A pedra da vesícula biliar é uma doença comum e frequente em cirurgia hepatobiliar. É responsável por mais de 50% dos procedimentos de internamento simultâneos no nosso departamento. São raros em crianças, e a sua incidência aumenta com a idade, sendo os 40-50 anos o grupo etário mais alto para o seu desenvolvimento. Etiologia: As causas das pedras na vesícula biliar são complexas e ainda não completamente compreendidas. Estão principalmente relacionadas com metabolismo lipídico, tempo de nucleação da bílis, função de contracção da vesícula biliar e infecção bacteriana, que causam alterações na composição e propriedades físico-químicas da bílis, resultando na supersaturação do colesterol na bílis e na precipitação de pedras. Manifestações clínicas: Os sintomas dos cálculos da vesícula biliar dependem do tamanho e localização dos cálculos, bem como da presença de obstrução e inflamação. Cerca de 50% dos pacientes com cálculos da vesícula biliar são assintomáticos para a vida, conhecidos como pedras ocultas. Pedras maiores da vesícula biliar podem causar sintomas de indigestão, tais como congestão e distensão no lado superior ou direito do abdómen, arroto e aversão a alimentos gordurosos. Os cálculos mais pequenos podem causar cólicas biliares e colecistite aguda quando obstruem o canal da vesícula biliar após uma refeição completa, comendo alimentos gordurosos, ou deitados durante a noite. Devido à contracção da vesícula biliar, pedras mais pequenas podem passar através do ducto cístico para o ducto biliar comum e causar icterícia obstrutiva, depois algumas pedras podem ser descarregadas do ducto biliar para o duodeno, e algumas pedras permanecem no ducto biliar como pedras secundárias do ducto biliar. As pedras também podem obstruir a via biliar durante muito tempo sem infecção, e apenas se pode formar fluido na vesícula biliar, altura em que se pode palpar uma vesícula biliar aumentada sem pressão óbvia. Na ausência de infecção, os cálculos na vesícula biliar geralmente não têm sinais específicos ou apenas uma leve dor de pressão no abdómen superior direito. Contudo, quando há uma infecção aguda, a pressão e a tensão muscular no abdómen superior direito e médio pode estar presente, e por vezes uma vesícula biliar alargada e dolorosa pode ser palpável. O sinal de Murphy é frequentemente positivo. Diferenciação diagnóstica: Pedras da vesícula biliar com histórico de ataques agudos não são geralmente difíceis de diagnosticar com base em manifestações clínicas. O exame ultra-sónico pode diagnosticar correctamente os cálculos da vesícula biliar, mostrando a massa leve na vesícula biliar e a sombra acústica por detrás da mesma, e a taxa de diagnóstico correcta pode atingir 95%. A colecistetografia oral pode mostrar a sombra dos cálculos na vesícula biliar. Na vesícula biliar obtida durante a drenagem duodenal (ou seja, bílis beta), são encontrados cristais de areia biliar ou de colesterol, o que ajuda no diagnóstico. Tratamento (a) Tratamento cirúrgico A irritação crónica da mucosa da vesícula biliar pelos cálculos na vesícula biliar pode causar inflamação ou mesmo cancro da vesícula biliar, e se os cálculos estiverem incrustados no pescoço da vesícula biliar ou no canal da vesícula biliar, pode levar a uma infecção secundária. Nos últimos anos, existe uma tendência crescente de cálculos na vesícula biliar combinados com carcinoma. Portanto, a primeira escolha de tratamento para os cálculos da vesícula biliar é a colecistectomia. 1.Traditional colecistectomia aberta: tem sido dominada pela maioria dos cirurgiões gerais, especialmente utilizada em hospitais onde a laparoscopia não é realizada a nível da base. 2, colecistectomia laparoscópica: Em 1987, o Dr. Mouret realizou o primeiro caso de colecistectomia laparoscópica (colecistectomia laparoscópica, LC) em França, e nos últimos 10 anos, a colecistectomia laparoscópica tornou-se rapidamente popular em todo o mundo. Tem as vantagens de menos trauma, menos dor, recuperação mais rápida, e menos interferência local com todo o corpo e cavidade abdominal do paciente. É realizada colocando um laparoscópio com fibras ópticas e instrumentos cirúrgicos especiais na cavidade abdominal através de 3-4 pequenos orifícios perfurados na parede abdominal sob a monitorização de um ecrã de televisão. As indicações para o procedimento são basicamente as mesmas que para a colecistectomia aberta. No entanto, deve reconhecer-se que a LC tem as suas limitações, e juntamente com a diferente proficiência dos operadores, não pode substituir completamente a colecistectomia aberta. 3. Cholecistostomia: Para casos críticos, pacientes com insuficiência cardíaca grave, hepática, renal e de assobio, ou pacientes que não podem tolerar colecistectomia devido ao nível técnico dos hospitais primários, a colecistectomia para extracção de pedra é viável, e a colecistectomia será realizada na segunda fase. (B) Litotripsia O principal mecanismo de formação de pedra na vesícula biliar é a alteração da composição físico-química da bílis, o estreitamento do pool de ácido biliar e o aumento da concentração de colesterol. Em 1972, Danjinger aplicou primeiro o ácido deoxicólico de ganso e conseguiu dissolver as pedras de colesterol em 4 casos. Contudo, este medicamento tem certas reacções tóxicas no fígado, tais como glutamato elevado transaminase, e pode irritar o cólon e causar diarreia. Actualmente, os principais medicamentos para a litotripsia são o ácido deoxicólico de ganso e o seu derivado ácido ursodeoxicólico. Indicações de tratamento: ① pedras na vesícula biliar com menos de 2 cm de diâmetro; ② pedras na vesícula biliar com pouco cálcio que podem ser transmitidas por raio-X; ③ patência da vesícula biliar, ou seja, uma vesícula biliar funcional pode ser mostrada na colecistegrafia oral; ④ a função hepática do paciente é normal; ⑤ não há história óbvia de diarreia crónica. A dose terapêutica é de 15 mg/g por dia durante 6 a 24 meses. A eficácia da dissolução das pedras é geralmente de 30-70%. A ultra-sonografia ou colecistegrafia oral foi realizada uma vez de seis em seis meses durante o período de tratamento para compreender a dissolução das pedras. Uma vez que o valor desses medicamentos de litotripsia é caro, e que existem certos efeitos secundários e reacções tóxicas, e devem ser tomados para toda a vida, se 3 meses após a interrupção do medicamento, o colesterol na bílis se tornar novamente supersaturada, as pedras voltarão a repetir-se, de acordo com as estatísticas, a taxa de recorrência de 3 anos pode atingir 25%, ainda existem algumas limitações de tal tratamento de litotripsia. Além disso, alguns novos medicamentos, como o Rowachol e o metronidazol, também têm algum efeito de litotripsia. Em 1985, foi relatado que a punção hepática percutânea foi utilizada para injectar caprilato monolipídico de glicerol ou éter metilterbutílico na vesícula biliar, e a litotripsia foi obtida directamente na vesícula biliar. (iii) Litotripsia de onda de choque extracorpórea Em 1984, Lauerbwch utilizou pela primeira vez a litotripsia de onda de choque extracorpórea (ESWL) para o tratamento da colelitíase. A máquina de litotripsia de ondas de choque normalmente utilizada é a EDAP LT-01, que consiste em 320 cristais piezoeléctricos incorporados num disco parabolóide, emitindo sincronizadamente ondas de choque para formar uma área de agregação de 4 mm de largura e 75 mm de comprimento com uma pressão acústica de 9×107 PZ. As pedras podem ser esmagadas. Além disso, o ultra-som de modo B é também utilizado para a imagem em tempo real para localizar pedras e monitorizar o processo de litotripsia. As principais indicações para o tratamento de pedras da vesícula biliar por litotripsia por ondas de choque são pedras de colesterol na vesícula biliar, pedras negativas na colecistegrafia oral, não mais de 3 pedras com um diâmetro de 12-15 mm e apenas 1 pedra com um diâmetro de 15-20 mm, e a exigência de uma contracção normal da vesícula biliar. Para melhorar a taxa de desaparecimento após o esmagamento da pedra, foi administrado ácido ursodeoxicólico (UDCA) 8 mg/kg/d antes e depois da onda de choque para obter o efeito sinérgico do esmagamento da pedra e da litotripsia. Para consolidar a eficácia do tratamento após o desaparecimento das pedras, este pode ser continuado durante seis meses. Este método ainda tem cerca de 11,2% de taxa de recorrência de pedras, tratamento dispendioso e indicações terapêuticas rigorosas, que são todas deficiências. Em resumo, a colecistectomia cirúrgica é a primeira escolha para pacientes que sofrem de cálculos da vesícula biliar, e a colecistectomia laparoscópica é a primeira escolha para o tratamento cirúrgico. O momento da operação é preferível ao intervalo de ataque agudo. Desde que a colecistectomia laparoscópica foi realizada em meados da década de 1990, o nosso departamento de cirurgia hepatobiliar fez um grande número de casos e ajudou muitos hospitais municipais e de condados nas áreas circundantes a realizar a colecistectomia laparoscópica, que acumulou uma rica experiência clínica. Outros métodos de litotripsia e litotripsia para remoção de cálculos são utilizados com cautela, uma vez que os cálculos da vesícula biliar podem levar a sérias complicações uma vez que são descarregados no ducto biliar.