A etiologia do AS ainda não foi completamente elucidada, e nos últimos anos a mímica molecular forneceu uma explicação abrangente dos vários aspectos da patogénese a partir de diferentes perspectivas. Estudos epidemiológicos combinados com estudos imunogenéticos descobriram que o HLA-B27 é positivo em mais de 90% dos doentes com espondilite anquilosante, demonstrando uma ligação genética ao AS. A maioria dos estudiosos acredita que está associada a factores genéticos, infecciosos, imunitários e ambientais. Os factores genéticos têm um papel importante no desenvolvimento do EA. De acordo com inquéritos epidemiológicos, a taxa de positividade de AS HLA-B27 em doentes com AS é de 90%-96%, enquanto a taxa de positividade de HLA-B27 na população geral é apenas 4%-9%; a incidência de AS em doentes positivos de HLA-B27 é cerca de 10%-20%, enquanto a incidência na população geral é de 1%-2%, uma diferença de cerca de 100 vezes. Foi relatado que o risco de SA em parentes de primeiro grau de pacientes com SA é 20 a 40 vezes maior do que o da população em geral. A prevalência de AS em familiares de primeiro grau de pacientes com AS é 24,2%, o que é 120 vezes maior do que a da população em geral, e a probabilidade de AS em familiares de pessoas saudáveis HLA-B27 positivos é muito menor do que a dos familiares de pacientes com AS HLA-B27 positivos. Tudo isto sugere que o HLA-B27 é um factor importante para o desenvolvimento do AS. Contudo, deve notar-se que, por um lado, nem todos os indivíduos HLA-B27 positivos desenvolvem espondiloartropatias e, por outro, aproximadamente 5% a 20% dos doentes com espondiloartropatias testam negativamente o HLA-B27, sugerindo que existem outros factores para além da genética que influenciam o desenvolvimento do AS, pelo que o HLA-B27 é um factor genético importante na expressão do AS, mas não o único factor que influencia a doença . Há várias hipóteses para explicar a relação entre o HLA-B27 e as espondiloartropatias: 1, o HLA-B27 actua como um local receptor de um factor de infecção. 2, HLA-B27 é um marcador de um gene de resposta imunológica que determina a susceptibilidade a factores provocados pelo ambiente. 3, HLA-B27 pode cruzar a reacção com antigénios estrangeiros, induzindo assim o desenvolvimento da tolerância aos antigénios estrangeiros. 4. HLA-B27 aumenta a actividade dos neutrófilos. Com a ajuda de anticorpos monoclonais, linfócitos citotóxicos, imunoelectroforese e polimorfismo de restrição do comprimento dos fragmentos, foram identificados cerca de 7 ou 8 subtipos de HLA-B27. podem existir diferenças genéticas entre indivíduos saudáveis HLA-B27-positivos e aqueles com doença espinal, por exemplo, todos os indivíduos HLA-B27-positivos têm um aglomerado constante de determinantes antigénicos HLA-B27M1, e anticorpos contra este aglomerado de determinantes antigénicos Os anticorpos contra este determinante antigénico podem cruzar a reacção com o HLA-B27. A maioria das moléculas HLA-B27 também tem um determinante antigénico M2, e as moléculas negativas HLA-B27M2 parecem estar mais fortemente associadas ao AS do que outros subtipos HLA-B27, particularmente em asiáticos, onde o subtipo HLA-B27M2-positivo pode ter uma maior susceptibilidade à síndrome de Reiter. Foi demonstrado que os dois determinantes antigénicos do HLA-B27M1 e M2 e factores artritogénicos tais como Klebsiella, Shigella e Yersinia podem reagir de forma cruzada. Os que têm uma resposta baixa parecem apresentar-se mais frequentemente com AS, enquanto os que têm uma resposta aumentada desenvolvem artrite reactiva ou síndrome de Reiter. Estudos recentes sugeriram que a incidência de EA pode estar relacionada com a infecção. Verificou-se que o transporte de Klebsiella enterica pneumoniae e títulos de anticorpos do tipo IgA contra o organismo no soro eram mais elevados nos doentes com AS do que nos controlos durante a fase activa do AS e estavam positivamente correlacionados com a actividade da doença. Tem sido sugerido que Klebsiella spp. e HLA-B27 podem ter reactividade cruzada entre resíduos antigénicos ou partilhar uma estrutura comum, por exemplo, o antigénio hospedeiro HLA-B27 (resíduos 72-77) partilha uma sequência homóloga de aminoácidos com Klebsiella pneumoniae (resíduos 188-193), mas não é claro se outras bactérias Gram-negativas partilham a mesma sequência. A análise imunoquímica revelou que aproximadamente 50% dos doentes com síndrome de Reiter HLA-B27-positivo tinham anticorpos ligados a esta sequência de peptídeos sintéticos nos seus soros, e 29% dos doentes com HLA-B27-positivo AS em comparação com apenas 5% dos controlos. Estima-se que 83% dos homens com SA têm uma combinação de prostatite, e alguns estudiosos descobriram que cerca de 6% dos doentes com colite ulcerosa têm uma combinação de SA. Outros relatórios confirmaram que a incidência de colite ulcerosa e enterite restritiva é muito maior nos doentes com SA do que na população em geral, pelo que se especula que o SA possa estar associado a infecção. Verificou-se que os níveis de complemento sérico aumentaram em 60% dos doentes com AS, a maioria dos casos tem factor reumatóide IgA, os níveis séricos C4 e IgA estão significativamente aumentados, e existem complexos imunitários circulantes no soro, mas a natureza antigénica não foi determinada. Os fenómenos acima mencionados sugerem que os mecanismos imunitários estão envolvidos na patogénese da doença. Suspeita-se também de trauma, desordens endócrinas e metabólicas e reacções metabólicas como factores na patogénese da doença. Em conclusão, a etiologia da doença é actualmente desconhecida e nenhuma teoria pode explicar completamente todas as manifestações do AS. É provável que a doença seja influenciada por uma variedade de factores, incluindo factores ambientais (incluindo a infecção), para além de factores genéticos. As características histopatológicas iniciais da doença diferem das da artrite reumatóide na medida em que as alterações patológicas básicas são lesões de tendões e ligamentos ósseos, e também pode ocorrer algum grau de inflamação sinovial. O início mais precoce ocorre frequentemente nas articulações sacroilíacas, com aderências articulares, anquilose fibrosa e óssea que ocorrem mais tarde. As alterações histológicas são inflamação crónica da cápsula articular, tendões e ligamentos, com infiltração linfocítica e plasmocítica. Estas células inflamatórias estão distribuídas em aglomerados em torno de vasos sinoviais mais pequenos. As lesões inflamatórias crónicas podem também estar presentes no tecido ósseo adjacente, mas as suas lesões inflamatórias não estão relacionadas com o processo patológico do sinovium. A doença difere das alterações patológicas da artrite reumatóide na medida em que existe uma marcada tendência para a calcificação dos tecidos interarticulares articulares e pars, ligamentos, discos intervertebrais e fibroses anulares. As alterações histológicas da sinovite periférica nesta doença também diferem das da artrite reumatóide na medida em que as células plasma inflamatórias sinoviais são predominantemente dos tipos IgG e IgA, há mais linfócitos no líquido sinovial, e observam-se macrófagos que envolveram células polimorfonucleares degeneradas. A inflamação sinovial é raramente associada a alterações erosivas e deformadoras generalizadas. Sacroiliitis é a marca patológica da espondilite anquilosante e é frequentemente uma das suas primeiras manifestações patológicas. As primeiras alterações patológicas nas sacroiliítes incluem a formação de tecido de granulação subcondral, hiperplasia sinovial histologicamente visível e agregados de linfócitos e células plasmáticas, formação de folículos linfóides e células plasmáticas contendo IgG, IgA e IgM. Segue-se a erosão do osso e destruição da cartilagem, seguida de substituição progressiva por fibrocartilagem degeneradora e eventualmente anquilose óssea. O dano inicial na coluna vertebral é a formação de tecido de granulação na junção entre o anel fibroso do disco e a borda óssea vertebral. A camada exterior do anel fibroso pode eventualmente ser substituída por osso, formando um osteófito ligamentar, e uma maior progressão resultará na coluna vertebral semelhante ao bambu visto na radiografia. Outras lesões da coluna incluem osteoporose difusa, destruição do corpo vertebral adjacente à margem do disco, alterações ao quadrado do corpo vertebral e esclerose do disco. Patologia semelhante de eixo médio da articulação pode ser observada noutras espondilolisteses.