A estrutura etária da nossa população está a sofrer grandes alterações, a proporção de idosos na população está a aumentar ano após ano e cada vez mais doentes idosos com doença de cálculo biliar estão a receber tratamento com LC. As infecções da vesícula biliar nos idosos, os cálculos da vesícula biliar são frequentemente combinados com doenças coronárias, hipertensão, diabetes e doenças respiratórias. A gestão correcta das comorbilidades e a selecção do momento adequado da cirurgia são de grande importância para o bom desempenho da colecistectomia laparoscópica e para a reabilitação pós-operatória dos pacientes.
I. Preste atenção à selecção de casos
Todas as doenças benignas da vesícula biliar com indicações para colecistectomia são indicações para a LC. A LC não deve ser uma contra-indicação para os idosos, mas deve ser dada atenção ao impacto das doenças concomitantes na LC nos idosos, de modo a captar plenamente as suas indicações e contra-indicações.
O início da colecistite aguda não excede 72 horas, ou o curso da doença excede 72 horas, mas ainda está dentro de 1 semana, e a fase aguda da doença foi controlada. Na fase inicial da inflamação, a parede da vesícula biliar é menos edematosa e a dissecção triangular da vesícula biliar e a separação das condutas císticas são mais fáceis, o que facilita as operações cirúrgicas. A colecistite aguda tem mais de 1 semana e não foi submetida a qualquer tratamento formal, com edema significativo da parede da vesícula biliar e dissecção triangular pouco clara da vesícula biliar, o que dificulta a sua operação. Recomenda-se que a LC seja executada 4-6 semanas após a inflamação ter diminuído. A taxa de LC atempada dentro de 3 dias para aqueles com abdómen aberto intermédio é reduzida para metade em comparação com este último dentro de 3 dias, e a sua taxa de complicação e morbilidade e mortalidade é mais baixa do que a da cirurgia abdominal aberta aguda.
2, prestar atenção ao historial médico, pacientes com ataques recorrentes anteriores, sintomas óbvios, sinais significativos de irritação peritoneal abdominal superior direita e aumento óbvio da vesícula biliar tornam a cirurgia difícil.
3. ultra-som pré-operatório deve ser rotineiramente realizado para compreender a espessura da parede da vesícula biliar, o número de pedras, a presença de impacto de pedras, e para determinar a facilidade da cirurgia antes da cirurgia.
4, enfatizar a importância do MRCP pré-operatório, que pode compreender a direcção do canal biliar e do canal pancreático, se existem variantes anatómicas, excluir o canal biliar comum que ocupa as lesões, e ajudar a orientar a cirurgia.
5.If o paciente idoso tem dispepsia, fraqueza, falta de apetite, desperdício e anemia como sintomas principais, enquanto que os sintomas do cálculo biliar são ligeiros ou ausentes, devem ser alertados para a combinação de tumores gastrointestinais.
6. para pacientes com sistema cardiopulmonar grave ou outras doenças que dificultem a tolerância à anestesia geral deve ser uma contra-indicação à LC.
7) A combinação de peritonite difusa, colangite, pancreatite grave, cirrose avançada, hipertensão portal e distúrbios de coagulação, e alta suspeita de cancro da vesícula biliar devem ser contra-indicações à LC.
II. gestão pré-operatória do paciente
Os pacientes com hipertensão combinada; monitorizar diariamente a tensão arterial após a admissão, continuar a tomar medicação anterior para a tensão arterial de 120-130/80-90mmHg, e para pacientes com tensão arterial de 180/110mmHg ou mais, pedir uma consulta com o departamento de cardiologia para ajustar a medicação para que a tensão arterial pré-operatória possa ser estabilizada em 150-160/90-100mmHg antes da cirurgia. Adicionar medicação sedativa 2 a 3 dias antes da cirurgia para garantir o sono.
Os doentes com historial de enfarte do miocárdio devem ter um ecocardiograma pré-operatório para compreender a função do coração, como a fracção de ejecção, movimento dos ventrículos e válvulas, etc.
3. os doentes com doenças respiratórias combinadas devem submeter-se a testes de função pulmonar antes da cirurgia; os fumadores devem abster-se de fumar antes da cirurgia e realizar respiração profunda para melhorar a ventilação. Para disfunção pulmonar obstrutiva ligeira a moderada, deve ser administrada terapia anti-inflamatória pré-operatória, catarro, tosse e broncodilatador para manter as vias respiratórias abertas.
4. para aqueles com diabetes mellitus combinada, a insulina subcutânea regular deve ser injectada antes da cirurgia para manter a glicemia em jejum abaixo de 10mmol/L e o açúcar na urina (+), e a LC deve ser executada quando não houver cetoacidose, e a insulina e os fármacos com baixo teor de glucosidade devem ser utilizados após a cirurgia de acordo com a glicose no sangue e o açúcar na urina.
Gestão intra-operatória
1) Uma vez que os idosos têm um metabolismo deficiente dos medicamentos, os medicamentos anestésicos devem ser reduzidos adequadamente durante a cirurgia de LC, e os medicamentos que são prejudiciais para as funções hepáticas e renais e têm um maior impacto nas funções respiratórias e circulatórias devem ser evitados. A monitorização intra-operatória da função cardíaca e pulmonar deve ser acompanhada de perto para minimizar o tempo de operação, e a operação deve ser completada por um cirurgião laparoscópico especializado.
2. para pacientes com pacemakers, é proibida a electrocoagulação intra-operatória e ganchos eléctricos para evitar afectar o funcionamento do pacemaker, e a vesícula biliar é removida com uma faca ultra-sónica se necessário.
3, a parede abdominal é flácida nos idosos, a pressão do pneumoperitoneu deve ser controlada a menos de 1,6kpa, e o estabelecimento do pneumoperitoneu deve ser lento para reduzir o impacto do pneumoperitoneu na respiração circulatória.
4, para antecedentes de cirurgia abdominal, considere aqueles com aderências abdominais, pequenas incisões sobre ou sob o umbigo podem ser usadas para abrir para o abdómen e estabelecer um pneumoperitoneu.
5. se forem encontradas anomalias anatómicas intra-operatórias do triângulo da vesícula biliar ou dificuldades em dissecar aderências e se houver suspeita de cancro da vesícula biliar, o paciente deve ser prontamente encaminhado para cirurgia abdominal aberta, a fim de evitar lesões da via biliar de origem médica.
IV. Gestão pós-operatória
Após a LC, o paciente deve ser enviado para a UCI. Após o paciente estar acordado, remover a intubação traqueal e continuar a monitorizar a tensão arterial, frequência de pulso, respiração, saturação de oxigénio e outros indicadores. Os doentes com doença coronária combinada devem receber nitroglicerina intravenosa contínua para prevenir angina de peito, enfarte do miocárdio e arritmias fatais. Depois de o paciente ter comido, há uma transição gradual para a medicação oral pré-operatória do paciente para a doença arterial coronária. Inalação nebulizada pós-operatória de rotina para a expectoração de doentes com doença respiratória combinada.
Como a LC é menos invasiva, o tempo de operação é mais curto, o golpe e a perturbação aos pacientes idosos é leve, a dor pós-operatória é leve, a função gastrointestinal recupera precocemente, a quantidade de reidratação é menor, e a estadia hospitalar é mais curta. a reacção ao stress causada pela LC é leve, e em comparação com a cirurgia aberta, a recuperação da LC é mais rápida, o repouso no leito a longo prazo é evitado, e as complicações resultantes do coração, cérebro, pulmão, vascular periférico e outras são reduzidas. Desde que as indicações para cirurgia sejam estritamente controladas, a gestão perioperatória seja reforçada e a prevenção de complicações intra e pós-operatórias seja melhorada, a cirurgia de LC para os idosos é segura e viável.
Além disso, quando a inflamação da vesícula biliar é grave, o triângulo da vesícula biliar é “congelado”, o que dificulta a dissecção e facilita muito a ocorrência de hemorragias incontroláveis, lesões médicas dos canais biliares e complicações cardiopulmonares, que podem ser muito difíceis de gerir uma vez que as complicações ocorrem nos idosos e as consequências são inimagináveis. Portanto, acreditamos que os idosos com pedras na vesícula biliar, especialmente em combinação com pólipos da vesícula biliar, devem ser submetidos a LC o mais rapidamente possível, mesmo que não apresentem sintomas de colecistite.