Os cálculos da vesícula biliar são uma doença comum e frequente. O perigo dos cálculos reside na sua irritação crónica da vesícula biliar, obstrução do ducto cístico, complicações secundárias tais como cálculos do ducto biliar comum, pancreatite biliar e cancro da vesícula biliar. A colecistectomia tem sido utilizada para tratar pedras na vesícula biliar há mais de 100 anos, mas até hoje a maioria dos estudiosos ainda acredita que “as pedras na vesícula biliar são o fim da história”. Foi desenvolvida desde a tradicional colecistectomia aberta até à colecistectomia laparoscópica (LC), que tem sido realizada há mais de 20 anos e tem as vantagens de menos trauma, menos dor, recuperação mais rápida, cicatrização mínima após a cicatrização da ferida e eficácia comprovada. medida que os cirurgiões continuam a acumular experiência, a melhorar as suas competências técnicas e a melhorar e actualizar gradualmente o equipamento e instrumentos relevantes, as indicações para o procedimento expandiram-se gradualmente e os efeitos secundários tornaram-se cada vez menos, tendo-se tornado o “padrão de ouro” para o tratamento de doenças benignas, tais como pedras na vesícula biliar.
LC é uma das técnicas especiais do nosso departamento e atingiu um nível de proficiência técnica e está basicamente livre de efeitos secundários e complicações. Acolhemos pacientes com pedras na vesícula biliar para virem para cirurgia e acreditamos que podemos dar-lhe um resultado satisfatório.
Conhecimento da LC.
I. Pedras da vesícula biliar que devem ser operadas (indicações)
1. pedras na vesícula biliar com sintomas.
2. pedras na vesícula biliar com comorbidades: mesmo que não haja sintomas, as pessoas com diabetes mellitus e doenças cardiopulmonares disfuncionais devem ser operadas durante o período de estabilização.
3. pedras na vesícula biliar com complicações: aquelas com complicações tais como colecistite aguda e crónica, pedras nos ductos biliares comuns, pancreatite biliar, etc., que são adequadas para cirurgia laparoscópica.
4. pedras na vesícula biliar com maior probabilidade de cancro da vesícula biliar: idade > 60 anos, pedras enormes (diâmetro > 2cm), vesícula biliar cerâmica, etc.
II. contra-indicações absolutas.
1. aqueles com insuficiência cardiopulmonar grave e incapazes de tolerar anestesia, pneumoperitôneo e cirurgia.
2. aqueles com distúrbios de coagulação.
3. colecistite aguda com complicações graves, por exemplo, gangrena ou perfuração da vesícula biliar.
4. aqueles com colangite aguda severa ou pancreatite aguda de cálculo biliar.
5, cancro da vesícula biliar ou suspeita de cancro da vesícula biliar.
6, colecistite atrófica crónica com volume da vesícula biliar <4,5cm x 1,5cm e espessura da parede >0,5cm (medida por ultra-som).
7.Severe cirrose com hipertensão portal.
8.Patients com gravidez média ou tardia.
9, com infecção abdominal, peritonite.
10, com hérnia diafragmática.
III. contra-indicações relativas.
1. ataques agudos de colecistite calculista.
2. colecistite atrófica calculista crónica.
3. as pedras comuns dos canais biliares e a icterícia obstrutiva.
4. síndrome de Mirizzi, intussuscepção de pedras no pescoço da vesícula biliar.
5, Historial de cirurgia abdominal superior anterior.
6, Obesidade mórbida.
7, hérnia extra-abdominal.
Estas contra-indicações relativas tornaram-se gradualmente indicações para a LC, à medida que adquirimos experiência suficiente.
IV. Indicações para cirurgia aberta intermédia.
No processo de realização da colecistectomia laparoscópica, se forem encontradas as seguintes condições, o uso continuado da colecistectomia laparoscópica é susceptível de produzir complicações, tais como a lesão da via biliar, e deve ser convertida em cirurgia aberta de acordo com a situação específica.
1, anatomia pouco clara do triângulo da vesícula biliar: achados intra-operatórios de aderências difíceis de separar do ducto biliar comum, ducto cístico e ducto hepático comum no triângulo da vesícula biliar, estruturas anatómicas indistinguíveis e
2, a abertura da conduta cística é demasiado alta perto do hilo hepático, o que dificulta a separação da conduta cística
3, a conduta cística é demasiado curta <3mm, demasiado espessa (diâmetro >5mm) e não pode ser presa
4, ducto cístico paralelo ao ducto hepático comum ou ducto biliar comum
5, a variação da via biliar extra-hepática e da vesícula biliar tornando difícil identificar a relação entre a via cística e a via biliar comum ou propensa a hemorragia fatal.
6, lesão intra-operatória na conduta biliar comum: lesão na conduta biliar, queimaduras eléctricas na parede da conduta biliar.
7. lesão intra-operatória na conduta biliar comum: lesão na conduta biliar, queimaduras eléctricas na parede da conduta biliar
8. lesões de órgãos adjacentes: lesões no estômago, duodeno, cólon e outros órgãos.
A abertura intermédia destina-se a evitar lesões laterais desnecessárias e a proteger a vida do paciente. Não é um fracasso da operação, mas uma conclusão normal da operação.
V. Complicações e gestão, avaliação da eficácia
Desde que o LC foi realizado no nosso departamento, as complicações têm sido raras e o resultado tem sido bom. Para mais informações sobre complicações e avaliação de resultados da LC, consultar o artigo “Introdução à colecistectomia laparoscópica” neste website.
Explicação das dúvidas dos doentes
1. não há mais “coragem” após a colecistectomia?
Alguns pacientes têm medo da colecistectomia e pensam que são “cobardes” após a colecistectomia. De facto, isto é um conceito errado. O tracto biliar intra-hepático é um sistema que inclui os canais biliares intra-hepáticos e extra-hepáticos. O tracto biliar intra-hepático parte dos canais biliares capilares intra-hepáticos, e continua através dos canais biliares, canais biliares lobulares, canais hepáticos segmentares, canais hepáticos lobulares e canais hepáticos esquerdo e direito. A vesícula biliar é apenas um órgão de armazenamento do sistema biliar, actuando como órgão de armazenamento e concentração da bílis secretada pelo fígado. Depois de comer, a vesícula biliar contrai-se, o esfíncter duodenal de Oddi relaxa e a bílis da vesícula biliar é removida e passa através do ducto biliar comum para o duodeno, onde actua como emulsionante de gordura no intestino e facilita a digestão da gordura pelas enzimas digestivas. Ou seja, a vesícula biliar actua como armazém e concentrador de bílis hepática, e a bílis concentrada drena para o duodeno para actuar como emulsificador de gordura para facilitar a sua digestão. Nas fases iniciais da colecistectomia, alguns pacientes podem ter um efeito transitório na digestão da gordura devido à baixa concentração de bílis e podem experimentar esteatorreia depois de comerem uma dieta rica em gordura. Contudo, à medida que o tempo passa, o canal biliar comum irá gradualmente dilatar e substituir a função da vesícula biliar de armazenar e concentrar a bílis, e a bílis irá gradualmente restaurar a sua função de emulsionar a gordura, e a digestão da gordura intestinal irá voltar ao normal em cerca de seis meses. O sistema biliar do paciente ainda existe e desempenha as suas próprias funções, apenas que um órgão do sistema biliar que armazena e concentra a bílis é removido, e esta função será compensada pela conduta biliar comum no prazo de seis meses, sem afectar a função do próprio sistema biliar.
2) Quais são os riscos para o corpo após a colecistectomia?
Como mencionado acima, a bílis é secretada pelo fígado e a vesícula biliar é o órgão que armazena e concentra a bílis, cuja função é promover a emulsificação de gordura e facilitar a digestão e absorção de gordura. Após a remoção da vesícula biliar, a bílis hepática ainda passa através da extremidade inferior do ducto biliar comum para o duodeno para ajudar na digestão e absorção de gorduras, mas a bílis é mais fina do que antes (se a vesícula ainda tivesse alguma função de concentração antes da cirurgia) e alguns pacientes podem experimentar esteatorreia após comerem uma dieta rica em gordura. Contudo, dentro de cerca de seis meses, o canal biliar comum irá compensar e substituir gradualmente a função da vesícula biliar de armazenamento e concentração da bílis, e a digestão e absorção de gordura irá gradualmente regressar aos níveis pré-operatórios. Se a vesícula biliar do paciente já não funcionava antes da cirurgia, sugerindo que o canal biliar comum já substituiu a vesícula biliar, esta este esteatorreia não irá ocorrer.
Para além da possibilidade de esteatorreia, como descrito acima, a colecistectomia tem poucos efeitos adversos no paciente, a menos que o paciente tenha uma combinação de outras doenças.
3. existe um risco acrescido de cancro do cólon após a remoção da vesícula biliar?
Alguns pacientes foram informados de que o risco de cancro do cólon aumenta após a remoção da vesícula biliar. Na realidade, estes conhecimentos não foram confirmados por provas científicas. Tem sido sugerido que a colecistectomia é um possível factor de risco para o cancro do cólon, mas faltam provas clínicas da sua relevância e o mecanismo não é claro, possivelmente relacionado com a bílis com propriedades de formação pró-pedra. A doença de Gallstone aumenta o risco de cancro do cólon de forma semelhante à colecistectomia, o que apoia a teoria da exposição ao ácido biliar pró-pedra. Portanto, acredito que os pacientes com cálculos na vesícula biliar correm maior risco de cancro do cólon devido à acção dos ácidos biliares formadores de cálculos, enquanto que a colecistectomia em si não está intrinsecamente ligada ao desenvolvimento do cancro do cólon. Advirto os pacientes com pedras na vesícula biliar a não desistirem da colecistectomia electiva devido à alegação de que a colecistectomia aumenta o risco de cancro do cólon, afinal, é um facto objectivo que a colecistectomia pode eliminar os sintomas e complicações dos pacientes com pedras na vesícula biliar após mais de 100 anos de prática.
4. as pedras assintomáticas da vesícula biliar requerem cirurgia?
Pedras assintomáticas da vesícula biliar podem ser observadas na maioria dos casos, mas a colecistectomia profiláctica é necessária nos seguintes casos.
(1) Pedras da vesícula biliar com co-morbidades: como mencionado acima, aquelas com co-morbidades como diabetes mellitus e disfunção cardiopulmonar devem ser operadas quando a condição é estável.
(2) Pedras assintomáticas da vesícula biliar que causam um risco acrescido de cancro da vesícula biliar: idade > 60 anos, pedras grandes (> 2 cm de diâmetro), vesícula biliar cerâmica, etc.
(3) Pacientes que solicitam cirurgia precoce. Foi observado que a maioria dos pacientes com cálculos assintomáticos da vesícula biliar se transformam em cálculos sintomáticos da vesícula biliar após 5-10 anos, e que podem ocorrer sérias complicações durante este processo de transformação.
5) É viável a “recuperação de pedra biliar”?
Qual é a finalidade da colecistectomia? Como o nome sugere, o objectivo da extracção de cálculos biliares é preservar a função da vesícula biliar, ou seja, manter a função original da vesícula biliar. Em teoria, existem indicações de litotripsia biliar, mas na prática tais indicações são quase inexistentes. As condições ideais para a extracção de cálculos biliares devem ser pelo menos uma boa função da vesícula biliar e nenhuma lesão na parede da vesícula biliar, caso contrário, a extracção de cálculos biliares em si não faria sentido. Quantos pacientes têm tais condições?
Além disso, a extracção de cálculos biliares em si não elimina o “leito quente” de recorrência de pedras – a vesícula biliar doente – e as pedras podem facilmente recorrer após a extracção.
Por esta razão, não defendo a recuperação da pedra da vesícula biliar. É claro que esta é apenas a minha opinião, e eu declaro-a por este meio!
6. os cálculos da vesícula biliar podem ser curados por métodos não cirúrgicos?
As pedras de colesterol puro podem ser dissolvidas através da aplicação de preparados de ácido biliar como o ácido ursodeoxicólico e o ácido deoxicólico de ganso, mas leva de seis meses a dois anos para as tomar, mas o uso a longo prazo de tais drogas pode levar a danos na função hepática, aos quais muitos pacientes são incapazes de aderir. Os doentes com cálculos de colesterol puro são mais comuns no Ocidente, mas os cálculos da vesícula biliar na China raramente são cálculos de colesterol puro, mas a maioria dos cálculos à base de colesterol com elevado teor de cálcio, que são difíceis de dissolver em experiências de litotripsia in vitro, pelo que a litotripsia não é eficaz para a maioria dos cálculos da vesícula biliar na China. Não defendo o tratamento de litotripsia para pedras na vesícula biliar na China, especialmente em Guangdong.
No entanto, a extremidade inferior da via biliar é muito estreita e é difícil para as pedras passarem através dela. Para remover pedras na vesícula biliar da via biliar, é necessário passar pela via cística estreita e pela extremidade inferior da via biliar comum (ambas com cerca de 3,0 mm). No entanto, o número de pedras na vesícula biliar com esta condição é quase insignificante, e não se podem excluir diferenças individuais e patologia biliar, uma vez que a extremidade inferior da conduta biliar nem sempre tem 3,0 mm de tamanho quando é aberta. Portanto, a litotripsia para pedras na vesícula biliar há muito que tem sido praticamente descartada pela profissão médica.
Quanto à litotripsia, é um dos tratamentos convencionais para pedras urinárias. A patogénese e a composição dos cálculos da vesícula biliar e cálculos renais são diferentes, e a anatomia do canal biliar e da uretra são também muito diferentes.
Em conclusão, a litotripsia, litotripsia e litotripsia não são, de facto, adequadas para o tratamento de pedras na vesícula biliar. O chamado tratamento não cirúrgico só pode reduzir a inflamação da vesícula biliar e eliminar a dor, que é normalmente referido como tratamento “anti-inflamatório e colerético”.