Abstract】 Com o crescente desenvolvimento do transplante de fígado vivo, o conceito de ressecção hepática de precisão com a mais completa remoção de lesões, trauma mínimo, máxima protecção da função hepática e rápida recuperação da saúde tornou-se cada vez mais aceite e dominado pelos cirurgiões hepáticos, e as técnicas relacionadas têm sido cada vez mais amplamente utilizadas na cirurgia hepática de rotina. Em particular, pode melhorar a taxa de ressecção radical de tumores hepáticos e a segurança da cirurgia, reduzir o impacto traumático da cirurgia e reduzir a incidência de complicações, o que melhorará ainda mais o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes de cirurgia hepática. Desde a conclusão bem sucedida da primeira hepatectomia mundial por Langerbuch, com a crescente compreensão da anatomia e função hepática e a melhoria contínua das técnicas de ressecção hepática, as contra-indicações cirúrgicas à cirurgia hepática já não existem, e a taxa de mortalidade perioperatória da cirurgia hepática foi reduzida para 1%-5%. No entanto, com a premissa de assegurar o rigor e a segurança da operação, como realizar uma gama mais ampla de hepatectomia radical para tumores ou hepatectomia complexa para locais anatómicos especiais com função de reserva hepática limitada tem colocado maiores exigências ao cirurgião hepático contemporâneo. Em 1989, o primeiro transplante de fígado vivo do mundo utilizando um fígado vivo do lóbulo externo esquerdo foi realizado com sucesso em crianças. Em 1996, Fan Shangda realizou com sucesso o primeiro transplante de fígado vivo com uma veia hemiportal direita (MHV). Por trás do sucesso destes procedimentos esteve um aprofundamento da compreensão da estrutura e função do fígado e uma melhoria adicional nas técnicas de cirurgia hepática. Nos últimos anos, o transplante de fígado vivo desenvolveu-se rapidamente na China continental, com um total de mais de 1.400 casos concluídos. Um transplante de fígado vivo bem sucedido requer uma análise e avaliação cuidadosa da anatomia do fígado doador, um planeamento preciso da divisão e reconstrução do fígado de acordo com as necessidades tanto dos doadores como dos receptores, e a capacidade de seguir o plano pré-determinado de forma ordenada de modo a que as duas partes do fígado sofram um trauma mínimo e a máxima protecção funcional, assegurando, em última análise, o sucesso da operação. A aplicação do conceito e das técnicas de transplante de fígado vivo à ressecção hepática de rotina, particularmente em ressecções hepáticas complexas, é de grande importância. 2.1 A importância da avaliação pré-operatória e planeamento cirúrgico Tal como no transplante de fígado vivo, a avaliação pré-operatória precisa é um pré-requisito para uma ressecção hepática bem sucedida, incluindo a imagem pré-operatória das características anatómicas e lesões hepáticas do paciente e a avaliação precisa da função da reserva hepática. As modernas técnicas de imagem forneceram ao cirurgião um ‘terceiro olho’, permitindo-nos ‘ver através’ a anatomia do fígado, a lesão e a sua relação com as estruturas vitais circundantes de múltiplos ângulos, utilizando imagens reconstruídas em 3D a partir de TC ou MRI, antes da cirurgia. Com base nesta informação, o plano cirúrgico é pré-planejado, é realizada uma ressecção hepática virtual computorizada e os resultados são avaliados. No caso da ressecção hepática para carcinoma hepatocelular, a extensão da ressecção anatómica é determinada pela localização do tumor e do seu lobo, e o volume do fígado a ressecar é calculado. Por exemplo, se for proposta uma hemicolectomia hepática direita para um tumor adjacente à veia hepática média, mas a reserva hepática do paciente não puder tolerar uma hemicolectomia hepática direita com a MHV, a operação deve ou separar cuidadosamente e preservar a MHV enquanto assegura o tratamento radical, ou remover parcial ou completamente a MHV e reconstruir a via de retorno com ponte venosa, para evitar o retorno pós-operatório prejudicado ao segmento hepático IV esquerdo, o que pode resultar numa função hepática residual eficaz inadequada. Isto é para evitar a obstrução pós-cirúrgica do refluxo hepático esquerdo do segmento IV, que pode levar a uma função hepática residual eficaz inadequada. Como o fígado normal tem uma forte reserva funcional e capacidade regenerativa, pode tolerar 75% a 80% do volume ressecado e pode regenerar-se rapidamente 2 a 4 semanas após a cirurgia. Como o fígado gordo pode levar a uma redução da função de reserva do fígado, o potencial grau de infiltração de gordura do fígado doador é frequentemente analisado quando se avalia a qualidade do fígado doador para transplante de fígado vivo, e o plano de ressecção do fígado doador baseia-se nisto. A maioria dos fígados que requerem hepatectomia convencional têm vários graus de lesão crónica ou mesmo cirrose, e a sua função de reserva e capacidade de regeneração são grandemente reduzidas. O teste de excreção verde de indocianina (ICG) é um método importante para a determinação quantitativa da função hepática e é mais preciso do que a classificação tradicional da função hepática da criança na determinação da função de reserva do fígado e do limite seguro da ressecção hepática. A utilização da taxa de retenção ICG 15min (ICG?R15) combinada com cálculos de volume de fígado por TC 3D fornece uma base fiável para limites seguros de ressecção hepática. Se a ICG?R15 for <10%, pode ser realizada 60% da ressecção total do volume hepático; se a ICG?R15 for 10%-20%, pode ser realizada 30%-40% da ressecção total do volume hepático; se a ICG?R15 for 20%-30%, pode ser realizada 20%-30% da ressecção total do volume hepático; se a ICG?R15 for >30%, só é permitida a ressecção parcial ou a enucleação do tumor. 2.2 O uso adequado de técnicas cirúrgicas associadas ao transplante de fígado vivo é o objectivo tanto do transplante de fígado vivo como da ressecção hepática convencional, a fim de alcançar estes objectivos. Para maximizar a protecção da função hepática residual após hepatectomia, a lesão isquémica de reperfusão na parte do fígado que deve ser preservada deve ser evitada tanto quanto possível. Por conseguinte, o bloco de fluxo hepático total da Pringle deve ser evitado em geral. Para reduzir a hemorragia intra-operatória, apenas uma parte do influxo para o fígado na área a ressecar pode ser bloqueada, mantendo a pressão venosa central abaixo de 5 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa) e mantendo o retorno venoso hepático o mais desobstruído possível para reduzir a hemorragia do sistema venoso hepático. Na hepatectomia direita, se a veia hepática direita estiver completamente bloqueada, considere bloquear a veia hepática direita para evitar o retorno do tumor através da veia hepática direita durante a hepatectomia, para que o fígado direito possa ser ressecado num estado quase sem sangue. Isto também aumentará a hemorragia do sistema MHV durante a separação parenquimatosa. Se a hemorragia ainda for elevada apesar destas medidas, pode ser tentado um bloqueio adicional do fluxo arterial hepático ou do fluxo venoso portal para parte do fígado, a fim de minimizar a lesão de reperfusão isquémica causada pelo acesso completo ao fígado. Embora muitos dispositivos caros estejam disponíveis para dissecção parenquimatosa, tais como o CUSA e a espiral de jacto de água, a técnica de braçadeira continua a ser a técnica mais rentável para a dissecção parenquimatosa. A chave é que o procedimento deve ser realizado de forma metódica sem restrições temporais isquémicas, e cada estrutura ductal intra-hepática deve ser cuidadosamente exposta e tratada com precisão, com diferentes métodos, tais como electrocoagulação, clips de titânio e suturas a serem utilizados para tratar diferentes estruturas ductais de diferentes diâmetros para garantir que não haja hemorragias ou fugas biliares da ferida cirúrgica. Como a maioria dos pacientes com carcinoma hepatocelular na China se desenvolveu com base na cirrose da hepatite B, a textura do tecido hepático é relativamente dura, pelo que a utilização de CUSA ou jacto de água para separar a textura normal do fígado é mais lenta e mais propensa a sangrar. Em geral, se não houver estruturas importantes a 1 a 2 cm da superfície do fígado, o pinçamento pode ser utilizado como método principal, mas quando estruturas importantes como grandes vasos sanguíneos estão fechados, CUSA pode ser utilizado para dissecar e identificar cuidadosamente as estruturas antes de as cortar e separar. Na opinião do autor, existem muitos métodos diferentes de dissecação do parênquima hepático e uma variedade de equipamento e instrumentos, e o operador pode ser flexível de acordo com as condições disponíveis no seu hospital e a sua familiaridade com diferentes métodos e instrumentos cirúrgicos. A protecção da função hepática residual é um componente chave do processo cirúrgico, incluindo a imagiologia pré-operatória e o planeamento cirúrgico, o controlo do fluxo sanguíneo hepático intra-operatório e a dissecção parenquimatosa, e a gestão do fígado residual. Como resultado da técnica delicada e exigente utilizada para gerir as estruturas ductais intra-hepáticas durante a dissecação parenquimatosa, o fígado restante é geralmente achatado e não é necessária mais sutura. A reconstrução do MHV e dos seus ramos principais é uma técnica comummente utilizada em transplantes vivos de fígado. A reconstrução do MHV e dos seus ramos principais é uma técnica comum para transplante de fígado vivo e não é necessária para a maioria das ressecções hepáticas de rotina. No entanto, nos casos em que a função de reserva do fígado restante é crítica após hepatectomia parcial, é particularmente importante assegurar um fornecimento eficaz de sangue e vias de saída venosa a todos os fígados restantes. O autor tentou expandir o MHV após a hemihepatectomia usando a revascularização cadavérica congelada e obteve bons resultados. Com o crescente desenvolvimento do transplante de fígado vivo, o conceito cirúrgico tem sido aceite e dominado por cada vez mais cirurgiões hepáticos, e técnicas relacionadas são cada vez mais utilizadas na cirurgia hepática de rotina. A nossa experiência inicial demonstrou que o uso de técnicas de hepatectomia de precisão na ressecção hepática de rotina, particularmente em procedimentos complexos de hepatectomia, pode melhorar a taxa de ressecção e a integridade cirúrgica do carcinoma hepatocelular, reduzir o trauma cirúrgico, incluindo a resposta inflamatória sistémica e os danos ao tecido hepático, tornando assim a ressecção de tumores hepáticos radicais mais acessível a mais pacientes e melhorando ainda mais a segurança cirúrgica e reduzindo as complicações cirúrgicas Isto permitirá que mais pacientes sejam submetidos à ressecção de tumores hepáticos radicais e melhorar ainda mais a segurança do procedimento, reduzir as complicações cirúrgicas e assim beneficiar mais pacientes.