A introdução do conceito de cirurgia minimamente invasiva foi uma revolução na cirurgia, que influenciou profundamente a filosofia fundamental da cirurgia e permeou todas as especialidades específicas da cirurgia. Em Maio de 1997, foi criada a Sociedade Internacional de Cirurgia Cardíaca Minimamente Invasiva e foi lançado o seu jornal oficial, The Heart Surgery Forum. Este foi um acontecimento marcante na cirurgia cardíaca.
O objectivo da cirurgia cardíaca minimamente invasiva é minimizar os danos físicos e psicológicos causados pela cirurgia, escolhendo novas vias cirúrgicas minimamente invasivas que sejam diferentes dos instrumentos e equipamentos cirúrgicos tradicionais, para realizar uma cirurgia cardíaca igualmente segura e fiável, para reduzir o trauma cirúrgico, para encurtar o tempo de hospitalização, para acelerar o processo de recuperação das condições normais de vida e de trabalho pós-operatório, e para aumentar os resultados estéticos.
Actualmente, o conceito de cirurgia cardíaca minimamente invasiva tem sido amplamente aceite por médicos e pacientes em países desenvolvidos. Alguns centros cardíacos nacionais e grandes centros cardíacos regionais na China já realizaram cirurgia cardíaca minimamente invasiva, por exemplo, o Hospital Beijing Anzhen e o Hospital Shanghai Zhongshan realizaram rotineiramente a reparação ou substituição de válvulas mitrais minimamente invasivas, substituição de válvulas aórticas, reparação de septos atriais e outros procedimentos.
Substituição minimamente invasiva da válvula mitral e aórtica + valvuloplastia tricúspide + ablação por radiofrequência para fibrilação atrial, defeito de almofada endocárdica minimamente invasiva e reparação da deformidade de subluxação da válvula tricúspide para doença precordial, e cirurgia minimamente invasiva da ponte da torre da artéria coronária para três lesões no Hospital Pequim Anzhen atingiram o nível de liderança internacional.
I. Conceitos, métodos, características e estado actual de aplicação da cirurgia cardíaca minimamente invasiva.
A cirurgia cardíaca minimamente invasiva em sentido lato inclui intervenções de cateteres em medicina interna, todos os procedimentos cirúrgicos sob visão directa com pequenas incisões, completamento toracoscópico e robótico.
Este artigo irá descrever apenas a cirurgia minimamente invasiva no campo da cirurgia.
1. procedimentos minimamente invasivos com visão directa.
(1) A cirurgia tradicional de pequena incisão: Desde que Wilson et al. relataram uma esternotomia parcial em 1992, um grande número de cirurgias de pequena incisão tem sido gradualmente utilizado na prática clínica, que são bem recebidas pelos pacientes devido às pequenas cicatrizes pós-operatórias e ao aspecto mais estético de tais incisões. O forte desejo dos pacientes é uma motivação directa para os cirurgiões realizarem pequenas cirurgias de incisão. O facto de pequenas incisões não exigirem equipamento auxiliar especial torna a sua aplicação clínica relativamente fácil, o que levou à sua utilização generalizada.
Tem havido numerosos relatos de cirurgia cardíaca de pequena incisão no estrangeiro, e a maioria das unidades que realizam cirurgia cardíaca na China também realizaram ou tentaram realizar cirurgia cardíaca de pequena incisão. A maioria das pequenas incisões actualmente realizadas na China utilizam pequenas incisões superiores do esterno, pequenas incisões para-esternais, transecção completa do esterno, aproximação do esterno inferior, aproximação da janela do esterno direito e aproximação da janela do esterno esquerdo.
Em primeiro lugar, a circulação extracorpórea é inserida através da incisão cirúrgica, que inevitavelmente aumenta a incisão; em segundo lugar, quase todas estas pequenas incisões envolvem o corte do esterno ou costelas e a destruição parcial de vasos sanguíneos ou tecidos importantes, o que cria o paradoxo de que embora a incisão seja relativamente pequena na aparência, o trauma interno não é pequeno e derrota o propósito original da cirurgia minimamente invasiva. Esta foi substituída nos últimos anos pela “verdadeira” cirurgia minimamente invasiva descrita abaixo.
(2) Cirurgia minimamente invasiva no sentido “verdadeiro” da palavra: incisões convencionais de 4-6 cm, quase sempre através de uma abordagem intercostal ao local cardíaco, sem cortar o esterno ou costelas, com cânulas de circulação extracorpórea inseridas através da artéria femoral e veia jugular interna (técnica fechada de circulação extracorpórea com pressão negativa), e com a ajuda de cânulas especialmente concebidas A maioria dos procedimentos cardíacos são realizados com a ajuda de instrumentos especialmente concebidos, incluindo todos os procedimentos de válvulas (substituição e/ou reparação de válvulas simples, duplas e triplas + ablação por radiofrequência), a maioria dos procedimentos de correcção de doenças pré-cardíacas, cirurgia de revascularização do miocárdio para lesões de vasos simples e múltiplos, ablação por radiofrequência para fibrilhação atrial, etc.
Esta cirurgia de visão directa minimamente invasiva, realizada com instrumentos cirúrgicos especialmente concebidos, tem vantagens óbvias: tem uma vasta gama de aplicações (a maioria das operações cardíacas pode ser realizada), é menos invasiva, a maioria dos pacientes não necessita de sangue intra-operatório, o tempo para regressar à vida de trabalho normal é mais curto e os resultados estéticos pós-operatórios são melhores, pelo que é agora uma técnica de cirurgia de visão directa minimamente invasiva que é comummente utilizada internacionalmente. Há também alguns centros cardíacos na China que estão gradualmente a adoptar esta nova técnica cirúrgica minimamente invasiva de visão directa.
Técnicas minimamente invasivas são agora rotineiramente utilizadas em doença valvar, incluindo substituição ou reparação de válvula mitral, substituição mitral + válvula aórtica + valvuloplastia tricúspide + ablação por radiofrequência. A grande maioria dos pacientes com defeito congénito do septo atrial, defeito do septo ventricular, defeito da almofada endocárdica, drenagem intracardíaca da malformação das veias pulmonares, malformação da válvula tricúspide, etc., e alguns pacientes com bypass que não podem tolerar grandes cirurgias de coração aberto ou que requerem cirurgia minimamente invasiva, optam pela cirurgia minimamente invasiva.
2.Heart cirurgia assistida por toracoscopia televisiva
A sensibilização das pessoas para incisões cirúrgicas e traumas de acesso cirúrgico é a principal razão pela qual a toracoscopia é utilizada em cirurgia cardíaca clínica, que é conhecida como cirurgia cardíaca assistida por toracoscopia de TV. A sua utilização pode ser dupla; uma é apenas como coadjuvante para uma melhor visualização; a outra é para cirurgia cardíaca totalmente toracoscópica.
Este procedimento foi relatado pela primeira vez por Chang et al em 1996 e tem sido tentado por vários autores desde então, com procedimentos completados incluindo reparação de defeitos do septo atrial, reparação de defeitos do septo parcial, cirurgia simples da válvula aórtica ou cirurgia da válvula mitral e cirurgia de bypass da artéria coronária de ramo único. A toracoscopia proporciona um bom campo de visão, permitindo a realização de operações cirúrgicas através de incisões não tradicionais, reduzindo assim ainda mais as lesões.
As vantagens deste procedimento incluem pequenas incisões relativamente invisíveis, menos lesões e menos hemorragias, e a maioria dos autores considera este procedimento como um procedimento minimamente invasivo mais definitivo. Contudo, tanto quanto a literatura relatada na China mostra, são necessárias três incisões para apenas uma reparação do defeito do septo atrial, e a duração total da incisão é de cerca de 125 px.
A cirurgia cardíaca assistida por televisão requer uma série de competências técnicas específicas, que incluem.
(1) proficiência na manipulação toracoscópica;
(2) Técnicas para o estabelecimento e manutenção da circulação extracorpórea em situações específicas;
(3) planos de contingência em caso de emergência, etc.
3. cirurgia feita por braço robótico —- cirurgia robótica
O cirurgião opera o robot fora da mesa para realizar a cirurgia cardíaca com um braço robótico que se estende até à cavidade torácica do paciente, permitindo a reparação de defeitos do septo atrial, defeitos do septo ventricular parcial, ligação de cateteres arteriais não fechados, substituição ou moldagem da válvula mitral, e revascularização do miocárdio com um único ramo descendente anterior ou diagonal. A desvantagem é que requer a compra de um robô caro, que é muito caro e tem um pequeno âmbito de aplicação. Existe ainda uma grande controvérsia no país e no estrangeiro sobre o futuro da cirurgia robótica. Há alguns hospitais na China que experimentaram este procedimento, e o Hospital Geral PLA realizou-o mais cedo e com mais frequência.
4. a aplicação de métodos intervencionistas em cirurgia cardíaca
Cirurgia híbrida, aplicável principalmente à cirurgia de revascularização do miocárdio. Ambas as intervenções percutâneas de cateteres são utilizadas para lidar com lesões iatrogénicas ou coronárias direitas, e os métodos minimamente invasivos para completar a artéria mamária interna esquerda – anastomose do ramo descendente anterior – têm provado funcionar bem na literatura. No entanto, o custo do tratamento é relativamente mais elevado.
Instruções para a investigação e desenvolvimento em cirurgia cardíaca minimamente invasiva
Em resumo, a aplicação e investigação da cirurgia cardíaca minimamente invasiva alcançou resultados promissores, mas há ainda muitos problemas clínicos que precisam de ser resolvidos.
A investigação sobre o seguinte será de grande importância para o desenvolvimento da cirurgia cardíaca minimamente invasiva.
(1) A investigação sobre o mecanismo do trauma em cirurgia cardíaca pode fornecer uma base teórica para uma maior redução do trauma;
(2) Investigação sobre protecção miocárdica, que ajudará a reduzir o trauma miocárdico durante a cirurgia;
(3) A melhoria dos instrumentos cirúrgicos relevantes pode facilitar a realização da cirurgia minimamente invasiva correspondente;
(4) Clarificar as indicações para o tratamento cirúrgico de várias doenças cirúrgicas cardíacas, o que facilitará a selecção dos métodos de tratamento minimamente invasivos mais racionais;
(5) O desenvolvimento de novos métodos de tratamento minimamente invasivos.