A hemorragia pós-parto é actualmente a causa número um de mortes maternas na China. A grande maioria das mortes maternas causadas por hemorragia pós-parto são evitáveis ou podem ser evitadas criando as condições para um diagnóstico precoce e uma gestão correcta das causas da hemorragia pós-parto e dos seus factores de alto risco.
As quatro principais causas de hemorragia pós-parto são contracções uterinas fracas, lesão do canal de parto, factores placentários e distúrbios de coagulação; as quatro causas podem ser combinadas ou ser causais; cada uma destas causas inclui uma variedade de factores etiológicos e de risco. Todas as mães estão em risco de hemorragia pós-parto, mas aquelas com um ou mais factores de risco são mais propensas a tê-la. É importante notar que algumas mães, tais como as que sofrem de perturbações hipertensivas da gravidez, anemia combinada, desidratação ou baixa estatura, podem desenvolver alterações fisiopatológicas graves mesmo que não cumpram os critérios diagnósticos para a hemorragia pós-parto.
Definição e diagnóstico de hemorragia pós-natal
A hemorragia pós-parto grave é definida como hemorragia de ≥ 1.000 ml dentro de 24 h após o parto; a hemorragia pós-parto refratária é definida como hemorragia pós-parto grave que não pode ser interrompida por medidas conservadoras tais como contracções, massagem uterina contínua ou pressão e requer cirurgia, intervenção ou mesmo histerectomia.
Prevenção da hemorragia pós-parto
(I) Reforço dos cuidados de saúde pré-natal
Tratar activamente as doenças subjacentes antes do parto, compreender plenamente os factores de alto risco de hemorragia pós-parto, e encaminhar mulheres grávidas de alto risco, especialmente aquelas com placenta praevia agressiva ou implante placentário, para hospitais com transfusão de sangue e condições de reanimação antes do parto.
(2) Gestão activa da terceira fase do trabalho
A gestão activa e correcta da terceira fase do trabalho de parto é rotineiramente recomendada (prova de nível I) uma vez que é eficaz na redução da hemorragia pós-parto e do risco de hemorragia pós-parto.
Utilização profiláctica das contracções: a medida mais importante recomendada rotineiramente para prevenir a hemorragia pós-parto, com preferência pelas contracções. Após o parto de um feto no ombro anterior em posição cefálica, após o parto de um feto em posição anormal, ou após o parto do último feto numa gravidez múltipla, administrar 10 U de contractina em 500 ml de líquido como gotejamento intravenoso a 100-150 ml/h ou 10 U de contractina por injecção intraóssea.
Tem uma semi-vida longa (40-50 min), um rápido início de acção (2 min), é fácil de administrar, e uma única dose de 100 μg administrada por via intravenosa reduz a necessidade de constritores terapêuticos e tem um perfil de segurança semelhante ao dos constritores. Ergonovina ou misoprostol também pode ser usado como opção se não estiver disponível a indocina.
Fixação retardada do cordão e retracção controlada do cordão: As mais recentes provas de investigação sugerem que a fixação do cordão 1 a 3 minutos após o parto é mais benéfica para o feto e deve ser rotineiramente recomendada, com fixação imediata do cordão e corte após o parto considerado apenas se houver suspeita de asfixia fetal e se for necessária uma pronta entrega e ressuscitação (prova de nível I). O puxar controlado do cordão umbilical para facilitar a entrega da placenta não é necessário para prevenir a hemorragia pós-parto e só deve ser utilizado selectivamente se a parteira for competente no puxar e o considerar necessário (prova de nível I).
3. massagem uterina profiláctica: após o uso profiláctico das contracções, a massagem uterina profiláctica não é recomendada por rotina para prevenir a hemorragia pós-parto (prova de nível I). Contudo, as parteiras devem apalpar rotineiramente o fundo uterino após o parto para detectar as contracções.
A hemorragia pós-parto deve ser acompanhada de perto quanto a contracções e alterações no volume da hemorragia, e a mulher deve ter a sua bexiga esvaziada rapidamente.
Gestão da hemorragia pós-parto
I. Gestão geral
A gestão geral deve ser realizada enquanto se procura a causa da hemorragia, incluindo procurar ajuda de parteiras experientes, obstetras e anestesistas de nível superior, informando o banco de sangue e o departamento laboratorial a preparar; estabelecer duplo acesso venoso e repor activamente o volume de sangue; realizar a gestão respiratória, mantendo as vias respiratórias abertas e dando oxigénio se necessário; monitorizar a quantidade de hemorragia e sinais vitais, mantendo um cateter urinário e registando a quantidade de urina; cruzar o sangue correspondente; realizar testes laboratoriais básicos ( Hemograma, coagulação, função hepática e renal, etc.) e monitorização dinâmica.
II. tratamento das causas de hemorragia pós-parto
O tratamento mais fundamental é examinar as contracções, placenta, canal de parto e coagulação, e tratar activamente as causas de hemorragia.
(a) Tratamento de contracções uterinas fracas
1.Uterine massagem ou método de compressão: Pode ser utilizada massagem trans-abdominal ou compressão combinada trans-abdominal e trans-vaginal. A duração da massagem é até o útero retomar a contracção normal e poder manter a contracção, e deve ser combinada com a aplicação de agentes de contracção.
2. aplicação de agentes de contracção.
(1) agente de contracção: o medicamento de primeira linha para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto. O tratamento da hemorragia pós-parto é o seguinte: 10 U de indocina é injectado intra-muscularmente ou no miométrio ou colo do útero, e mais tarde 10-20 U é adicionado a 500 ml de cristalóide e administrado por via intravenosa a uma taxa ajustada de acordo com a resposta do paciente, com uma taxa convencional de 250 ml/h, aproximadamente 80 mU/min. A sua utilização é relativamente segura, mas doses elevadas podem causar hipertensão, intoxicação com água e efeitos secundários cardiovasculares; a rápida administração intravenosa de indocina não diluída pode levar a hipotensão, taquicardia e/ou arritmias e é contra-indicada. Devido ao fenómeno de saturação dos receptores, um aumento sem restrições da dosagem de indocina é ineficaz e pode levar a efeitos secundários, pelo que a dosagem total de 24 h deve ser limitada a 60 U.
(2) Carbetocina: utilização como prevenção da hemorragia pós-parto após cesarianas.
(3) Carboprost aminotriol: um derivado da prostaglandina F2α (15-methyl PGF2α), que causa contracções coordenadas e poderosas em todo o útero. É administrado como uma injecção intramuscular ou miométrica profunda de 250 μg, com início de acção aos 3 min, efeito de pico aos 30 min e manutenção durante 2 h. Repetir conforme necessário, até um total de 2 000 μg.
Não recomendado para doentes com asma, doença cardíaca, glaucoma e hipertensão.
(4) Misoprostol: Um derivado da prostaglandina E., pode causar contracções vigorosas de todo o útero e pode ser usado como tratamento de primeira linha para hemorragia pós-parto na ausência de hormonas uterinas contráteis. No entanto, o misoprostol tem um elevado grau de efeitos secundários, sendo comuns náuseas, vómitos, diarreia, arrepios e temperatura corporal elevada; utilização com precaução na hipertensão, doença cardíaca, hepática e renal activa e insuficiência cortical adrenal; contra-indicado no glaucoma, asma e alergia.
(5) Outros: Os agentes contratuais para hemorragia pós-parto incluem supositórios de carboprostatos (administrados rectal ou vaginalmente, com reacções gastrintestinais transitórias ocasionais ou rubor facial mas que desaparecem rapidamente) e ergometrina.
3. medicamentos hemostáticos: se as contracções não pararem de sangrar, ou se a hemorragia puder estar relacionada com trauma, considerar o uso de medicamentos hemostáticos. O ácido tranexâmico, que tem propriedades antifibrinolíticas, é recomendado a 1,00 g de gotejamento intravenoso ou dose intravenosa de 0,75 a 2,00 g.
4. tratamento cirúrgico: Se o tratamento acima não for eficaz, os seguintes métodos cirúrgicos podem ser utilizados de acordo com o estado do paciente e a proficiência do médico. Se a função de coagulação for anormal, para além da cirurgia, são necessários factores de coagulação suplementares.
(1) Tamponamento de cavidade uterina: há dois métodos de tamponamento de cavidade: tamponamento de cavidade e tamponamento de gaze cavitária, o tamponamento de cavidade é preferível após o parto vaginal e o tamponamento de cavidade ou tamponamento de gaze pode ser usado durante a cesariana. A quantidade de hemorragia, a altura do fundo uterino e as alterações dos sinais vitais devem ser monitorizadas de perto após a cesariana, e a hemoglobina e a coagulação devem ser monitorizadas dinamicamente para evitar a acumulação de sangue na cavidade.
(2) Sutura de compressão uterina: A sutura mais frequentemente utilizada é a sutura B-Lynch, que é utilizada em doentes com hemorragia pós-parto devido a contracções uterinas fracas, factores placentários e coagulação anormal, onde a massagem e contracções uterinas são ineficazes e a histerectomia é possível. As complicações após a sutura B-Lynch foram relatadas como sendo raras, mas existe um risco de infecção e necrose de tecidos e a indicação para o procedimento deve ser entendida. Além disso, há uma variedade de técnicas de sutura uterina modificada, tais como a sutura quadrada.
(3) Ligadura vascular pélvica: Inclui a ligadura da artéria uterina e a ligadura da artéria ilíaca interna. A ligadura vascular uterina é indicada para a hemorragia pós-parto refractária, especialmente em casos de contracção uterina ineficaz ou factores placentários durante a cesariana, onde as contracções e massagem do útero falharam, ou onde a incisão uterina é rasgada e a hemostasia local é difícil.
O método de ligadura vascular em 3 etapas é recomendado: ligadura bilateral dos ramos superiores das artérias uterinas; ligadura bilateral dos ramos inferiores das artérias uterinas; e ligadura bilateral dos ramos anastomosantes dos vasos uterinos dos ovários.
A ligação interna da artéria ilíaca é difícil de realizar cirurgicamente e requer um obstetra e um ginecologista especializado em cirurgia do pavimento pélvico. É indicado para hemorragias do colo do útero ou do pavimento pélvico, hemorragias do colo do útero ou do ligamento largo, hematoma retroperitoneal, e hemorragias pós-parto onde o tratamento conservador falhou. As artérias ilíacas externas e femorais precisam de ser identificadas com precisão antes e depois da ligadura e deve ter-se o cuidado de não danificar a veia ilíaca interna, uma vez que isto pode levar a hemorragias graves do pavimento pélvico.
(4) Transcatheter arterial embolization (TAE): Este método é adequado para hospitais onde disponível. Indicações: Vários tipos de hemorragia pós-parto refractária que não responderam ao tratamento conservador (incluindo a falta de contracção uterina, lesão do canal de parto e factores placentários) e sinais vitais maternos estáveis. Contra-indicações: Pacientes com sinais vitais instáveis que não devem ser movidos; DIC combinado com hemorragia de outros órgãos; disfunção cardíaca, hepática, renal e de coagulação grave; alergia a meios de contraste.
(5) Histerectomia: Para pacientes para os quais vários tratamentos conservadores falharam. É geralmente uma histerectomia subtotal, ou uma histerectomia total se a placenta praevia ou parte da placenta tiver sido implantada no colo do útero. Considerações operacionais: como ainda há hemorragia activa durante a histerectomia, é necessário “pinçar, cortar e mover para baixo” o mais rapidamente possível até a pinça estar abaixo do nível da artéria uterina, depois suturar e atar o nó, tendo o cuidado de evitar danificar o ureter. Em casos de hemorragia pélvica pós-histerectomia extensa, podem ser usadas grandes tiras de gaze para comprimir a hemorragia e corrigir activamente a disfunção da coagulação.
(ii) Gestão de lesões obstétricas
Expor adequadamente o campo cirúrgico, sob boa iluminação, identificar o local da lesão, anotar quaisquer lesões múltiplas, prestar atenção ao restabelecimento da anatomia ao suturar, e começar a suturar 0,5 cm para além do topo da laceração, aplicando anestesia intra-vertebral se necessário. O hematoma deve ser tratado o mais rapidamente possível, quer por incisão para remover o sangue acumulado, sutura para parar a hemorragia ou enchimento do hematoma com gaze de iodophor para parar a hemorragia por compressão (removido após 24-48 h).
Se o útero for virado do avesso, a mulher não estiver em choque grave ou a sangrar e o anel cervical ainda não tiver sido apertado, o corpo uterino involuído pode ser retraído imediatamente, ou após anestesia se a retracção for difícil. Após a recuperação, é administrada a intravenosa de indocina até que a contracção seja boa e a mão seja retirada. Se a recuperação vaginal falhar, o procedimento pode ser alterado para recuperação uterina transabdominal. Se a tensão arterial da paciente for instável, a recuperação pode ser realizada ao mesmo tempo que a anti-choque.
2. ruptura uterina: reparação cirúrgica aberta imediata ou histerectomia.
Ligação de ramos superiores de artérias uterinas bilaterais; ligação de ramos inferiores de artérias uterinas bilaterais; ligação de ramos anastomóticos de vasos uterinos bilaterais de ovários
(iii) Gestão dos factores placentários
Após a entrega do feto, tentar esperar que a placenta seja entregue naturalmente.
1. placenta retida com hemorragia: para aqueles que não entregaram a placenta com hemorragia activa, realizar imediatamente ablação manual da placenta e adicionar um forte agente de contracção oficial. Para partos vaginais, a sedação pode ser utilizada antes da operação. A técnica deve ser correcta e suave, não rasgar e puxar à força para evitar a retenção da placenta, lesão uterina ou involução uterina.
2, resíduo da placenta: para resíduos da placenta e da membrana fetal devem ser limpos à mão ou por instrumento, devem ser feitos movimentos suaves para evitar a perfuração do útero.
3.Placental implante: se a placenta for implantada com hemorragia activa, métodos de tratamento conservadores como a ligadura vascular pélvica, ressecção local do útero e tratamento intervencionista podem ser utilizados primeiro se o parto for por cesariana; se o parto for vaginal, o tratamento intervencionista ou outro tratamento cirúrgico conservador deve ser realizado sob a premissa de transfusão de líquidos e/ou sangue. Se o tratamento conservador não for eficaz para parar a hemorragia, a histerectomia deve ser considerada a tempo.
4. placenta praevia agravada: É uma placenta praevia ligada ao segmento uterino inferior da cicatriz de cesariana, muitas vezes combinada com implante placentário e hemorragia intensa. É listado separadamente aqui para atenção. Se medidas conservadoras de tratamento, tais como suturas locais ou ressecção em cunha, ligadura vascular, suturas de compressão e embolização da artéria uterina não forem eficazes para parar a hemorragia, devem ser tomadas decisões precoces de remoção do útero para evitar o desenvolvimento de choque hemorrágico e falha de múltiplos órgãos que possam pôr em perigo a vida da mulher. Para os hospitais que o possam fazer, o bloqueio profilático do balão da artéria ilíaca interna também pode ser utilizado para reduzir a hemorragia intra-operatória.
(iv) Gestão das perturbações de coagulação
Uma vez diagnosticada a disfunção da coagulação, especialmente em DIC, os factores de coagulação apropriados devem ser rapidamente suplementados.
1. contagem de plaquetas: Quando a hemorragia pós-parto ainda não está controlada, se a contagem de plaquetas for inferior a (50~75)×l09/L
ou se a contagem de plaquetas diminuir e ocorrer uma hemorragia incontrolável, então a transfusão de plaquetas deve ser considerada e o objectivo terapêutico é manter uma contagem de plaquetas acima de 50×l09/L.
2. plasma fresco congelado: O sangue total anticoagulado fresco é separado dentro de 6-8 horas e congelado rapidamente, preservando quase todos os factores de coagulação, proteínas plasmáticas e fibrinogénio no sangue. A dose de aplicação é de 10~15 ml/kg.
3. precipitação fria: O principal objectivo da infusão de precipitação fria é corrigir a deficiência de fibrinogénio; se o nível de fibrinogénio for superior a 1,5 g/L, a precipitação fria não é necessária. A dose habitual de precipitação a frio é de 0,10-0,15 U/kg.
4. fibrinogénio: a infusão de fibrinogénio lg pode elevar o fibrinogénio no sangue em 0,25 g/L. Uma infusão de fibrinogénio pode ser 4-6
g (a dose também pode ser determinada de acordo com a situação específica do paciente).
Em resumo, os principais objectivos da suplementação do factor de coagulação são manter o tempo de protrombina e o tempo de protrombina activada <1,5 vezes a média e manter os níveis de fibrinogénio acima de 1 g/L.
III. terapia transfusional para hemorragia pós-parto
As transfusões de componentes desempenham um papel muito importante no tratamento da hemorragia pós-parto, especialmente da hemorragia pós-parto grave. O objectivo da transfusão de sangue para hemorragia pós-parto é aumentar a capacidade de transporte de oxigénio do sangue e substituir os factores de coagulação perdidos. As indicações para transfusão de sangue devem ser dominadas em conjunto com a situação clínica real, de modo a obter uma transfusão de sangue atempada e razoável, mas também para minimizar a transfusão desnecessária de sangue e as suas consequências adversas relacionadas.
1. suspensão dos eritrócitos: Não há indicação uniforme quando transfundir eritrócitos para hemorragia pós-parto, e a decisão de transfundir baseia-se frequentemente na quantidade de hemorragia materna, manifestações clínicas tais como alterações dos sinais vitais relacionados com o choque, hemostasia e o risco de hemorragia contínua, e o nível de hemoglobina.
Em geral, os níveis de hemoglobina >100 g/L podem não ser considerados para transfusão, enquanto os níveis de hemoglobina <60 g/L requerem quase sempre transfusão e os níveis de hemoglobina <7010="" 200="">80 g/L.
Além disso, se a hemorragia exceder 1500 ml durante uma cesariana, o sangue autólogo pode ser filtrado e transfundido, se disponível.
2. factores de coagulação: Os factores de coagulação são reabastecidos da mesma forma que acima descrita, incluindo plasma fresco congelado, plaquetas, precipitação a frio, fibrinogénio, etc. Além disso, nos casos em que nem o tratamento farmacológico nem cirúrgico podem efectivamente parar a hemorragia e onde existe uma grande quantidade de hemorragia e disfunção de coagulação, o factor VII recombinante activado (rFⅦa) pode ser considerado como uma terapia adjuvante nos hospitais, quando disponível, mas não é rotineiramente recomendado devido a provas insuficientes de estudos clínicos, e é aplicado numa dose de 90μg/kg, que pode ser repetida dentro de 15-30 minutos.
3. Ressuscitação hemostática e transfusão maciça obstétrica: a ressuscitação hemostática enfatiza a transfusão precoce e agressiva de plasma e plaquetas para corrigir anomalias de coagulação durante a transfusão maciça de glóbulos vermelhos (sem esperar pelos resultados dos testes de coagulação), ao mesmo tempo que limita a entrada precoce de fluidos em excesso para expansão de volume (não mais de 2.000 ml de cristalóides. não mais de 1.500 ml de fluidos coloidais) e permite a ressuscitação sob reanimação sob condições controladas de baixa pressão.
A administração prematura de grandes quantidades de líquido pode facilmente levar a uma diminuição da concentração de factores de coagulação e plaquetas no sangue, resultando em “coagulopatia diluída” e mesmo DIC e hemorragia incontrolável; o excesso de líquido cristalóide tende a acumular-se no terceiro compartimento, o que pode levar a complicações tais como edema do cérebro, coração e pulmões e síndrome do compartimento abdominal.
O papel da transfusão obstétrica maciça na gestão da hemorragia pós-parto grave é cada vez mais apreciado e utilizado, mas não existe um protocolo unificado de transfusão obstétrica maciça (MTP). De acordo com os protocolos geralmente recomendados no país e no estrangeiro, recomenda-se uma proporção 1:1:1 de glóbulos vermelhos:plasma:plaquetas (por exemplo, 10 U de suspensão de glóbulos vermelhos + 1000 ml de plasma fresco congelado + 1 U de plaquetas colhidas mecanicamente) para transfusão. A administração antecipada de rFⅦa também pode ser considerada se as condições o permitirem.
Gestão da hemorragia pós-parto
A gestão da hemorragia pós-parto pode ser dividida em fase de alerta precoce, fase de gestão e fase crítica, com os protocolos de emergência primária, secundária e terciária activados respectivamente. Se o volume da hemorragia atingir 400 ml 2h após o parto e a hemorragia ainda não estiver sob controlo, esta é a linha de alerta precoce. O primeiro nível de tratamento de emergência deve ser activado rapidamente, incluindo o estabelecimento de dois canais intravenosos abertos, oxigénio, monitorização de sinais vitais e saída de urina, procura de ajuda por parte do pessoal de saúde de nível superior, cruzamento do sangue, e procura activamente a causa da hemorragia e tratamento da mesma; se a hemorragia continuar, as medidas de emergência de segundo e terceiro nível correspondentes devem ser activadas. O tratamento etiológico é o tratamento mais importante para a hemorragia pós-parto, juntamente com o tratamento anti-choque e a assistência de anestesistas, UCI e hematologistas para ajudar na reanimação. O trabalho de grupo é importante ao ressuscitar a hemorragia pós-parto.
Se faltarem condições para ressuscitação de hemorragia pós-parto grave, deve ser feito um encaminhamento precoce e razoável. As condições para o encaminhamento incluem.
(1) Os sinais vitais da mulher são estáveis e ela é capaz de tolerar o encaminhamento;
(2) Comunicação e coordenação adequadas com a unidade receptora antes do encaminhamento;
(3) A unidade receptora tem as condições de ressuscitação pertinentes. Contudo, nos casos em que tenha ocorrido hemorragia pós-parto grave e o encaminhamento não seja apropriado, a mulher deve ser reanimada localmente e pode ser solicitada uma consulta a um hospital de nível superior.