Diagnóstico e tratamento da instabilidade anterior recorrente da articulação do ombro
Anatómica e biomecanicamente, a articulação do ombro é uma das articulações mais instáveis e frequentemente deslocadas do corpo, representando aproximadamente 50% de todas as deslocações articulares. A incidência de luxações anteriores do ombro varia de 2% a 8% na população e representa 1/3 de todas as emergências do ombro; pensa-se que a não imobilização da articulação do ombro durante 3-4 semanas após a luxação inicial é a principal causa de luxações recorrentes, mas muitos estudiosos acreditam que outros factores são mais importantes e que a ocorrência de luxações recorrentes depende largamente da localização e da natureza da lesão sofrida durante a primeira luxação. Estudos demonstraram que quanto maior o trauma que causou o primeiro deslocamento, menor a incidência de deslocamentos recorrentes. A idade do doente na altura da primeira luxação é outro factor importante; Hovelius sugere uma taxa de recorrência de 95% com idades inferiores a 20 anos, Mclaughlin sugere uma taxa de recorrência inferior a 50% com idades superiores a 25 anos, Kinnett sugere uma taxa de recorrência inferior a 15% com idades superiores a 50 anos, mas uma tendência para combinar lesões do manguito rotador com grandes fracturas nodais. A taxa de recorrência é de 94% entre as idades de 10 e 20 anos, 79% entre os 20 e 30 anos, e 50% entre os 30 e 40 anos. A recorrência da luxação ocorre frequentemente nos jovens, especialmente nos atletas. A duração da fixação não parece afectar a estabilidade da articulação do ombro, enquanto o grau e localização do primeiro trauma está relacionado com a frequência da recorrência.
As estruturas estabilizadoras conjuntas de ombros podem ser divididas em duas categorias principais: estruturas estabilizadoras activas bem como estruturas estabilizadoras passivas. O primeiro inclui os músculos deltóide, bíceps e manguito rotador, enquanto a geometria glenoidal, o lábio glenoidal, a cápsula articular e o ligamento glenoumeral pertencem ao segundo. Estas estruturas desempenham um papel na estabilização da articulação do ombro durante o seu movimento, mas nenhuma delas desempenha um papel em toda a amplitude de movimento da articulação do ombro. É geralmente aceite que o ligamento glenoumeral é significativamente mais apertado no limite da gama de movimento do ombro e desempenha um papel importante na estabilização da articulação do ombro, enquanto que na gama média de movimento máximo do ombro o ligamento glenoumeral é mais relaxado e são as estruturas estabilizadoras activas, a forma da glenóide do ombro, o labrum glenoumeral e a pressão negativa intra-articular que desempenham um papel importante na estabilização da articulação do ombro.
Estruturas estabilizadoras passivas da articulação do ombro
A geometria da pélvis do ombro e do lábio glenoidal são importantes estruturas estabilizadoras passivas da articulação do ombro. O lábio glenoidal pode aprofundar significativamente a pélvis do ombro, mas não altera a curvatura da superfície articular da pélvis do ombro. As luxações repetidas do ombro podem corroer a cartilagem articular sob a glenoide anterior e destruir o tecido labrum glenoidal correspondente. A perda do labrum da cartilagem glenoidal leva a uma redução da altura do rebordo da glenoidal, o que afecta ainda mais a estabilidade da articulação do ombro. O labrum glenoidal pode aumentar a profundidade da glenóide do ombro em quase 50% e, se removida, a capacidade da articulação do ombro para resistir à luxação da cabeça umeral é reduzida em 20%. Para além do labrum glenoidal, a estrutura óssea do próprio labrum do ombro é também importante para manter a estabilidade do ombro. Os pacientes com Bankart têm frequentemente uma combinação de diferentes graus de perda óssea da glenóide, o que afecta a forma e a curvatura da glenóide. Os testes mostraram que se um grande defeito ósseo estiver presente na parte anterior e inferior da pélvis do ombro, a estabilidade da articulação do ombro, tanto na posição neutra raptada como na posição neutra raptada, é significativamente reduzida mesmo após a reparação Bankart ter reparado o tecido da cápsula do ligamento anterior de volta à borda da pélvis do ombro. A articulação glenoumeral tem uma cápsula muito solta com uma área de superfície aproximadamente o dobro da da cabeça umeral, permitindo assim que a articulação glenoumeral se mova livremente. Contudo, por outro lado, manter uma pressão intra-articular negativa próxima de 146N quando a cápsula está intacta é também importante para manter a estabilidade da articulação glenoumeral.
Os ligamentos glenoumerais, que incluem os ligamentos glenoumerais rostro-humeral, superior, médio e inferior, são na realidade formados pelo espessamento da cápsula do ombro numa área específica, em vez de serem estruturas separadas como são os ligamentos em torno da articulação do joelho. O ligamento glenoumeral é uma importante estrutura estabilizadora passiva da articulação do ombro, mas como já foi mencionado, nenhuma estrutura estabilizadora da articulação do ombro actua como estabilizador em qualquer posição do movimento glenoumeral, o efeito estabilizador do ligamento glenoumeral está também intimamente relacionado com a posição do membro. Em pacientes com instabilidade anterior recorrente da articulação do ombro, observou-se que a cabeça longa do tendão do bíceps reduz significativamente o deslocamento anterior-posterior da cabeça do úmero, especialmente quando a articulação do ombro é rodada externamente. Assim, quando a estrutura da cápsula ligamentar anterior da articulação do ombro é danificada e o seu efeito estabilizador é prejudicado, a cabeça longa do tendão do bíceps torna-se uma estrutura importante na manutenção da estabilidade anterior da articulação do ombro, ainda mais do que qualquer tecido muscular do manguito rotador. O labrum glenoidal superior é onde parte da cabeça longa do tendão do bíceps termina, e os ligamentos glenoumeral superior e médio são todos originários desta área. Quando o labrum glenoidal superior é rasgado, pode aumentar significativamente a tensão no ligamento glenoumeral inferior, resultando num aumento do deslocamento da cabeça umeral em múltiplas direcções. Na abdução de 00, o subescapularis e o ligamento glenoumeral médio são as estruturas mais importantes na manutenção da estabilidade anterior da articulação do ombro; na abdução de 450, o ligamento glenoumeral médio e o feixe anterior do ligamento glenoumeral inferior são as estruturas mais importantes na manutenção da estabilidade anterior da articulação do ombro; e na abdução superior a 450, os feixes axilares e posteriores do ligamento glenoumeral inferior são as estruturas mais importantes na manutenção da estabilidade anterior da articulação do ombro. Portanto, o complexo ligamentar glenoumeral inferior é a estrutura estabilizadora passiva mais importante na posição que mais frequentemente causa deslocamentos anteriores e inferiores do ombro na prática clínica.
Estruturas estabilizadoras activas da articulação do ombro
O mecanismo estabilizador activo da articulação do ombro é conseguido pelos músculos que a rodeiam, que se manifestam das seguintes formas: 1) o volume e o tónus dos próprios músculos; 2) o efeito da contracção muscular ao pressionar a cabeça umeral contra a glenóide do ombro; 3) a tensão das estruturas estabilizadoras passivas acima referidas durante o movimento articular; e 4) o efeito restritivo e barreira dos músculos contraídos. Estudos têm demonstrado que das estruturas estabilizadoras activas em torno da articulação do ombro, o músculo subescapular desempenha o papel estabilizador mais importante quando a articulação do ombro está em rotação externa, enquanto o efeito estabilizador do tendão da cabeça longa do bíceps braquial é mais pronunciado quando a articulação do ombro está numa posição neutra de rotação.
O próprio grupo muscular do manguito rotador é uma barreira importante contra o deslocamento da articulação do ombro. Grandes défices do manguito rotador anterior podem afectar significativamente a estabilidade do ombro, com défices que vão desde o supraespinal até aos músculos subacromial levando a instabilidade abaixo do ombro e défices no espaço do manguito rotador levando a instabilidade anterior ao ombro. A contracção dos músculos do manguito rotador, por outro lado, pode mover a cabeça do úmero em direcção à glenóide do ombro, proporcionando assim um fulcro estável durante o movimento do ombro. Se este mecanismo for afectado por paralisia dos músculos do ombro ou lesão do manguito rotador, isto pode levar à instabilidade da articulação do ombro. O subescapularis é um componente importante na manutenção da estabilidade anterior da articulação do ombro durante as actividades de rapto do braço superior. O músculo infraspinatus também se contrai simultaneamente, actuando em sinergia com o subescapularis. A electromiografia mostra que na gama 600-1500 de rapto do ombro, o subescapularis e o infraspinatus contraem para manter a cabeça umeral relativamente estável na sua posição na glenóide do ombro. Foi demonstrado que a paralisia do supraspinato por si só não resulta em instabilidade significativa do ombro e que os músculos restantes do manguito rotador ainda proporcionam um ponto de apoio estável durante o movimento do ombro. O músculo deltóide é importante para a estabilidade do ombro, uma vez que produz tensões compressivas e de corte em relação à glenóide do ombro. Na instabilidade anterior da articulação do ombro, os feixes central e posterior do deltóide produzem maiores tensões compressivas a favor da estabilidade do ombro, enquanto que o feixe anterior produz maiores tensões de cisalhamento, que são prejudiciais à estabilidade articular. Portanto, o tratamento conservador ou a reabilitação pós-operatória de pacientes com instabilidade anterior deve envolver o reforço das fibras deltóides médias e posteriores.
Outros mecanismos de estabilização da articulação do ombro
Estudos recentes sobre os mecanismos de estabilização da articulação do ombro mostraram que o tecido ligamentar da cápsula que envolve a articulação do ombro não só tem um efeito limitador mecânico, mas que os proprioceptores nestes tecidos desempenham um papel importante na regulação da actividade das estruturas estabilizadoras activas da articulação: a informação proprioceptiva transmitida por estes proprioceptores influencia a actividade motora e reflexiva dos músculos que envolvem a articulação e, assim, ajuda a manter a estabilidade. O dano do complexo ligamentar capsular que acompanha a luxação ou subluxação da articulação afecta não só a estabilização mecânica da articulação mas também os aferentes proprioceptivos. ferreiro e brunolli compararam a percepção do movimento passivo e posição articular em indivíduos saudáveis, pacientes com instabilidade do ombro e pacientes com instabilidade pós-operatória do ombro. Os resultados mostraram que pacientes saudáveis e pós-operatórios tinham capacidades perceptivas semelhantes e significativamente mais elevadas do que os pacientes com ombros instáveis. Outros autores descobriram também que os atletas que praticam desportos aéreos têm menos sensibilidade proprioceptiva no lado dominante do que no lado contralateral da articulação do ombro. A explicação para estes fenómenos é que o laxismo dos ligamentos da cápsula articular afecta a sensibilidade dos proprioceptores que a compõem. Esta sensibilidade pode ser restaurada através de tratamento cirúrgico para restabelecer a tensão normal da cápsula articular.
Alterações patológicas na instabilidade do ombro
A luxação recorrente da articulação do ombro, mais comumente observada em atletas de voleibol, luta livre e ginástica, tem o mesmo mecanismo de lesão que a luxação aguda do ombro: pode ocorrer durante o desporto sempre que a articulação do ombro está em rapto do braço durante uma queda, com a mão ou o cotovelo no chão. Esta posição move a cabeça umeral por baixo da pélvis escapular e coloca a parte inferior da cápsula articular sob tensão e tracção. Quando a força externa é demasiado grande, a cabeça umeral é desalojada da glenóide. Em alguns casos, a cabeça umeral é deslocada através da cápsula articular (uma minoria de casos é chamada de deslocamentos extra-capsulares), enquanto noutros, a cabeça umeral permanece dentro da cápsula articular, chamada de deslocamentos intra-capsulares.
Possíveis alterações patológicas que levam a uma instabilidade anterior recorrente da articulação do ombro incluem
1. lesão óssea
(1) Lesão de Hill-Sachs: primeira proposta em 1940, um defeito ósseo ou cartilaginoso no aspecto posterior da cabeça umeral, causado pelo aspecto lateral posterior da cabeça umeral que se repercute na glenóide inferior anterior durante a subluxação anterior do ombro. a profundidade da lesão de Hill-Sachs está relacionada com a magnitude da violência de impacto, com lesões superficiais ou cartilagíneas de Hill-Sachs com pouca violência de impacto, ou seja, a violência que causa o deslocamento é relativamente pequena. 1989 Calandra classificou as lesões de Hill-Sachs em três graus: primeiro grau, cartilaginoso; segundo grau, osteocondral; e terceiro grau, ósseo. a incidência de lesões de Hill-Sachs é de aproximadamente 31% a 80%. Esta lesão é mais frequentemente observada em deslocamentos recorrentes, e Pavlov acredita que 86% dos deslocamentos recorrentes têm esta lesão. Raramente visto em doentes com instabilidade multidireccional, Obrien sugere que 25% das pessoas com instabilidade multidireccional têm esta lesão.
(2) Lesão de Bony Bankart: Em 2000, Itoi concluiu de um estudo cadavérico que um defeito ósseo do labrum glenoidal inferior anterior superior a 21% do comprimento da glenoidal em largura causaria instabilidade. Alguns sugeriram que se o defeito exceder 30% da glenóide, é necessário um enxerto ósseo.
Tanto Perthes como Bankart descrevem as lesões labrais glenoidais anteriores inferiores como estando intimamente relacionadas com luxações do ombro e referem-se colectivamente às lesões labrais glenoidais anteriores inferiores como lesões de Bankart. A incidência de lesões labrais anteriores inferiores em doentes com luxações recorrentes do ombro foi relatada na literatura como sendo de 53% a 100%. As lesões labrais glenoidais inferiores anteriores são frequentemente classificadas como lesões de Bankart, lesões de ALPSA, lesões de GLAD, etc.
Lesão de Bankart: uma avulsão do labrum glenoidal inferior anterior do ombro com ou sem avulsão ou descolamento do periósteo glenoidal na área correspondente. Verificou-se a presença de lesões de Bankart em 85% das luxações recorrentes traumáticas, 64% das subluxações transitórias recorrentes e 84% dos procedimentos cirúrgicos anteriores falhados.
Lesão ALPSA (avulsão labroligamentar anterior da manga periosteal): Introduzida e nomeada por Neviaser em 1993, a lesão ALPSA é uma lágrima em forma de manga do labrum glenoidal inferior anterior juntamente com a manga osteocondral local correspondente. Difere da lesão de Bankart porque o periósteo na região correspondente do labrum glenoidal está intacto e intacto, e o labrum e o periósteo são retraídos em direcção ao pescoço glenoidal e fixados numa posição baixa. Os complexos labrais glenoidais lesionados tendem a retrair-se e requerem a libertação cirúrgica do labrum glenoidiano sob o periósteo, reposicionamento e depois fixação da sutura.
Lesão GLAD (ruptura articular gleno-labral): Trata-se de uma lesão intra-articular do lábio glenoidal inferior anterior isolada, sem lesão periosteal, e a paragem do ligamento glenoumeral inferior está frequentemente intacta, como proposto por Uris em 1995. É geralmente causada pela compressão do labrum glenoidal durante a abdução do ombro e rotação externa e pode ou não estar associada à instabilidade do ombro.
Lesão Perthes: introduzida em 1906 pelo médico alemão Perthes, é uma dissecção do lábio glenoidal inferior anterior da articulação do ombro e da área correspondente do periósteo glenoidal da glenóide escapular. O labrum glenoidal e o periósteo estão intactos.
Lesão SLAP (lesão do labrum superior da anterior para a posterior): lesão do labrum glenoidal superior da anterior para a posterior da articulação do ombro, com ou sem lesão do tendão do bíceps.
A lesão HAGL (avulsão harmónica do ligamento glenoumeral inferior) foi proposta por Wolf et al. em 1995. A incidência de lesões HAGL tem sido relatada na literatura entre 9% e 39% e refere-se a uma lesão de avulsão do ligamento glenoumeral inferior na paragem da cabeça umeral da articulação do ombro. O ligamento glenoumeral é uma importante estrutura estabilizadora estática da articulação do ombro e o mais forte destes é o ligamento glenoumeral inferior. O ligamento glenoumeral inferior é dividido em dois feixes, o anterior e o posterior, os quais formam uma estrutura estabilizadora em forma de hammock. Quando o ombro é raptado e rodado externamente, o feixe anterior do ligamento glenoumeral inferior torna-se o único factor estabilizador anterior. A lesão do labrum glenoidal por si só não aumenta significativamente a instabilidade anterior da articulação do ombro, que só ocorre quando o ligamento glenoumeral inferior é rompido. As lesões do ligamento glenoumeral inferior ocorrem normalmente na junção glenoumeral, mas também podem ser vistas no parênquima e na paragem humeral. As lesões que ocorrem na paragem umeral são conhecidas como lesões HAGL. Uma ruptura do ligamento glenoumeral inferior na paragem umeral requer normalmente uma fixação de sutura in situ para evitar afectar a estabilidade da articulação do ombro.
4. lesões combinadas do manguito rotador Observações artroscópicas de um grande número de casos de luxação do ombro mostram uma probabilidade de 30% de lesões do manguito rotador, sendo 16% destes casos de lesões totais do manguito rotador e 14% de lesões parciais do manguito rotador. Além disso, a incidência de rasgões do manguito rotador aumenta com a idade. Com menos de 40 anos de idade, as lágrimas do manguito rotador raramente são combinadas. Por vezes são combinados com uma grande fractura nodal, por exemplo.
Assim, para cada deslocação recorrente da articulação do ombro, não parece haver uma única causa “raiz”. Não parece haver um único ferimento “subjacente”. A estabilidade desta articulação inerentemente instável depende de um equilíbrio constante entre os mecanismos estabilizadores estáticos e dinâmicos que influenciam o movimento e a estabilidade. Para além dos vários défices primários que podem produzir instabilidade, também podem ocorrer défices secundários com deslocamentos repetidos.