I. Tratamento das pedras da vesícula biliar
(i) Tratamento conservador
Tratamento de cálculos assintomáticos da vesícula biliar: Alguns pacientes com cálculos da vesícula biliar assintomáticos podem ser assintomáticos. Para os cálculos assintomáticos da vesícula biliar, estes podem ser temporariamente observados sem qualquer tratamento.
2.Stone tratamento de remoção: as pedras da vesícula biliar devem passar pela conduta da vesícula biliar, que tem apenas 2~3mm de diâmetro, antes de poderem sair da vesícula biliar e entrar na conduta biliar comum. As duas condições para a descontinuidade da vesícula biliar são uma boa contracção da vesícula e um diâmetro máximo de pedra de <2-3mm. Portanto, antes do tratamento, deve ser realizada colecistetografia e ultra-som e a alteração do volume da vesícula biliar comparada antes e depois da refeição gorda deve ser observada para compreender o tamanho dos cálculos da vesícula biliar e a função contrátil da vesícula biliar. Este tratamento, que se tornou popular nos anos 70 e 80, é eficaz em alguns pacientes. O número de pedras pode ser reduzido através de tratamento de drenagem, mas a evacuação é difícil. Mesmo após a evacuação, a mucosa da vesícula biliar é danificada e a vesícula biliar lesionada permanece, o que significa que o ambiente litogénico não é eliminado, pelo que é muito fácil de repetir. Além disso, é provável que ocorram uma série de complicações durante o tratamento de litotripsia, tais como cólica biliar, colecistite aguda, colangite aguda, pancreatite aguda, e em casos graves, obstrução dos ductos biliares levando a dilatação aguda ou mesmo perfuração da vesícula biliar, obstruindo a parte inferior do ducto biliar comum, levando a icterícia obstrutiva, comprometimento da função hepática e colangite purulenta, levando a obstrução dos ductos pancreáticos levando a pancreatite necrotizante aguda, todas elas podendo ser fatais. Por conseguinte, a litotripsia é hoje em dia raramente utilizada em hospitais normais.
3.Lithotripsy: litotripsia oral e litotripsia por perfusão. Litotripsia oral: Entre as muitas drogas chinesas e ocidentais, as que são reconhecidas como tendo a capacidade de dissolver pedras de colesterol na vesícula biliar são o ácido deoxicólico de ganso e o ácido ursodeoxicólico. O primeiro é utilizado com menos frequência devido aos seus efeitos secundários tóxicos, enquanto o segundo tem efeitos secundários relativamente leves. 8~10mg/kg por dia deve ser tomado por via oral após 3 refeições ou uma vez após o jantar. A taxa de recorrência após a litotripsia é de cerca de 10% por ano, com uma taxa de recorrência acumulada de 50% nos primeiros 5 anos. A longa duração, o custo elevado e a facilidade de recorrência são o calcanhar de Aquiles deste método, mas não é um mau tratamento. Litotripsia de perfusão: Este método envolve a injecção de drogas dissolventes de pedra directamente na vesícula biliar, o que requer o estabelecimento de um canal de litotripsia de perfusão de duas formas. O primeiro é uma punção percutânea transhepática da vesícula biliar sob orientação ultra-sónica e colocação de um cateter; o segundo é a colocação de um tubo nasogallbladder através da papila duodenal através de um duodenoscópio de fibra óptica. A primeira é uma colocação invasiva e pode causar hemorragias, fugas biliares que levam a peritonite difusa e choque, e pode causar infecção ou agravar a infecção; a segunda requer um alto nível de perícia e condicionamento, e em alguns pacientes não é bem sucedida devido à malformação da papila duodenal ou do canal do cisto biliar. Após o estabelecimento do canal, os medicamentos litolíticos são injectados directamente na vesícula biliar. Existe uma vasta gama de medicamentos litolíticos para infusão directa, a maioria dos quais são eficazes in vitro mas pobres in vivo, e têm um elevado grau de efeitos secundários tóxicos. Actualmente, os melhores medicamentos são o monolipídeo de octiglicerol (MO) e o éter metilterbutílico (MTBE). As indicações para realizar a litotripsia de perfusão directa são: doentes sintomáticos com pedras na vesícula biliar, boa contracção da vesícula biliar, pedras solúveis sem cálcio e pequenas pedras de diâmetro (<2 cm) e número (<5), nenhuma malformação da vesícula biliar e um leito de vesícula biliar sem têmpera, nenhuma disfunção cardíaca hepática ou renal significativa e não gravidez.
O tratamento de litotripsia não é ideal devido à estrutura anatómica (muitas variações anatómicas, fácil dobragem do revestimento da vesícula biliar, dois espaços estreitos entre o ducto cístico e a papila duodenal), à função contrátil da vesícula biliar, à natureza da bílis, à composição dos cálculos biliares e outros factores, e é fácil causar lesões laterais na vesícula biliar, fígado, intestinos e outros órgãos circundantes ou causar impacção no ducto cístico depois de os cálculos se terem tornado pequenos fragmentos. É raramente utilizado na prática clínica uma vez que pode causar colecistite obstrutiva aguda, ductite biliar e pancreatite como uma complicação grave.
(ii) Tratamento cirúrgico
A colecistectomia tem sido utilizada para tratar doenças da vesícula biliar, tais como pedras na vesícula biliar, colecistite e pólipos da vesícula biliar há mais de um século.
(iii) Tratamento minimamente invasivo
A cirurgia minimamente invasiva é uma nova técnica cirúrgica que se desenvolveu rapidamente na última década, aproximadamente. É muito diferente dos métodos cirúrgicos tradicionais do passado, e o seu conceito básico é utilizar meios modernos de alta tecnologia para obter o melhor efeito de tratamento com o mínimo de trauma. Tem as características de pequeno trauma, recuperação rápida, segurança e fiabilidade em linha com a cosmética.
1.Laparoscopic colecistectomia
A colecistectomia laparoscópica é a cirurgia minimamente invasiva mais madura, representativa e exemplar em cirurgia minimamente invasiva. O método é realizado através de pequenas incisões 3~4 de 0,5~1,0cm na parede abdominal, e a vesícula biliar é removida com instrumentos especiais e sob vigilância televisiva. A operação é minimamente invasiva e indolor, com pouca ou nenhuma hemorragia durante a operação. Actualmente, tem sido amplamente aceite por pacientes e pessoal médico, e mais de 90% da cirurgia simples da vesícula biliar é feita por laparoscopia em hospitais na China, onde as condições estão disponíveis. A colecistectomia laparoscópica realizada no nosso hospital é mais avançada e menos invasiva do que as realizadas noutros hospitais. A abordagem é reduzir os habituais quatro buracos na parede abdominal (2 φ1cm, 2 φ0,5cm) para três (1 φ1cm, 2 φ0,5cm). O comprimento total da ferida abdominal foi reduzido de 3cm para 2cm, e o tratamento da via biliar e da artéria biliar foi efectuado utilizando ligaduras de seda sem clips de titânio, evitando assim a retenção de corpos estranhos metálicos no corpo, o que poderia ter um impacto quando mais tarde fossem necessários exames de TAC e ressonância magnética. Foram também realizadas colecistectomias laparoscópicas de dois orifícios (um φ1cm, um φ0.5cm) e de um orifício (um φ2.5~3cm).
2. colecistectomia minimamente invasiva
A vesícula biliar não só tem as funções de armazenamento, concentração e excreção, mas também secreção, regulação da pressão do canal biliar e função imunológica; após a remoção da vesícula biliar, pode trazer uma série de problemas. Por exemplo, alguns pacientes sofrem de diarreia crónica, má função digestiva e aumento da incidência de gastrite por refluxo biliar; devido à perda da regulação dos canais biliares, a parte inferior do canal biliar comum é propensa ao fluxo vórtice e o material tipo lama e pedra pode ser facilmente precipitado, aumentando a probabilidade de litogénese dos canais biliares; os ácidos biliares primários segregados pelo fígado não são regulados e excretados continuamente no intestino, e a presença contínua de ácidos biliares secundários com efeitos cancerígenos produzidos por bactérias aumenta o risco de tumores no cólon. A persistência de ácidos biliares secundários, que são cancerígenos, na presença de bactérias, aumenta os factores de risco para o desenvolvimento de tumores do cólon. Como resultado, a função da vesícula biliar tem recebido atenção renovada nos últimos anos, e foi desenvolvido um novo conceito de cirurgia de preservação da vesícula biliar – cirurgia biliar minimamente invasiva.
A preservação biliar minimamente invasiva requer a utilização de um coledocoscópio, é feita uma pequena incisão na base da vesícula biliar, é inserido um coledocoscópio e as pedras intracapsulares são removidas com um cesto de malha ou os pólipos intracapsulares são removidos com uma pinça de biopsia sob visualização directa do coledocoscópio. Os pré-requisitos para este procedimento são que a vesícula biliar esteja livre de inflamação significativa e aderências graves, que a parede da vesícula biliar seja fina (<3mm) e que a vesícula biliar tenha uma boa função contrátil.
O procedimento é realizado laparoscopicamente utilizando um coledocoscópio de fibra óptica para remover as pedras ou pólipos. 2 pequenas incisões de 10mm e 1 de 5mm são feitas no abdómen para ligar temporariamente o ducto cístico para evitar que as pedras caiam no ducto biliar comum. O procedimento é menos invasivo, com rápida recuperação e curta estadia hospitalar, e tem alcançado excelentes resultados.
II. tratamento das pedras dos canais biliares
(i) Tratamento das pedras dos canais biliares comuns
1.Conservative tratamento: Algumas pequenas pedras no ducto biliar comum podem ser removidas por tratamento de litotripsia, mas este método tem um grande risco de causar obstrução papilífera duodenal e pancreatite.
2. tratamento cirúrgico: O método mais comum e eficaz é a remoção da pedra por cirurgia convencional – dissecção e coledocotomia.
3.Lumpectomy: a colangiografia retrógrada também pode ser realizada através de duodenoscopia de fibra óptica, e após compreender a localização exacta e o tamanho da pedra, é realizada uma papilotomia duodenal e a pedra é recuperada utilizando um cesto de malha metálica; este método é minimamente invasivo e não requer cirurgia, mas só pode ser realizado em hospitais com determinadas condições.
4. tratamento laparoscópico: A laparoscopia combinada com a coledocoscopia de fibras ópticas pode tratar pacientes com um pequeno número de coledoquitíase, que é menos invasiva e tem uma recuperação mais rápida, mas é tecnicamente complexa e requer um elevado nível de competências laparoscópicas para ser competente, e tem sido realizada com sucesso no nosso hospital.
(ii) Tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos
1. tratamento conservador: As pedras dos canais biliares intra-hepáticos são frequentemente complicadas pelo número, distribuição e tamanho das pedras, e são frequentemente combinadas com estrangulamentos biliares, o que as torna difíceis de expulsar.
2.Surgical tratamento: Há muitos métodos cirúrgicos, tais como: coledocotomia até ao canal biliar hilar ou canal hepático esquerdo ou direito, litotomia parenquimatosa hepática, ressecção do lobo hepático ou segmento, e drenagem interna e externa por condutas T e U ou várias anastomoses bile-intestinais. Os princípios cirúrgicos básicos são: libertação da obstrução, remoção da lesão e drenagem desobstruída. No entanto, as pedras dos canais biliares intra-hepáticos não são fáceis de remover e são propensas à retenção e recorrência. Antes da cirurgia, o estado geral do paciente e o número, tamanho e distribuição das pedras dos canais biliares combinados com estenose dos canais biliares, fibrose hepática, atrofia hepática e transposição portal hepática podem ser totalmente compreendidos através de exame sistémico, ultra-som, TAC, colangiografia (PTC ou ERCP, MRCP) e outras investigações especializadas, e pode ser formulado um plano cirúrgico razoável para reduzir e prevenir a retenção e recorrência das pedras. A utilização intra-operatória e pós-operatória da coledocoscopia de fibra óptica para orientar a cirurgia e a extracção de pedras é uma ferramenta importante e uma salvaguarda básica para reduzir e prevenir a retenção e recorrência de pedras. Por conseguinte, os hospitais que realizam cirurgia biliar complexa devem estar equipados com um coledocoscópio de fibras ópticas, e os médicos envolvidos na cirurgia biliar devem dominar a utilização do coledocoscópio de fibras ópticas e as suas competências.
3. prevenção e tratamento de pedras residuais ou recorrentes.
(1) Prevenção de pedras residuais ou de recorrência de pedras: ① Os pacientes com pedras de ducto biliar comuns ou pedras de ducto biliar intra-hepático devem ter uma compreensão abrangente das condições básicas das pedras antes da cirurgia, adoptar uma abordagem cirúrgica razoável e aplicar coledocoscopia de fibras para orientar a operação durante a cirurgia; ② Evitar tanto quanto possível a cirurgia de emergência; uma preparação pré-operatória inadequada torna a cirurgia menos completa; ③ Preservar um canal de drenagem extracorpóreo curto, recto e espesso no final da cirurgia para facilitar a coledocoscopia pós-operatória, para O autor tem frequentemente encontrado casos em que o exame colangioscópico não revela pedras, mas um exame colangioscópico detalhado revela pedras residuais, e uma vez encontradas, as pedras podem ser recuperadas através de um cesto de rede ou litotripsia sob o colangioscópio; ⑤ Administração de rotina de Tratamento para eliminar as lombrigas redondas e as infecções hepáticas e para prevenir a reinfecção com parasitas.
(2) Tratamento de pedras residuais ou recorrentes: as pedras residuais podem ser examinadas e recuperadas por coledocoscopia de fibras ópticas através de um canal sinusoidal preservado no tubo T ou U, e as pedras maiores podem ser litotripsia mecânica, litotripsia hidrodinâmica ou litotripsia a laser; as pedras recorrentes podem ser recuperadas por coledocoscopia de fibras ópticas através de um laço cego subcutâneo pré-definido. Se o acesso acima não for preservado, alguns pacientes podem ser tratados com papilotomia duodenal e extracção de cestos de malha através de duodenoscopia de fibra óptica; a maioria dos pacientes só pode ser tratada com reoperação.