Com o desenvolvimento contínuo do conceito de medicina baseada em valores e o aprofundamento do tratamento humano dos tumores, a preservação da fertilidade em doentes oncológicos ginecológicos tornou-se uma parte importante do tratamento oncológico e uma parte importante do trabalho clínico. 2006, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) publicou a primeira diretriz clínica sobre a preservação da fertilidade em doentes oncológicos (incluindo adultos e crianças): em 2012, a diretriz foi revista por um painel de peritos. Em 2012, as directrizes foram revistas por um painel de peritos, e os princípios gerais recomendados na nova versão das directrizes permanecem basicamente inalterados. Na China, o tratamento de tumores malignos ginecológicos com preservação da função de fertilidade tem recebido cada vez mais atenção, estando em curso muita investigação neste domínio. No entanto, no diagnóstico e tratamento clínicos, existem vários métodos de tratamento e diferentes efeitos de tratamento, e os médicos têm frequentemente muita dificuldade em lidar com eles. A fim de alterar esta situação o mais rapidamente possível e de proporcionar aos doentes programas de diagnóstico e tratamento e serviços médicos científicos e eficazes, é imperativo formular consensos de peritos ou orientações de diagnóstico e tratamento correspondentes. De acordo com a situação específica da China, baseámo-nos na experiência da ASCO na formulação de directrizes clínicas para a preservação da fertilidade, resumimos e analisámos a literatura importante de bases de dados relevantes e chegámos a um consenso através de uma discussão exaustiva entre especialistas em oncologia ginecológica, medicina reprodutiva e endocrinologia ginecológica, para formular as primeiras directrizes clínicas para a preservação da fertilidade de tumores malignos ginecológicos na China. A formulação destas directrizes pode constituir uma base importante para os médicos tomarem decisões e servirem melhor os doentes; ao mesmo tempo, pode também educar e orientar os doentes com conhecimentos médicos relevantes e incentivá-los a participar ativamente em ensaios clínicos multicêntricos, o que desempenha um papel positivo e facilitador na promoção da melhoria do plano de tratamento para a preservação da fertilidade em doentes com tumores malignos ginecológicos na China. I. Tratamento dos tumores malignos ginecológicos com preservação da função de fertilidade (I) Cancro do colo do útero Com a popularidade do rastreio do cancro do colo do útero, o número de doentes em fase inicial aumentou, a sua idade tende a ser mais jovem e, com a abertura da política nacional de planeamento familiar, muitas doentes jovens com cancro do colo do útero aspiram a preservar a sua função de fertilidade. A cirurgia é a base do tratamento de preservação da fertilidade para o cancro do colo do útero. Conização do colo do útero: As indicações para a conização do colo do útero são: (1) cancro do colo do útero escamoso nos estádios Ia1 e Ia2; (2) adenocarcinoma do colo do útero no estádio Ia1. Foi relatado em muitos artigos que o carcinoma invasivo do colo uterino em estágio inicial pode ser tratado com sucesso por conização do colo uterino, desde que sua profundidade de infiltração seja ≤3 mm e não haja envolvimento do espaço linfovascular. Precauções: (1) As margens positivas, o envolvimento do espaço linfovascular, o envolvimento intersticial do colo do útero e a multicentricidade da lesão são os factores decisivos para as lesões residuais ou recorrentes após a conização do colo do útero. Por conseguinte, os resultados do exame patológico pós-operatório devem indicar claramente estes quatro aspectos, que constituem a base para a formulação do plano de gestão pós-conização cervical da doente. (2) Para evitar lesões residuais, deve selecionar-se o intervalo adequado de conização de acordo com a idade da doente, os achados colposcópicos e o tipo patológico do tumor. Em geral, a largura da ressecção deve ser de 0,3 cm fora da lesão, e a altura do cone deve ser estendida para 2,0-2,5 cm do canal cervical, e a junção escamocolunar deve ser ressecada junto com o cone. (3) No caso do carcinoma microinvasivo do colo do útero com margens positivas, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomenda a realização de outra biopsia do colo do útero ou o tratamento do cancro do colo do útero como cancro do colo do útero em estádio Ib1. (4) No caso de doentes com cancro do colo do útero em estádio Ia1 com envolvimento do espaço linfovascular e cancro do colo do útero em estádio Ia2, a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos deve ser realizada ao mesmo tempo e, se for acompanhada de neoplasia intra-epitelial vaginal, deve ser removida parte da vagina afetada. Ressecção cervical ampla: A ressecção cervical ampla (traquelectomia radical) pode ser realizada através de procedimentos vaginais, abertos e laparoscópicos, e a sua maior vantagem é que a fertilidade pode ser preservada durante o tratamento do cancro do colo do útero. Indicações de traquelectomia radical: (1) pacientes jovens que desejam ter filhos, (2) pacientes não têm fatores de infertilidade, (3) tumor ≤2 cm, (4) estágio clínico Ⅰa2 ～ Ⅰb1, (5) carcinoma escamoso ou adenocarcinoma, (6) colposcopia não encontra nenhuma infiltração do tumor sobre a boca interna do colo uterino, (7) não há metástase de linfonodos regionais. Precauções: (1) Definir o diagnóstico patológico e o estadiamento clínico do cancro do colo do útero antes da cirurgia, efetuar uma avaliação precisa e compreender rigorosamente as indicações para a cirurgia. (2) A excisão ampla do colo do útero só é aplicável ao cancro do colo do útero em fase inicial, enquanto as doentes com cancro do colo do útero em fase Ib2 ou superior, cujo tumor é superior a 2 cm e/ou envolve vasos sanguíneos e vasos linfáticos, são propensas a recorrência após a cirurgia e, em princípio, a excisão ampla do colo do útero não é adequada. (3) É importante determinar o tamanho do tumor cervical, a relação entre o tumor e o orifício interno do canal cervical e se há infiltração do miométrio no segmento inferior do útero antes da operação, e o exame de ressonância magnética deve ser aplicado para medir e avaliar, com uma taxa de precisão de 96,7%. (4) O exame patológico intra-operatório de congelação deve ser efectuado por rotina e a sua exatidão deve ser assegurada tanto quanto possível. Os resultados do exame patológico dos gânglios linfáticos pélvicos e das margens cervicais são importantes para determinar se o tratamento de preservação da fertilidade deve ser realizado. (5) Acompanhamento da gravidez após tratamento cirúrgico para preservação da fertilidade. Seguimento pós-operatório: as doentes devem ser seguidas mensalmente durante seis meses após a cirurgia, incluindo exame ginecológico, exame ecográfico e deteção do nível sérico do antigénio do carcinoma epitelial de células escamosas (SCC-Ag) e, se necessário, exame de TC, RMN e tomografia por emissão de positrões (PET)-CT. Se não se registarem anomalias, o seguimento deve ser efectuado de 2 em 2 meses; de 3 em 3 meses após 1 ano; e de 6 em 6 meses após 3 anos. A citologia cervical era efectuada de 3 em 3 meses e, se ambos os exames citológicos fossem negativos, a doente podia ser aconselhada a engravidar. A maioria dos académicos recomenda que a gravidez pode ser alcançada após 6 meses de pós-operatório e, se a conceção natural falhar, pode ser considerada a tecnologia de reprodução assistida. Problema de preservação ovariana: A taxa de metástase ovariana do câncer cervical precoce é muito baixa, incluindo <1 < span = ""> por cento para câncer cervical escamoso e cerca de 10 por cento para adenocarcinoma do colo do útero. Os dados clínicos também mostram que não existe uma relação clara entre as hormonas sexuais segregadas pelos ovários e o desenvolvimento do cancro escamoso do colo do útero. Por conseguinte, as doentes com carcinoma escamoso precoce do colo do útero podem, por rotina, ter ambos os ovários preservados no intra-operatório, enquanto as doentes com adenocarcinoma precoce do colo do útero têm, por rotina, ambos os ovários removidos. Indicações para a preservação dos ovários: (1) tipo patológico de carcinoma escamoso do colo do útero; (2) idade da doente ≤45 anos; (3) tumor ≤2 cm; (4) ausência de infiltração tumoral do corpo uterino e dos tecidos paravalvulares; (5) ausência de metástases linfáticas evidentes. Para doentes com cancro do colo do útero que necessitem de radioterapia pélvica. O ovário pode ser deslocado cirurgicamente (por via aberta ou laparoscópica) para um local fora do campo de radiação pélvica antes da radioterapia. É frequentemente fixado no sulco lateral do cólon, abaixo do cólon transverso, para preservar a função endócrina do ovário, o que contribui para melhorar a qualidade de vida da doente após o tratamento. A biópsia e a patologia rápida por congelação de ambos os ovários devem ser efectuadas e confirmadas como estando livres de metástases tumorais antes da translocação dos ovários. (II) Cancro do endométrio Com as alterações do estilo de vida e da estrutura alimentar das mulheres na China, a incidência do cancro do endométrio está também a aumentar. No caso de doentes jovens com cancro do endométrio, o tratamento com progesterona de alta dose e elevada eficácia para preservar a fertilidade provou ser uma opção de tratamento eficaz. Indicações: (1) pacientes ≤40 anos de idade; (2) fortes requisitos de fertilidade; (3) tipo patológico de adenocarcinoma endometrioide; (4) diferenciação patológica altamente diferenciada; (5) lesões confinadas ao endométrio sem infiltração miometrial, disseminação extra-uterina ou envolvimento de linfonodos; (6) expressão positiva de PR (para aqueles com terapia progestagênica)); (7) pacientes sem contra-indicações à terapia progestagênica (para aqueles com progestagénios); (8) as doentes estavam bem informadas e eram capazes de cumprir o tratamento e o seguimento. Avaliação pré-tratamento: (1) Anamnese: inquéritos pormenorizados sobre a menstruação, o casamento e a história da gravidez; tratamento anterior e resposta ao tratamento; história de complicações, como a síndrome dos ovários poliquísticos (SOP), infertilidade, diabetes mellitus, hiperlipidemia, etc. (2) Exame físico e avaliação do estado geral: incluindo altura, massa corporal, índice de massa corporal (IMC), etc.; exame ginecológico; hemograma completo normal; função hepática e renal normal; função de coagulação normal; eletrocardiograma normal; radiografias de tórax, exceto metástases pulmonares, hidrotórax, tuberculose e cancro do pulmão. (3) Revisão do diagnóstico patológico: revisão pelo patologista sênior de tumores ginecológicos, tipo patológico de adenocarcinoma endometrioide, grau de diferenciação patológica é alta diferenciação, coloração imuno-histoquímica PR é positiva. (4) Avaliação da extensão da doença: ① sem infiltração miometrial: ultrassonografia transvaginal (TVUS) ou ressonância magnética pélvica; ② sem malignidade ovariana concomitante: teste de nível sérico de CA125 e TVUS, laparoscopia e biópsia, se necessário; ③ sem envolvimento de linfonodos pélvicos: TC pélvica, ressonância magnética, PET-CT ou laparoscopia e biópsia, se necessário. Consentimento informado: explicar detalhadamente ao paciente as vantagens e desvantagens do tratamento cirúrgico e do tratamento conservador medicamentoso; explicar o processo de tratamento de preservação da fertilidade, os efeitos colaterais dos medicamentos e o risco de progressão da doença; garantir que o paciente compreenda totalmente o processo e os riscos do tratamento e seja capaz de aderir à conclusão do tratamento e acompanhamento; e dar ao paciente tempo suficiente para consideração e aconselhamento, e iniciar o tratamento depois que ele / ela voluntariamente escolhe o tratamento conservador e assina o formulário de consentimento informado para o tratamento. Tratamento: (1) tratamento de alta dose de progesterona de alta eficiência: ① Escolha do medicamento: comprimidos de megestrol, oral contínuo, 250-500 m / d, ou comprimidos de megestrol, oral contínuo, 160-480 m / d. (2) Ajuste de dosagem: durante o período de tratamento pode ser baseado na presença ou ausência de sangramento vaginal, a espessura endometrial do endométrio muda na faixa de dosagem acima do aumento ou diminuição da dosagem. (2) Outros métodos terapêuticos: para pacientes com obesidade, anormalidades da função hepática e outras contra-indicações à terapia com progesterona, raramente usadas isoladamente, principalmente uma combinação de dois métodos. ① agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH-a); ② sistema intrauterino de liberação sustentada de levonorgestrel (LNG-IUS); ③ inibidores da aromatase, como o letrozol. (3) Tratamento abrangente sistémico das comorbilidades: (1) perda de peso, redução dos lípidos: educação do conhecimento, controlo da dieta, orientação do exercício; (2) diagnóstico e tratamento da diabetes. Monitorização dos efeitos secundários: (1) Possíveis efeitos secundários: aumento da massa corporal, hemorragia vaginal irregular, distensão mamária, diminuição do apetite, náuseas e vómitos, erupção cutânea, doença tromboembólica. (2) Métodos de monitorização: Observação dos sintomas acima referidos, medição mensal da massa corporal, medição das funções hepática e renal, medição da espessura do endométrio e observação do tamanho dos ovários por ecografia transvaginal. Avaliação da eficácia terapêutica: (1) Calendário e método de avaliação: 3 meses de tratamento medicamentoso contínuo como curso de tratamento, de 3 em 3 meses ecografia e/ou ressonância magnética de rotina para avaliar o tamanho do útero, a espessura do endométrio e a presença de infiltração miometrial, e para compreender a situação das cavidades pélvica e abdominal e de outros órgãos como os ovários; histeroscopia ou raspagem diagnóstica para obter o tecido endometrial enviado ao patologista para exame. (2) Critérios para determinar a eficácia do tratamento: ① remissão completa: regressão completa do endométrio após o tratamento, metaplasia intersticial, sem qualquer hiperplasia endometrial ou focos de câncer; ② remissão parcial: lesões endometriais de menor grau ou focos de câncer residual, acompanhadas de degeneração glandular e atrofia; ③ não resposta ou condição estável: sem alterações no endométrio após o tratamento, focos de câncer residual, sem degeneração ou atrofia do endométrio; ④ progressão da doença: pacientes com câncer endometrial mostram infiltração miometrial clara; ④ progressão da doença: pacientes com câncer endometrial mostram infiltração miometrial clara. Progressão da doença: as doentes com cancro do endométrio apresentam uma infiltração clara do miométrio ou lesões extra-uterinas. Indicações para a interrupção da terapêutica medicamentosa: a terapêutica medicamentosa pode ser interrompida se se verificar uma das seguintes condições (1) Existem provas definitivas de infiltração do miométrio ou de lesões extra-uterinas, ou seja, progressão da doença. (2) A doente já não necessita de preservar a função reprodutiva. (3) A avaliação da eficácia atingiu a remissão completa (interromper o tratamento ou consolidar o tratamento durante 1 ciclo, conforme apropriado). (4) Ocorreram efeitos secundários graves e o tratamento não pode ser continuado. (5) Tratamento contínuo durante 6 meses sem resposta do tumor. Acompanhamento e tratamento subsequente: (1) As pessoas que não têm, de momento, necessidades reprodutivas: o objetivo do tratamento é manter uma menstruação regular e evitar a recorrência. Alvos de tratamento: as que completaram o tratamento com altas doses de progesterona e obtiveram remissão completa; as que são solteiras ou divorciadas; e as que deram à luz. ②Tratamento: Se houver menstruação natural, observar e medir a temperatura corporal basal. Se não houver menstruação natural ou o monitoramento da temperatura corporal basal sugerir anovulação, dê progesterona oral ≥12 d / mês e, em seguida, sangramento de retirada; ou pílulas anticoncepcionais orais de ação curta, sangramento de retirada mensal regular; ou implantação intrauterina de LNG-IUS; se você já deu à luz uma criança, dê implantação intrauterina de LNG-IUS ou remoção cirúrgica do útero. (iii) Monitorização da condição: acompanhamento regular a cada 3-6 meses, registo da menstruação, ecografia pélvica para detetar a condição endometrial, se houver espessamento anormal do endométrio ou lesão ocupando espaço, sangramento vaginal irregular, realizar raspagem diagnóstica para conhecer a condição endometrial. (2) Aqueles que desejam urgentemente ter filhos: o objetivo de seu tratamento é monitorar a ovulação e ajudar ativamente a gravidez. ①Histórico de infertilidade: realizar exame de infertilidade, incluindo rotina de sêmen, imagem de óleo de iodo uterino e se há distúrbio de ovulação, etc. Se alguma anormalidade for encontrada, o paciente será tratado individualmente de acordo com a causa e o grau de infertilidade. Se for detectada qualquer anomalia, será efectuado um tratamento individualizado de acordo com a causa e o grau de infertilidade: se não for detectada qualquer anomalia, a ovulação será monitorizada, a gravidez será esperada e as que ainda são inférteis serão assistidas com tecnologia de reprodução assistida. Sem história prévia de infertilidade: observar o ciclo natural de recuperação da menstruação, monitorar a temperatura corporal basal para entender a situação da ovulação, ovulação para gravidez natural, se não encontrou ovulação ou ovulação, mas 6 meses ainda não há gravidez natural, no processo de exame e tratamento da infertilidade acima. (iii) Controlo da situação: o método é o mesmo que o anterior. (III) Tumor maligno do ovário O tumor maligno do ovário é um tipo de tumor maligno ginecológico com a maior taxa de morbilidade e mortalidade. Diferentes tipos patológicos de tumor maligno do ovário têm diferentes manifestações clínicas, e o tratamento e o prognóstico não são os mesmos. A viabilidade do tratamento cirúrgico com preservação da fertilidade para os tumores malignos do ovário depende da idade da doente, do tipo patológico e do estadiamento patológico cirúrgico. Cancro epitelial do ovário: os doentes com cancro epitelial do ovário (cancro do ovário) devem ser cautelosos em relação ao tratamento de preservação da fertilidade, devendo ser rigorosamente seleccionados, e os prós e contras e os riscos do tratamento de preservação da fertilidade devem ser explicados aos doentes e às suas famílias, de modo a obter a sua compreensão e acordo, e a assinar o formulário de consentimento para o tratamento. A cirurgia para o cancro do ovário com preservação da fertilidade só pode ser realizada se: (1) a doente tiver <35< span=""> anos e desejar ter filhos; (2) o estádio patológico cirúrgico for o estádio Ia; (3) o grau de diferenciação patológica for altamente diferenciado; (4) o ovário contralateral tiver um aspeto normal e a biópsia for negativa para exame patológico; (5) o exame citológico abdominal for negativo; e (6)” as “zonas de alto risco” (incluindo o sulco uterorrectal, o sulco lateral do cólon, o mesentério, o grande omento e os gânglios linfáticos retroperitoneais) foram negativas na exploração e na biópsia de múltiplos pontos; (7) condições de seguimento; e (8) histerectomia e anexectomia contralateral, se for caso disso, após a conclusão da gravidez. Tumores malignos de células germinativas do ovário: (1) Cirurgia de preservação da fertilidade: como princípio básico no tratamento dos tumores malignos de células germinativas do ovário, não é limitado pelo estádio. Fundamentação: a maioria dos tumores malignos das células germinativas do ovário é unilateral; a recorrência também é rara no ovário e no útero contralaterais; são sensíveis à quimioterapia com regimes de cisplatina + etoposido + bleomicina (PEB) e cisplatina + vincristina + bleomicina (PVB); e a ressecção do ovário e do útero contralaterais não melhora o prognóstico das doentes. (2) Âmbito cirúrgico: anexectomia no lado afetado, preservando o ovário normal contralateral e o útero não invadido, removendo as lesões metastáticas da forma mais limpa possível, complementada com quimioterapia após a cirurgia, mas é necessário prestar atenção ao efeito tóxico da quimioterapia no ovário e realizar a proteção dos ovários. No caso do tumor de células anaplásicas do ovário em fase inicial e do teratoma imaturo de grau I, para além da anexectomia do lado afetado, deve ser realizada uma cirurgia de estadiamento abrangente, incluindo salpingo-ooforectomia e dissecção dos gânglios linfáticos retroperitoneais, e a quimioterapia pode ser suspensa após a cirurgia se o estadiamento patológico cirúrgico do tumor for confirmado como estando no estádio Ia1. Tumor juncional do ovário: (1) Tumor juncional do ovário unilateral: Para pacientes jovens <40 anos de idade, geralmente realizam anexectomia no lado afetado para preservar a fertilidade. A cirurgia de estadiamento não é recomendada principalmente para pacientes em estágio inicial, porque um escopo cirúrgico muito grande pode causar aderências pélvicas, levando à infertilidade pós-operatória, e os pacientes em estágio inicial precisam de pouca quimioterapia pós-operatória. (2) Tumor juncional ovariano bilateral: sua incidência é de 38%, desde que haja tecidos ovarianos normais presentes, apenas a excisão do tumor também pode ser realizada para preservar a fertilidade. (3) Tumor juncional do ovário em fase tardia: desde que o ovário e o útero contralaterais não estejam envolvidos. Sem estruturas papilares exofíticas e implantação infiltrativa, pode também ser considerado um tratamento de preservação da fertilidade. Como a maioria das doentes com tumores juncionais do ovário são jovens, são propensas a recidiva após a cirurgia e são difíceis de tratar. Por conseguinte, é importante explicar as vantagens, as desvantagens e os riscos do tratamento de preservação da fertilidade às doentes e às suas famílias antes do tratamento, procurar obter a sua compreensão e consentimento e assinar um formulário de consentimento do tratamento. (IV) Tumores trofoblásticos gestacionais É um consenso clínico que o tratamento dos tumores trofoblásticos gestacionais com preservação da função da fertilidade foi adotado, e os princípios principais são os seguintes: (1) Os tumores trofoblásticos ocorrem principalmente em mulheres em idade fértil, e o tratamento baseia-se principalmente na quimioterapia. (2) A preservação da fertilidade é um princípio básico no tratamento dos tumores trofoblásticos. (3) No caso de doentes com tumores trofoblásticos avançados com metástases à distância, incluindo metástases neurológicas, a sua função reprodutiva pode ser preservada desde que os resultados do tratamento sejam satisfatórios. (4) A incidência de aborto espontâneo, malformação fetal e complicações obstétricas causadas pela quimioterapia em pacientes com tumores trofoblásticos não é significativamente maior, e a taxa de aberrações cromossómicas em recém-nascidos de pacientes curados com acompanhamento a longo prazo não é significativamente diferente da da população normal. Em segundo lugar, a terapia endócrina reprodutiva relacionada com a preservação da fertilidade de tumores malignos ginecológicos Esta parte do tratamento deve centrar-se nos endocrinologistas reprodutivos, no entanto, os oncologistas ginecológicos devem ser envolvidos no desenvolvimento do plano de tratamento e no seguimento das doentes. Embora a perceção do risco de amenorreia permanente após a radioterapia e a quimioterapia não tenha mudado muito nos últimos anos, a evolução e o aperfeiçoamento das técnicas de tratamentos de preservação da fertilidade podem ser decisivos na formulação da decisão clínica da doente. As terapias endócrinas reprodutivas associadas à preservação da função de fertilidade em doenças malignas ginecológicas incluem a criopreservação de embriões, a criopreservação de oócitos, a supressão ovárica, a criopreservação de tecido ovárico e o transplante. As opções para preservar a fertilidade dependem da idade da doente, do diagnóstico patológico, do tratamento, do facto de a doente ser ou não casada e dos desejos de cada doente e da sua família. Dado que algumas opções de tratamento endócrino reprodutivo podem atrasar o tratamento do tumor, deve ser dada ênfase à consulta precoce de um oncologista ginecológico para minimizar o risco de atraso no tratamento do tumor. Criopreservação de embriões: A criopreservação de embriões é o método mais estabelecido e bem sucedido de preservação da função reprodutiva. A criopreservação de embriões remanescentes após a fertilização in vitro tem sido utilizada por rotina com elevadas taxas de sucesso. Embora o terceiro dia do ciclo menstrual seja o momento ideal para a estimulação farmacológica dos ovários, estudos recentes descobriram que a estimulação dos ovários em qualquer altura do ciclo menstrual também pode ser bem sucedida. Além disso, o letrozol ou o tamoxifeno são igualmente eficazes em comparação com os medicamentos convencionais e devem ser os medicamentos de eleição para a estimulação ovárica em doentes com tumores sensíveis às hormonas. Os inibidores da aromatase (por exemplo, o letrozol) são utilizados principalmente no tratamento adjuvante do cancro da mama sensível às hormonas (mulheres na pré-menopausa) e têm a capacidade de estimular os ovários e suprimir os níveis de estrogénios. Consequentemente, o letrozol tem sido utilizado nos últimos 10 anos para a indução da ovulação em doentes inférteis, bem como para a estimulação dos ovários em doentes com tumores sensíveis às hormonas, em preparação para a criopreservação de oócitos ou embriões (nota: a utilização reprodutiva do letrozol é uma indicação de utilização livre e está limitada a estudos clínicos). Em combinação com medicamentos convencionais, o letrozol aumenta a estimulação dos ovários e mantém os estrogénios em níveis relativamente baixos. O procedimento envolve a estimulação ovárica e a recuperação de óvulos antes da quimioterapia ou da cirurgia, a fertilização in vitro convencional ou a injeção intracitoplasmática monospérmica de ovócitos e espermatozóides após o processamento dos ovócitos e espermatozóides, a cultura in vitro dos óvulos fertilizados e dos embriões e a avaliação do seu desenvolvimento, e a congelação dos embriões bem desenvolvidos para armazenamento e transferência de embriões após a conclusão da quimioterapia. Estudos demonstraram que esta via resulta num número de ovócitos, embriões e resultados de gravidez semelhantes aos da terapia convencional. Estudos de acompanhamento a curto prazo não demonstraram qualquer efeito significativo no tempo de sobrevivência sem tumor da paciente. Criopreservação de ovócitos: A criopreservação de ovócitos é também uma das opções de tratamento disponíveis, especialmente para doentes solteiras (incluindo pré-púberes) que não querem utilizar esperma de dador, que não estão temporariamente dispostas a utilizar o esperma do marido ou que têm considerações ético-religiosas relativamente à congelação de embriões. Anteriormente, a criopreservação de oócitos só era testada clinicamente em centros de tratamento com experiência relevante e estava dividida em criopreservação de oócitos imaturos e criopreservação de oócitos maduros. A maturação in vitro de oócitos imaturos pode ser utilizada em doentes que não estejam aptas ou dispostas a submeter-se a estimulação farmacológica hormonal, quer através de punção guiada por ultra-sons em qualquer altura do ciclo menstrual para obter oócitos imaturos, quer através da procura de oócitos imaturos durante a secção fina de tecidos ováricos para congelação, cultura e maturação in vitro e posterior congelação para preservação. E a técnica de criopreservação de oócitos maduros, com a sua taxa de sucesso significativamente melhorada, desde outubro de 2012 . A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) considera que esta tecnologia já não se limita à fase de ensaios clínicos. Alguns centros de investigação em reprodução assistida comunicaram taxas de sucesso da criopreservação de oócitos maduros comparáveis às da tecnologia de oócitos frescos, especialmente em mulheres mais jovens. A criopreservação de oócitos maduros requer a estimulação farmacológica dos ovários e a extração de óvulos guiada por ultra-sons, existindo atualmente uma vasta gama de regimes de estimulação ovárica disponíveis. A estimulação pode ser iniciada em qualquer altura, dependendo do estado folicular, e já não depende do ciclo menstrual, ou seja, a extração de oócitos pode não depender do ciclo, permitindo o início precoce da estimulação ovárica para encurtar o atraso no tratamento oncológico em comparação com os regimes de estimulação tradicionais. A criopreservação de ovócitos é importante para as mulheres solteiras que não querem utilizar esperma de dador.1 Uma meta-análise mostrou uma taxa de nascimentos vivos de 21% utilizando este método. Estudos recentes demonstraram que a probabilidade de anomalias congénitas em recém-nascidos obtidos através da criopreservação de oócitos é semelhante à de gravidezes naturais ou gravidezes com oócitos frescos, mas os danos causados aos oócitos pelas baixas temperaturas e os efeitos tóxicos dos crioprotectores têm de ser investigados mais aprofundadamente. Além disso, a atual regulamentação chinesa em matéria de reprodução assistida não esclarece a utilização de oócitos de mulheres solteiras em técnicas de reprodução assistida, sendo necessário melhorar a regulamentação pertinente para satisfazer as necessidades do desenvolvimento social. Deslocação dos ovários: A deslocação dos ovários pode ser considerada quando o tratamento do tumor envolve radioterapia pélvica. No entanto, a função do ovário deslocado nem sempre está bem protegida devido à dispersão da radioterapia e à redução do fornecimento de sangue ao ovário deslocado, pelo que as doentes devem estar cientes de que esta opção de tratamento pode nem sempre ser eficaz. Além disso, pode ocorrer o reposicionamento do ovário deslocado, pelo que esta técnica deve ser efectuada o mais próximo possível do início da radioterapia. A função endócrina dos ovários deve ser verificada regularmente após a translocação ovárica. Supressão ovárica: Atualmente, existe uma falta de provas validadas que sustentem a eficácia exacta e o valor clínico da GnRH-a e de outros meios de supressão ovárica na terapia de preservação da fertilidade. Existe ainda muita controvérsia sobre se a GnRH-a é eficaz na proteção da função ovárica. As doentes devem ser encorajadas a participar ativamente em ensaios clínicos relacionados com a utilização de GnRH-a durante a quimioterapia para esclarecer melhor o seu valor clínico. Criopreservação e transplante de tecido ovárico: O tecido ovárico é criopreservado antes do tratamento em mulheres em idade fértil, e o tecido ovárico congelado é transplantado para a doente após a conclusão do tratamento do tumor e antes da preparação para a gravidez; esta técnica não depende da estimulação ovárica ou da maturação sexual, pelo que é a única opção para as doentes pediátricas. Esta técnica é ainda considerada como estando em fase de ensaios clínicos e só pode ser realizada em centros de investigação com experiência relevante, sujeita a revisão por uma comissão de ética e com acompanhamento para recidiva do tumor. Até à data, foram registados mais de 19 nados-vivos. O facto de o tecido ovárico transplantado reintroduzir células tumorais continua a ser a maior preocupação e a questão mais temida com esta técnica, dependendo principalmente do local primário do tumor, do tipo de patologia e do estadiamento patológico cirúrgico, não tendo sido registada qualquer recorrência tumoral. Por conseguinte, a criopreservação de tecido ovárico humano deve ser efectuada com um controlo rigoroso das indicações para a sua utilização. Tratamento de tumores sensíveis aos estrogénios: A maior preocupação com os tumores malignos ginecológicos sensíveis aos estrogénios é se as intervenções para preservar a fertilidade (por exemplo, estimulação dos ovários através do aumento dos estrogénios exógenos) e/ou gravidezes subsequentes aumentam o risco de recorrência do tumor. Os regimes de estimulação ovárica com inibidores da aromatase (por exemplo, letrozol) podem reduzir esta preocupação e alguns estudos demonstraram que as gravidezes obtidas com este regime não aumentam o risco de recorrência do tumor. Outras considerações:(1) As portadoras da mutação do gene BRCA, especialmente as portadoras da mutação do gene BRCA1, têm uma função de reserva ovárica inferior, respondem mal à indução da ovulação e são mais susceptíveis à infertilidade induzida pela quimioterapia. Deve ser dada grande importância a estas doentes com tumores malignos ginecológicos quando se coloca a questão "se a quimioterapia causa infertilidade". (2) No caso de doentes com tumores hereditários familiares, a utilização da criopreservação de oócitos ou embriões pode ser mais benéfica, uma vez que a biópsia embrionária pode detetar as mutações genéticas correspondentes e o diagnóstico genético pré-transplantação pode também fornecer pistas e provas importantes. (3) Deve ser formado um grupo de peritos em oncofertilidade (oncofertilidade), incluindo peritos em oncologia ginecológica, radioterapia, patologia, endocrinologia ginecológica e medicina reprodutiva, para formular conjuntamente planos de diagnóstico e tratamento, que se devem basear na localização anatómica do tumor, no tipo patológico, no estadiamento, no estado de fertilidade, no estilo de vida, no risco de infertilidade após o tratamento e na probabilidade de recorrência do tumor, etc., para fazer considerações abrangentes e formular um plano individualizado Inadequação das directrizes III. Deficiências das directrizes Dadas as limitações da literatura, a pesquisa bibliográfica apenas recuperou 18 ensaios clínicos aleatórios de centros de tratamento, 6 revisões sistemáticas, meta-análises e directrizes anteriores, e mais literatura sob a forma de revisões narrativas, análises de séries de casos e comentários. Existe uma falta de ensaios clínicos controlados, de grande dimensão e/ou aleatorizados, sobre a preservação da fertilidade em tumores ginecológicos. A maioria dos dados disponíveis provém de estudos de coortes, análises de séries de casos, pequenos ensaios clínicos não aleatórios e a evidência de medicina baseada em provas é fraca. Dado que os estudos clínicos multicêntricos sobre a preservação da fertilidade em doentes com tumores ginecológicos malignos estão a dar os primeiros passos, parece ainda não haver provas suficientes para determinar a eficácia das intervenções, para avaliar a eficácia em termos de uma combinação de controlo do tumor e de resultados reprodutivos e para compreender os problemas de saúde a longo prazo para as gerações futuras. Os efeitos positivos e negativos (tanto físicos como psicológicos) das intervenções de preservação da fertilidade também não foram adequadamente apreciados e elucidados. Por conseguinte, devem ser reforçados os ensaios clínicos controlados, de grande dimensão e/ou aleatórios, a fim de obter, o mais cedo possível, provas médicas de alto nível baseadas em evidências, para rever as directrizes e servir a clínica.