As doentes com imagens de colposcopia perguntam-me frequentemente: “Doutor, tenho doença celíaca, é grave e como posso tratá-la? Atualmente, diz-se que a “doença celíaca” não é uma doença, o que significa que nem toda a doença celíaca precisa de ser tratada? O que é a doença celíaca? A doença celíaca foi outrora uma doença que afligia muitas mulheres e nove em cada dez doentes eram diagnosticados com doença celíaca. Atualmente, existe um consenso nacional e internacional de que a maior parte daquilo a que se chamava “erosão cervical” é, na realidade, causada por epitélio colunar cervical ectópico. O epitélio colunar cervical ectópico é a migração para o exterior do epitélio colunar do canal cervical para a parte vaginal do colo do útero devido aos efeitos dos estrogénios nas mulheres durante os anos reprodutivos e a gravidez. O que é que realmente precisa de ser tratado? Para além da ectopia epitelial colunar fisiológica, algumas doenças ginecológicas como a cervicite, as lesões intra-epiteliais cervicais e até o cancro cervical precoce podem também manifestar-se como alterações semelhantes à erosão cervical. 1) Cervicite A cervicite é uma das doenças mais comuns em ginecologia. As principais manifestações clínicas são o aumento da leucorreia, amarelada ou purulenta, e a hemorragia após as relações sexuais. O exame ginecológico pode revelar congestão e edema do colo do útero, ou alterações semelhantes à erosão cervical. Para detetar lesões intra-epiteliais cervicais ou cancro do colo do útero, recomenda-se a realização de testes de rotina para a leucorreia, testes cervicais para a Chlamydia trachomatis e o gonococo cervical, citologia em meio líquido, testes para o HPV e, se necessário, biópsia colposcópica. O tratamento é efectuado principalmente com medicação antibiótica. Podem ser utilizados antibióticos empíricos até estarem disponíveis os resultados do teste do agente patogénico, após o que podem ser utilizados antibióticos para tratar o agente patogénico. Se os agentes patogénicos forem Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, o parceiro sexual deve ser testado e tratado em conformidade. 2) Lesões intra-epiteliais do colo do útero As lesões intra-epiteliais do colo do útero classificam-se em lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau, lesões intra-epiteliais de alto grau e carcinoma in situ. As lesões intra-epiteliais ocorrem geralmente em mulheres entre os 25 e os 35 anos de idade. Ocasionalmente, há um aumento do corrimento vaginal, com ou sem odor desagradável, ou hemorragia de contacto, que ocorre após a relação sexual ou o exame ginecológico. A zona cervical pode parecer erosiva ao exame ginecológico. O diagnóstico deve ser efectuado em “três etapas”: citologia (teste HPV), colposcopia e exame histopatológico. (1) Citologia cervical: A citologia cervical regular é a forma mais económica, rápida e fácil de detetar lesões intra-epiteliais no colo do útero. Pode ser utilizado um esfregaço de Papanicolaou ou um esfregaço de citologia em meio líquido. Qualquer exame citológico sugestivo de lesões intra-epiteliais cervicais deve ser objeto de investigação e tratamento complementares. (2) Colposcopia: As pacientes classificadas como suspeitas de lesões intra-epiteliais pelo sistema de notificação TBS podem ser examinadas por colposcopia, onde o epitélio superficial e os capilares do colo do útero são observados microscopicamente para detetar anomalias e a lesão é selecionada para biópsia, a fim de melhorar a precisão do diagnóstico. (3) Biópsia cervical: são seleccionados quatro pontos para biópsia nos pontos 3, 6, 9 e 12 da junção epitelial escamosa-colunar do colo uterino. Podem ser efectuadas biópsias para exame patológico da lesão suspeita sob a orientação de testes de iodo e colposcopia. Devem estar presentes os tecidos epitelial e intersticial. A biopsia cervical é o método de diagnóstico mais fiável e indispensável para as lesões intra-epiteliais do colo do útero. Opções de tratamento 1) As doentes com NIC de grau 1 podem ser tratadas, por enquanto, como inflamação cervical, sendo seguidas de 3 em 3 ou de 6 em 6 meses com um citograma cervical e, se necessário, uma biopsia. 2. para as doentes com NIC2, está disponível o tratamento com conização cervical ou CAF, bem como fisioterapia, como congelação, laser e micro-ondas. Acompanhamento a cada 3-6 meses após a cirurgia. Em doentes idosas com atrofia cervical e aderências do canal cervical, a fisioterapia não é recomendada, sendo possível a histerectomia. 3) Pacientes com NIC3: histerectomia terapêutica para pacientes jovens que desejam preservar a sua função reprodutiva; histerectomia total para mulheres mais velhas e para aquelas que já concluíram as suas funções reprodutivas. Após o tratamento, o esfregaço cervical e a colposcopia devem ser efectuados a cada 3-6 meses para as doentes com NIC de grau 1 a 2, e depois uma vez por ano após um ano de seguimento estável. Posteriormente, devem ser efectuados exames anuais. O cancro do colo do útero é a neoplasia maligna ginecológica mais frequente, registando-se anualmente cerca de 150 000 novos casos de cancro do colo do útero na China, o que representa cerca de 1/3 do número total de doentes em todo o mundo, e cerca de 80 000 mulheres morrem anualmente em consequência desta doença. A incidência mais elevada de cancro do colo do útero situa-se entre os 50 e os 55 anos, mas nos últimos anos tem-se verificado uma tendência para uma incidência mais jovem do cancro do colo do útero. O cancro do colo do útero pode apresentar-se com sintomas como hemorragia de contacto e aumento do corrimento vaginal. O exame ginecológico precoce pode revelar uma alteração cervical lisa ou ligeiramente erosiva. Com a evolução da doença, podem surgir sinais diferentes. O diagnóstico também é feito através de um procedimento de diagnóstico em “três etapas” ou por biópsia direta da massa cervical. O tratamento do cancro do colo do útero é uma combinação de cirurgia nas fases iniciais e radioterapia, complementada por quimioterapia, nas fases intermédias e finais. Prevenção O rastreio do cancro do colo do útero permite a deteção precoce das lesões cervicais e o tratamento precoce, reduzindo a incidência e a mortalidade do cancro do colo do útero. Quando iniciar o rastreio O rastreio do cancro do colo do útero deve começar aos 21 anos de idade. Independentemente da idade de início da vida sexual ou de outros factores de risco comportamentais, as mulheres com menos de 21 anos não precisam de ser rastreadas, a menos que tenham VIH ou estejam imunocomprometidas. Que tipo de testes devem ser efectuados? As mulheres com idades compreendidas entre os 21 e os 29 anos devem efetuar um teste citológico separado de três em três anos. O rastreio combinado de citologia e HPV é recomendado de 5 em 5 anos ou de 3 em 3 anos para mulheres entre os 30 e os 65 anos. A partir de que idade devo interromper o rastreio do cancro do colo do útero? O rastreio de qualquer tipo deve ser interrompido após os 65 anos de idade para as mulheres com um resultado de rastreio anterior negativo definitivo e sem lesões NIC2 ou superiores, definidas como 3 resultados negativos consecutivos de citologia ou 2 resultados negativos consecutivos de testes combinados nos últimos 10 anos, tendo o rastreio mais recente sido efectuado nos últimos 5 anos. Conclusão O que atualmente se designa por doença celíaca já não é uma doença, mas sim um sinal clínico. Deve ser diferenciado entre fisiológico e patológico, a maioria dos quais não necessita de tratamento; se for inflamatório, deve ser tratado como tal; e se for uma lesão intra-epitelial escamosa ou mesmo um cancro do colo do útero, necessita de tratamento adicional.