pulmonar normais durante períodos assintomáticos.
Os testes de função pulmonar continuam a ser uma parte importante do diagnóstico e rastreio, e a avaliação objectiva da função pulmonar pode ser usada para monitorizar a eficácia do tratamento, bem como as alterações da função pulmonar. Os testes de provocação brônquica e de exercício devem ser utilizados como um meio de rotina para detectar e avaliar a hiper-responsividade brônquica quando uma criança é suspeita de ter asma grave.
A tomografia computorizada de alta resolução (TCAR) é útil no diagnóstico diferencial mas não é recomendada como um teste de rotina. A broncoscopia e o lavado broncoalveolar (BAL) podem ajudar a identificar a causa da doença, e também podem investigar o tipo de inflamação das vias aéreas, mas mais uma vez não são recomendados como testes de rotina.
Passo 2: Exame das comorbilidades e da adesão aos medicamentos
A asma refratária pode estar associada a co-morbidades, a factores psicológicos e ambientais deficientes e a uma adesão deficiente ao tratamento, que devem ser cuidadosamente considerados no diagnóstico da asma. Os testes de alergénio cutâneo e de imunoglobulina E (IgE) específica devem ser realizados no momento do diagnóstico. A exposição excessiva a alergénios em casa pode ser uma causa de exacerbação aguda da asma em crianças, e ficou demonstrado que os alergénios (especialmente os alergénios alimentares) estão correlacionados com a asma fatal.
Além disso, deve ser dada especial atenção à aspergilose broncopulmonar alérgica durante o diagnóstico diferencial. As infecções virais são um aspecto importante na deterioração da asma nas crianças. A maioria da deterioração da asma e o pico das infecções virais são sincronizados, sugerindo uma correlação. Os rinovírus são comuns em crianças no início do Outono, um período durante o qual não existe tratamento específico ou mecanismo preventivo para controlar infecções virais e prevenir o agravamento da asma causada por vírus respiratórios.
Em crianças propensas a alergias, devemos considerar a ligação entre vírus respiratórios, exposição e alergénios. O agravamento da asma devido a infecção viral e exposição a alergénios estão correlacionados, e o agravamento da asma caracteriza-se pela presença de uma mistura de eosinófilos e neutrófilos.
3. o exame respiratório superior deve ser incluído como parte de rotina na avaliação clínica, incluindo o exame para rinite alérgica e sinusite crónica. A rinite alérgica coexiste frequentemente com a asma, mas há controvérsia sobre a medida em que o tratamento da rinite alérgica melhora os sintomas da asma; o Professor Groot descobriu num estudo transversal que o tratamento com corticosteróides da rinite alérgica melhorou significativamente a asma em crianças, mas este estudo precisa de ser validado num ensaio aleatório.
A sinusite crónica pode ser uma complicação, e isto é particularmente evidente nos adultos, cujos sintomas de asma também são significativamente melhorados pelo tratamento da rinite. Mas se isto é evidente nas crianças é desconhecido.
4. o refluxo gastro-esofágico é outra complicação comum. No entanto, não há provas de que o refluxo gastro-esofágico provoque asma ou que o tratamento do refluxo melhore a asma, e a relação entre as duas condições é frequentemente sobrestimada. O refluxo gastro-esofágico também pode ser investigado no diagnóstico de asma grave.
5. o fumo do tabaco está associado a asma mais grave e persistência de doenças, e pode também reduzir a eficácia do tratamento da asma. Em crianças de qualquer idade, a exposição passiva ao fumo do tabaco é um forte factor de risco doméstico e ambiental, causando tosse recorrente ou sibilância e sintomas de asma. Nos adultos com asma, fumar pode levar à resistência aos esteróides, e tem o mesmo efeito nas crianças expostas ao fumo passivo.
O fumo do tabaco tem um efeito particularmente nocivo nas crianças devido ao diâmetro menor das suas vias respiratórias. É por isso que deve ser proibido fumar e os pais devem estar conscientes dos efeitos adversos do tabagismo na saúde, que podem ser prejudiciais para si próprios, bem como para os seus filhos.
6) A inter-relação entre a obesidade e a asma é complexa. A obesidade pode levar à resistência aos esteróides e, inversamente, o tratamento da asma pode levar à obesidade. A perda de peso deve ser encorajada uma vez que pode melhorar os sintomas da asma e a qualidade de vida, mas isto é difícil de conseguir.
7. a deficiência de vitamina D também demonstrou estar associada a asma grave, mas ainda existem lacunas nos estudos controlados sobre os benefícios da suplementação com vitamina D.
8 Os problemas psicológicos e emocionais actuam como factor de risco de ataques de asma e são também um factor de risco de morte por asma. Reconhecemos o papel do stress agudo e crónico ao provocar o agravamento da asma.
A causa mais comum de sintomas persistentes é a falta de tratamento regular. 50% das crianças com asma grave têm sintomas persistentes e sintomas de asma mal controlados devido a tratamento inadequado (cumprimento deficiente, uso inadequado de inaladores).
Passo 3: Determinar o padrão de infiltração inflamatória das vias respiratórias do paciente
Os mecanismos subjacentes e a patologia das vias respiratórias da asma grave ainda são desconhecidos e a heterogeneidade da asma grave torna necessário identificar diferentes padrões subjacentes de infiltração inflamatória, uma vez que isto permite uma maior individualização do tratamento e a potencial eficácia de novos tratamentos a serem determinados. As seguintes técnicas podem ser usadas para estudar infiltrados inflamatórios nas vias aéreas: análise da expectoração induzida, medição do óxido nítrico exalado, análise da concentração do ar exalado, broncoscopia BAL e biópsia brônquica.
A análise da saliva induzida pode revelar diferentes tipos de infiltrados inflamatórios – eosinofílicos, neutrofílicos, mistos (eosinofílicos e neutrofílicos), mas não foram identificados marcadores de saliva clinicamente úteis para as crianças, e pelo menos 20-30% das crianças não são capazes de se submeter A análise da saliva induzida não está disponível em pelo menos 20-30% das crianças.
A fracção de óxido nítrico exalado (FeNO) está associada a infiltrados inflamatórios eosinofílicos e pode ser reduzida após tratamento com esteróides, mas o papel clínico do FeNO medido em doentes com asma grave ainda está a ser investigado.
3. a concentração da respiração exalada pode ser recolhida em crianças e isto pode reflectir a composição do fluido superficial das vias respiratórias. Poucos biomarcadores têm demonstrado ser clinicamente aplicáveis e esta abordagem continua a ser um desafio.
A broncoscopia BAL e a biopsia brônquica podem ser usadas para fazer um diagnóstico diferencial ou para avaliar padrões de anomalias estruturais das vias aéreas, remodelação e infiltração inflamatória.
Passo 4: Observar a resposta do paciente ao tratamento
É importante que fique claro que a asma infantil é muito diferente da asma adulta. As crianças com asma grave tendem a ser mais atópicas e não existem diferenças de género. Uma diferença dos adultos é que as crianças com STRA são mais frequentemente identificadas usando eosinófilos em vez de neutrófilos no infiltrado inflamatório das vias respiratórias exaladas. Isto pode dever-se aos diferentes mecanismos que conduzem à asma grave em crianças e adultos, o que significa que os protocolos de tratamento da asma em adultos não podem ser aplicados acriticamente a pacientes pediátricos. Isto sublinha a importância de um tratamento individualizado.
Para pacientes pediátricos com STRA, não existem muitas opções de tratamento baseadas em provas. Os dados agora disponíveis são extrapolados a partir de estudos de asma infantil moderada ou ligeira ou asma grave em adultos. Os tratamentos padrão incluem altas doses de corticosteróides inalados, agonistas beta de acção prolongada, antagonistas dos receptores de leucotrieno, prednisona oral, terapia única de manutenção e remissão (SMART), o anticorpo anti-IgE omalizumab, teofilina oral de baixa dose e trimethoprim intramuscular.
É particularmente importante que estes regimes de tratamento padrão sejam, antes de mais, os mais completos, e que estejam disponíveis novos regimes de tratamento para pacientes com STRA ou para crianças com asma refratária que tenham sintomas persistentes de asma, independentemente de estarem curados com sucesso das complicações. Os corticosteróides continuam a ser a base do tratamento da asma, mas a STRA inclui algumas condições onde os sintomas não são controlados apesar do tratamento com cortisol.
Para crianças com asma que não é controlada pela ICS, os agonistas beta de acção prolongada e os antagonistas dos receptores de leucotrieno devem ser considerados como um passo seguinte, enquanto a terapia com prednisolona também pode ser tentada. Se clinicamente eficaz, a dose de droga deve ser gradualmente reduzida para a dose eficaz mais baixa. Os efeitos secundários do medicamento devem ser testados juntamente com o tratamento, mas não há actualmente provas de como estes funcionam.
Há uma falta de métodos validados para avaliar a resposta hormonal sistémica em crianças, e não há consenso sobre o tipo de fármaco, dose, modo de administração (tretinoína oral versus intramuscular) e duração do tratamento. A resistência aos esteróides, tal como definida nos adultos, não se aplica às crianças, que podem ter função pulmonar normal apesar de ataques graves de asma.
Em crianças, o teste de eficácia dos esteróides pode depender principalmente da melhoria dos sintomas clínicos em crianças, como indicado pelos seguintes indicadores: testes de controlo da asma; utilização reduzida de broncodilatadores para controlo dos sintomas; melhoria do VEF1 com broncodilatadores pré-emptivos; estrutura celular normal da expectoração induzida ou níveis normais de FeNO. Reconhece-se agora que muitos factores podem contribuir para uma resposta reduzida aos glucocorticoides, incluindo a obesidade e a exposição ao tabaco, e que a redução destes factores pode ajudar a melhorar a eficácia do tratamento.
A abordagem SMART ao tratamento é que a terapia de manutenção utiliza um inalador contendo budesonida ou formoterolv, o qual se tem mostrado eficaz na terapia de salvamento em adultos. Os ensaios em crianças poderiam ser considerados, mas a utilização e eficácia do SMART continua a ser controversa.
O tratamento da asma alérgica grave pode ser alcançado com o anticorpo anti-IgE omalizumab, que é um medicamento mais seguro. Não há evidência de um valor mínimo de IgE sérico correspondente a uma eficácia óptima. Foi também relatado recentemente que o Omalizumab tem um efeito mais significativo no tratamento da asma não alérgica. Este medicamento é dispendioso, pelo que é importante identificar alguns biomarcadores que possam prever a resposta de eficácia.
Surgiu um novo tópico quente de investigação sobre teofilina (a sua função imunomoduladora), nomeadamente que um ensaio de baixa dose de teofilina poderia ser implementado em tipos neutrofílicos de asma. No entanto, o momento apropriado para este julgamento ainda não é claro.
Outras terapias experimentais incluem macrólidos, ciclosporina, metotrexato, imunoglobulinas, agentes antifúngicos, infusões subcutâneas de terbutalina e termoplastia brônquica, e foram desenvolvidas várias terapias biológicas (interleucina-13, interleucina-4, interleucina-9).
Os macrolídeos têm propriedades imunomoduladoras bem como efeitos antibacterianos e são mais seguros do que outros agentes tóxicos. Deve portanto ser razoável testar os efeitos dos macrolídeos, especialmente em crianças com asma neutropénica e suspeitas de infecções respiratórias atípicas (diagnosticadas com base em provas obtidas de adultos). A ciclosporina e outras citotóxinas não são, por enquanto, recomendadas.
Itraconazol (e voriconazol se os sintomas persistirem) podem predispor os doentes à susceptibilidade a fungos. A termoplastia brônquica foi aprovada pela US Food and Drug Administration em 2010 para o tratamento da asma grave de adultos: os resultados são promissores, mas a sua utilização em crianças ainda não foi relatada até agora. A anti-interleucina 5 é eficaz contra a inflamação eosinófila e pode reduzir o risco de exacerbações em adultos com asma eosinófila grave. No entanto, não existem actualmente relatórios em crianças. Para a asma grave e catastrófica, as injecções de epinefrina são a opção de tratamento de emergência.
Cada pessoa com asma tem características clínicas únicas, um padrão diferente de desencadeadores da asma e uma resposta diferente ao tratamento. Existem diferentes tipos de asma grave e um compromisso de continuar a estudar as características das crianças com asma grave e melhorar o estadiamento pode ajudar-nos a fornecer um plano de tratamento individualizado eficaz (ATS/ERS). A exacerbação aguda da asma pode causar muitas complicações e deterioração acelerada da função pulmonar. A investigação futura deve tornar o tratamento mais individualizado e deve utilizar uma abordagem ao tratamento mais orientada para os biomarcadores.