O cancro renal complexo de grandes dimensões refere-se a tumores com mais de 7cm de diâmetro, com metástases dos gânglios linfáticos, invasão de órgãos circundantes e trombose da veia cava, o que torna a cirurgia mais sangrenta e mais difícil. A fim de reduzir a dificuldade da cirurgia e a incidência de complicações, refinámos os “quatro pontos-chave” da cirurgia: melhorar a exposição cirúrgica, prevenir a deslocação de êmbolos cancerígenos, antecipar o local de hemorragia, e reduzir os danos nos órgãos adjacentes, o que melhorou grandemente a taxa de sucesso da cirurgia para o cancro do rim grande e complicado. Fomos os primeiros na China a relatar a aplicação do Omni puller na dissecção dos gânglios linfáticos regionais do cancro do rim. O gancho tem a função de ajuste multi-joint e puxar multi-ângulo, o que pode melhorar muito a exposição intra-operatória e aumentar a segurança da cirurgia. Na escolha da incisão cirúrgica, verificou-se que a taxa de complicações intra-operatórias das incisões combinadas em forma de L toracoabdominal e abdominal era inferior à das incisões transversais ou longitudinais simples. A incisão transversal subcostal proporcionou uma melhor exposição do pólo lateral e superior do rim do que a incisão longitudinal. A incisão combinada toracoabdominal é adequada para o pólo superior do rim, especialmente do lado direito. uma incisão em forma de L revela satisfatoriamente o tumor no pólo inferior e médio, e com a ajuda de um gancho de tracção automática, a ponta renal está localizada na área mediana do campo operatório, permitindo ao operador completar a operação com facilidade. A incisão em forma de L é utilizada para tumores com diâmetro >10cm ou para aumento óbvio dos gânglios linfáticos hilares e deslocação dos vasos sanguíneos; para ocupações enormes no pólo superior do rim, escolhe-se uma incisão combinada toracoabdominal. 2. prevenção da desalojação da embolia do cancro A desalojação intra-operatória da embolia do cancro que leva à embolia pulmonar é uma complicação fatal da cirurgia do cancro do rim. Para pacientes com alto nível de embolia cancerosa, circulação extracorpórea assistida, paragem hipotérmica profunda ou bloqueio subdiafragmático é frequentemente aplicado, mas é altamente traumático e tem um impacto hemodinâmico óbvio. Pedimos emprestado um filtro venoso temporário de cirurgia vascular e colocámo-lo na extremidade proximal do trombo canceroso sob orientação de DSA antes da cirurgia, e concluímos com sucesso mais de 20 casos de cancro renal radical com trombo canceroso na veia cava inferior sem quaisquer complicações de desalojamento do trombo canceroso. 3. Antecipação de locais de hemorragia Através do resumo de 89 casos, descobrimos que a incidência de hemorragia acidental na veia cava inferior e nos seus ramos durante a cirurgia foi elevada. Na maioria dos casos, a hemorragia da veia cava é devida à laceração ou avulsão dos ramos vulneráveis da veia cava inferior em locais previsíveis, principalmente nos seguintes locais: (1) ao nível de cada vértebra lombar, as veias lombares convergem lateralmente e posteriormente para a veia cava, e se a veia cava for inadvertidamente esticada, é fácil avulsionar a confluência das veias lombares, resultando em hemorragia; (2) o primeiro par de veias lombares converge por vezes para trás das veias renais. (2) o primeiro par de veias lombares por vezes convergem atrás das veias renais. Ao separar as veias renais num grande movimento, a não consideração de que as veias lombares podem estar escondidas atrás delas pode levar a uma hemorragia grave. (3) A veia adrenal direita junta-se à veia cava inferior, que é frágil, espessa e alta e deve ser cuidadosamente separada para evitar rasgamento; (4) A veia gonadal junta-se à veia cava numa posição ântero-lateral, e uma tensão excessiva da veia cava perto da sua confluência pode facilmente levar a rasgamento e hemorragia. O método exacto de hemostasia intra-operatória é sugerido: no ponto de possível hemorragia, a pressão da veia cava com os dedos em direcção à coluna vertebral inferior interna é muitas vezes eficaz para parar a hemorragia. A utilização de duas pinças Sinus, grandes e pequenas, permite procurar a hemorragia e pode ser eficazmente controlada. Quando o tumor é grande e os vasos são difíceis de libertar, é difícil completar a ligadura da artéria antes da veia. A veia pode ser ligada primeiro e a extremidade distal da veia renal também deve ser suturada, caso contrário a ligadura também pode levar a hemorragias graves se for desalojada. Quando o rim e o tumor impedem a reparação ou o tratamento de uma ruptura vascular, o tumor pode ser removido primeiro para ganhar espaço para operar. 4. reduzir as lesões de órgãos adjacentes As lesões do fígado e do baço são mais comuns durante grandes cirurgias de cancro renal, principalmente porque os ligamentos associados não estão suficientemente livres, e a força do gancho de tracção é directamente transmitida ao parênquima frágil do fígado e do baço, que está na sua maioria dilacerado. Além disso, após colecistectomia, as aderências perto da fossa da vesícula biliar são graves e é muito difícil separar os ligamentos hepatocócicos. Para prevenir lesões hepáticas, o ligamento triangular direito, o ligamento coronário e o ligamento hepático cónico do fígado devem ser totalmente libertados intra-operatoriamente e um bloco de gaze deve ser acolchoado sob o gancho do fígado. Para evitar lesões no baço, o mesentério gastrocológico, o ligamento cólico esplénico e o ligamento esplenorenal devem ser adequadamente libertados intra-operatoriamente. Para aumentar a libertação para cima do pâncreas e do baço, a veia mesentérica inferior deve ser ligada e dissecada perto da veia esplénica. A lesão pancreática intra-operatória deve-se ao grande tamanho do tumor e à alteração da posição anatómica normal do pâncreas; por vezes o tumor cresce infiltrativamente e a separação entre a fáscia perirrenal e o envelope pancreático é difícil. É importante notar que as pequenas lesões no pâncreas são por vezes difíceis de detectar. A cauda do pâncreas e o baço devem ser ambos cuidadosamente examinados após cirurgia radical do lado esquerdo para observar a extensão livre do pâncreas e a integridade do envelope e a presença de hemorragia. Se for encontrada uma lesão pancreática, não é aconselhável reparar simplesmente a ferida. A ressecção estandardizada da cauda do pâncreas impedirá o desenvolvimento da fístula pancreática pós-operatória, na medida do possível, com trocartes duplos deixados no lugar e medicação pós-operatória para suprimir a secreção gástrica e pancreática do fluido pancreático.