I. Aneurisma da aorta torácica A aorta torácica inclui a raiz da aorta, o arco aórtico e a aorta descendente torácica. A camada média da aorta é quebrada e a parede é fraca. Sob a acção da pressão no lúmen, a aorta expande-se localmente para o exterior para formar um aneurisma. As causas mais comuns são hipertensão, aterosclerose e síndrome de Marfan. Alguns casos são devidos a displasia congénita, infecção e trauma. (a) Classificação e tipagem dos aneurismas de acordo com a localização anatómica: 1. aneurisma de raiz: A lesão envolve o anel da válvula aórtica, seio aórtico, junção sinotubular e a aorta ascendente proximal. É frequentemente combinada com o deslocamento ascendente da abertura da artéria coronária, insuficiência valvar aórtica e aumento do ventrículo esquerdo e hipertrofia miocárdica. 2. aneurisma da aorta ascendente: Os simples aneurismas da aorta ascendente são relativamente raros, principalmente devido à dilatação da válvula aórtica após estenose. 3.Aortic aneurisma de arco: os aneurismas de arco distal são mais comuns. 4. aneurisma da aorta torácica descendente: os aneurismas do istmo são congénitos, limitados na lesão e frequentemente combinados com constrição da aorta. Os aneurismas ateroscleróticos são mais comuns. Os aneurismas ateroscleróticos são classificados por etiologia: 1. Aneurismas ateroscleróticos: vistos sobretudo nos idosos, frequentemente combinados com doença arterial coronária, hipertensão e diabetes mellitus e outras doenças relacionadas com a idade, com uma vasta gama de lesões difíceis de tratar. 2. aneurisma congénito: localizado principalmente no seio da aorta e no istmo da aorta. Visto sobretudo em adultos jovens, é mais fácil de operar e tem um bom efeito de tratamento. 3.Hereditary aneurismas, tais como a síndrome de Marfon, envolvem mais frequentemente a raiz da aorta. 4. aneurismas infectados. 5.Traumatic aneurisma. Classificação por morfologia: 1. aneurisma verdadeiro. 2, Pseudoaneurisma. 3, Coarctação da aorta. (ii) Anatomia patológica e fisiopatologia Os aneurismas da aorta torácica descendente são mais comuns, com outros localizados na raiz da aorta, ascendente e em arco por essa ordem. Os aneurismas ateroscleróticos estão mais frequentemente localizados na aorta torácica descendente e na aorta ascendente; os aneurismas causados pela síndrome de Marfan envolvem principalmente a raiz da aorta; os aneurismas congénitos estão mais frequentemente localizados no arco e arco descendente; os aneurismas traumáticos estão mais frequentemente localizados perto do ligamento isthmus ductus arteriosus, e os aneurismas infectados são mais comuns na aorta ascendente. A maioria dos aneurismas são solitários, com muito poucos a serem múltiplos. A principal alteração patológica é a degeneração, perturbação ou necrose das fibras elásticas na camada média da parede arterial e perda de elasticidade, resultando em fragilidade local. devido ao impacto do fluxo sanguíneo de alta pressão na aorta. (c) Os aneurismas da aorta torácica são mais comuns em pessoas de meia idade e idosas. Aqueles com síndrome de Marfan tendem a desenvolver-se nos seus 30 e 40 anos, e os aneurismas ateroscleróticos tendem a desenvolver-se nos seus 50 e mais anos. Os aneurismas infecciosos e traumáticos tendem a ocorrer em adultos jovens, enquanto que os aneurismas congénitos tendem a ser diagnosticados nos anos 20 e 30. São frequentemente assintomáticos no início da doença e são frequentemente detectados por raios-x. Quando o aneurisma atinge um certo tamanho, podem desenvolver-se sintomas de dor e pressão, e pode haver sinais de embolia arterial causada por um trombo deslocado. A dor é geralmente uma dor constante e monótona e raramente é grave. Em aneurismas ascendentes e em arco, o local doloroso encontra-se principalmente no tórax anterior, e em aneurismas descendentes da aorta, o local doloroso encontra-se principalmente na região interescapular das costas. (d) Tratamento Uma vez diagnosticado um aneurisma, este deve ser tratado por cirurgia o mais cedo possível, em princípio. 1. aneurisma simples da aorta ascendente O aneurisma está confinado à aorta ascendente e não envolve a abertura da artéria coronária ou a abertura da artéria cefálica, pelo que a aorta ascendente deve ser substituída. (1) Método básico: Anestesia geral com circulação extracorpórea hipotérmica moderada. Uma linha de perfusão arterial é inserida na artéria ilíaca (ou artéria femoral) ou artéria axilar direita (em caso de anastomose distal aberta que exija paragem cardíaca para perfusão cerebral), um dreno venoso de segunda etapa é inserido no átrio direito, e um dreno de coração esquerdo ou aspiração da artéria pulmonar principal é inserido na veia pulmonar superior direita. A artéria coronária é perfundida directamente com fluido para paragem cardíaca, a superfície do coração é arrefecida colocando água gelada e aparas de gelo, e a temperatura nasofaríngea é baixada para 25°C a 28°C. (2) Procedimento: esternotomia longitudinal mediana, a circulação extracorpórea é inserida no local acima, a aorta normal no lado distal do aneurisma é parcialmente libertada em paralelo e bloqueada neste local após fibrilação ventricular, o aneurisma é incisado e a abertura coronária é revelada para infusão de fluido para paragem cardíaca. O aneurisma é removido e a parede é excisada, tendo o cuidado de evitar danos na artéria coronária, veia cava superior e artéria pulmonar, e de evitar que o trombo entre no ventrículo esquerdo e na artéria coronária. O trombo deve ser impedido de entrar no ventrículo esquerdo e na artéria coronária. A artéria deve ser substituída por um vaso artificial correspondente. 2. aneurisma de raiz aórtica envolvendo o seio aórtico, anel e parte da aorta ascendente, muitas vezes combinado com deslocamento ascendente da abertura coronária e fechamento incompleto da válvula aórtica. (1) Abordagem básica: O mesmo que para o aneurisma da aorta ascendente. Se o aneurisma envolver o arco, a abordagem é a mesma que para os aneurismas do arco. (2) Abordagem cirúrgica: ①Bentall procedimento: Excisão da parede do aneurisma, libertando as aberturas das artérias coronárias esquerda e direita para que tenham a forma de botões. A válvula aórtica é removida e substituída por um componente artificial feito de válvulas e vasos sanguíneos artificiais, e a extremidade proximal é suturada ao anel aórtico. Finalmente, empurrar o componente artificial, tendo o cuidado de apertar as suturas de modo a não rasgar o anel do tecido e causar hemorragia. Procedimento de David: Para distúrbios da aorta que não tenham origem nos folhetos da aorta e no anel, se os folhetos da aorta forem normais, a estrutura e função normal da válvula aórtica pode ser preservada enquanto se realiza a cirurgia à raiz da aorta. Este procedimento evita complicações tais como hemorragias e tromboses devido à substituição da válvula. Dependendo do tipo de procedimento, pode ser amplamente dividido em David I e David II. Procedimento David I: a raiz da aorta é cortada e a parede do seio é removida num arco paralelo ao anel ao longo de 3 mm acima do anel da válvula aórtica. (1) Abordagem básica: anestesia geral com circulação extracorpórea hipotérmica moderada e paragem sistémica da circulação, apenas com perfusão da cabeça. Um tubo de perfusão arterial é inserido na artéria axilar direita e as outras cânulas são as mesmas que para o aneurisma da aorta ascendente. Inserção da raiz aórtica da agulha para perfusão do fluido da paragem cardíaca. (2) Abrir medialmente o tórax e libertar o ramo parcial do arco aórtico. Se a veia inominada interferir com a visualização do campo operatório, pode ser transgredida após heparinização sistémica e reconectada com um vaso artificial de 10 mm de diâmetro no final do procedimento. Uma cânula arterial 22-24F é colocada na artéria axilar direita, um dreno venoso de segunda etapa é inserido a partir do átrio direito e um dreno cardíaco esquerdo é inserido através da veia pulmonar superior direita para estabelecer a circulação extracorpórea e hipotermia sistémica. A aorta ascendente foi inicialmente bloqueada, e após dissecção da aorta ascendente, foi infundido fluido de paragem cardíaca a sangue frio através das aberturas coronárias esquerda e direita para proteger o miocárdio. Quando a temperatura nasofaríngea baixa para 20°C, a cabeça é colocada numa posição baixa, o fluxo é reduzido para 10 ml/kg/minuto e depois os ramos do arco aórtico são bloqueados respectivamente, e a perfusão cerebral unilateral de grau cis é realizada através da artéria axilar direita. 4. aneurisma descendente da aorta A maioria está localizada longe do istmo aórtico, alguns envolvem a artéria subclávia proximal esquerda, geralmente como um aneurisma em forma de fuso com aderências entre a parede e o tecido pulmonar. Em alguns casos, o trombo pode estar presente no lúmen do aneurisma. (1) Métodos básicos: ① Anestesia geral com intubação traqueal de duplo lúmen e bloqueio simples de ambas as extremidades do aneurisma. O enxerto vascular é normalmente requerido para ser completado em cerca de 30 minutos. ②If estima-se que o enxerto vascular não pode ser completado em 30 minutos, podendo ser utilizado o desvio normotérmico do coração esquerdo ou o desvio femoral-ilíaco da artéria femoral-ilíaca, exigindo o bloqueio livre de ambas as extremidades do aneurisma. (viii) Paragem hipotérmica profunda da circulação. Se uma das extremidades do aneurisma não puder ser bloqueada livremente, é necessária uma hipotermia profunda para parar a circulação. Este método é altamente perturbador para todo o corpo, e a protecção do cérebro, pulmões e rins é muito complicada, e há muitas complicações pós-operatórias, pelo que deve ser usado com parcimónia. (2) Abordagem cirúrgica: Dependendo da localização do tumor, é feita uma incisão no leito da 4ª ou 5ª costela posterior, e a costela correspondente pode ser removida se necessário, sem libertar excessivamente as aderências entre a parede do tumor e o pulmão. A parte distal do aneurisma é removida primeiro, depois a artéria subclávia esquerda é removida, e finalmente o arco aórtico é removido. O bloco é realizado na ordem inversa da acima referida. A parede anterior do aneurisma é cortada longitudinalmente, o trombo é removido, a abertura da artéria intercostal é fechada, o colo do aneurisma é cortado e o calibre correspondente do vaso artificial é substituído, a extremidade proximal é primeiro anastomosada e suturada continuamente com 3-OProleno. Se houver qualquer hemorragia na anastomose, esta pode ser novamente cortada; a anastomose distal pode ser fechada da mesma forma que acima. Quando a sutura está quase completa, a pinça de bloqueio distal é aberta e o ventilador é amarrado. Se houver hemorragia na anastomose distal, a extremidade distal da anastomose pode ser novamente bloqueada para compor os pontos e abrir cada pinça de bloqueio por sua vez da distal para a proximal, se a tensão arterial for demasiado baixa após a abertura, os vasos artificiais podem ser parcialmente bloqueados para manter a tensão arterial da parte superior do corpo e totalmente abertos após o reabastecimento do volume de sangue. Verificar se os vasos intercostais estão a sangrar. Um dreno torácico é colocado na linha média axilar esquerda entre as 7as costelas e a incisão é suturada em todas as camadas. Se o aneurisma envolver o segmento torácico inferior, a artéria intercostal abaixo de T10 pode ser reconstruída por moldagem ou reimplantação.