Na China, o tratamento de tumores malignos ginecológicos com preservação da fertilidade tem vindo a receber cada vez mais atenção, estando em curso muitas investigações relacionadas. No entanto, no diagnóstico clínico e no tratamento, os métodos de tratamento são variados e o efeito terapêutico não é o mesmo, os clínicos sentem-se muitas vezes muito difíceis, a fim de alterar esta situação o mais rapidamente possível e de proporcionar aos doentes um diagnóstico científico e eficaz e um plano de tratamento e um serviço médico, pelo que é imperativo formular o consenso de peritos correspondente ou as directrizes de diagnóstico e tratamento. De acordo com a situação específica da China, baseámo-nos na experiência da ASCO na formulação de directrizes clínicas para a preservação da fertilidade, resumimos e analisámos a literatura importante de bases de dados relevantes e chegámos a um consenso através de uma discussão exaustiva entre especialistas em oncologia ginecológica, medicina reprodutiva e endocrinologia ginecológica, para formular as primeiras directrizes clínicas para a preservação da fertilidade de tumores malignos ginecológicos na China. A formulação destas directrizes pode constituir uma base importante para os médicos tomarem decisões e servirem melhor os doentes; ao mesmo tempo, pode também educar e orientar os doentes com conhecimentos médicos relevantes e incentivá-los a participar ativamente em ensaios clínicos multicêntricos, o que desempenha um papel positivo e facilitador na promoção da melhoria do plano de tratamento para a preservação da fertilidade em doentes com tumores malignos ginecológicos na China. I. Tratamento dos tumores malignos ginecológicos com preservação da função de fertilidade (I) Cancro do colo do útero Com a popularidade do rastreio do cancro do colo do útero, o número de doentes em fase inicial aumentou, a sua idade tende a ser mais jovem e, com a abertura da política nacional de planeamento familiar, muitas doentes jovens com cancro do colo do útero aspiram a preservar a sua função de fertilidade. A cirurgia é a base do tratamento de preservação da fertilidade para o cancro do colo do útero. 1. conização do colo do útero: as indicações para a conização do colo do útero são: (1) cancro do colo do útero escamoso nos estádios Ia1 e Ia2; (2) adenocarcinoma do colo do útero no estádio Ia1. Tem sido referido na literatura que o carcinoma invasivo do colo do útero em fase inicial pode ser tratado com sucesso através da conização do colo do útero, desde que a profundidade da infiltração seja ≤3 mm e não haja envolvimento do espaço linfovascular. Precauções: (1) As margens positivas, o envolvimento do espaço linfovascular, o envolvimento intersticial do colo do útero e a multicentricidade da lesão são os factores decisivos para as lesões residuais ou recorrentes após a conização do colo do útero. Por conseguinte, os resultados do exame patológico pós-operatório devem indicar claramente estes quatro aspectos, que constituem a base para a formulação do plano de tratamento da doente após a conização do colo do útero. (2) Para evitar lesões residuais, a extensão adequada da conização deve ser selecionada de acordo com a idade da doente, os achados colposcópicos e o tipo patológico do tumor. Em geral, a largura da ressecção deve ser de 0,3 cm fora da lesão, e a altura do cone deve ser estendida para 2,0-2,5 cm do canal cervical, e a junção escamocolunar deve ser ressecada junto com o cone. (3) Para o carcinoma minimamente invasivo do colo do útero com margem positiva, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomenda outra biopsia do colo do útero por conização ou o tratamento como cancro do colo do útero em estádio Ib1. (4) No caso do cancro do colo do útero em estádio Ia1 com envolvimento do espaço linfovascular e do cancro do colo do útero em estádio Ia2, a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos deve ser realizada ao mesmo tempo e, se for acompanhada de neoplasia intra-epitelial vaginal, deve ser removida parte da vagina afetada. 2. ressecção cervical ampla: A ressecção cervical ampla (traquelectomia radical) pode ser realizada através de procedimentos vaginais, abertos e laparoscópicos, e a sua maior vantagem é que a fertilidade pode ser preservada durante o tratamento do cancro do colo do útero. Indicações da traquelectomia radical: (1) pacientes jovens que desejam ter filhos, (2) pacientes não apresentam fatores de infertilidade, (3) tumor ≤2 cm, (4) estágio clínico Ⅰa2 ～ Ⅰb1, (5) carcinoma escamoso ou adenocarcinoma, (6) colposcopia não encontra infiltração do tumor sobre o orifício interno do colo uterino, (7) não há metástase dos linfonodos na região. Precauções: (1) Definir o diagnóstico patológico e o estadiamento clínico do cancro cervical uterino antes da cirurgia, realizar uma avaliação precisa e compreender rigorosamente as indicações para a cirurgia. (2) A excisão ampla do colo do útero só é adequada para o cancro do colo do útero em fase inicial, enquanto as doentes com cancro do colo do útero em fase Ib2 ou superior, cujo tumor é superior a 2 cm e/ou envolve vasos sanguíneos e vasos linfáticos, são susceptíveis de recorrência pós-operatória e não devem, em princípio, ser submetidas a uma excisão ampla do colo do útero. (3) É importante determinar o tamanho do tumor cervical, a relação entre o tumor e o orifício interno do canal cervical e se há infiltração no miométrio do segmento inferior do útero antes da cirurgia, e a ressonância magnética deve ser aplicada para medir e avaliar isso, com uma taxa de precisão de 96,7%. (4) O exame patológico de congelação intra-operatório deve ser realizado por rotina e a sua exatidão deve ser assegurada tanto quanto possível. Os resultados do exame patológico dos gânglios linfáticos pélvicos e das margens cervicais são de grande importância para orientar o tratamento da preservação da fertilidade. (5) Acompanhamento da gravidez após cirurgia de preservação da fertilidade. Acompanhamento pós-operatório: as pacientes devem ser acompanhadas mensalmente nos primeiros seis meses após a cirurgia, incluindo exame ginecológico, exame ultrassonográfico e deteção do nível sérico do antígeno do carcinoma epitelial de células escamosas (SCC-Ag), e exames de tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitrons (PET) -CT, se necessário. Se não se registarem anomalias, o seguimento deve ser efectuado de 2 em 2 meses; de 3 em 3 meses após 1 ano; e de 6 em 6 meses após 3 anos. A citologia cervical era efectuada de 3 em 3 meses e, se ambos os exames citológicos fossem negativos, a doente podia ser aconselhada a engravidar. A maioria dos estudiosos sugere que a gravidez pode ser alcançada após 6 meses de pós-operatório e, se a conceção natural falhar, pode ser considerada a tecnologia de reprodução assistida. 3. problema de preservação ovariana: A taxa de metástase ovariana do câncer cervical em estágio inicial é muito baixa, incluindo <1% para o câncer cervical escamoso e cerca de 10% para o adenocarcinoma do colo do útero. Os dados clínicos mostram também que não existe uma relação clara entre as hormonas sexuais segregadas pelos ovários e o desenvolvimento do cancro escamoso do colo do útero. Por conseguinte, ambos os ovários podem ser preservados por rotina no intra-operatório em doentes com carcinoma escamoso precoce do colo do útero, enquanto ambos os ovários são removidos por rotina em doentes com adenocarcinoma precoce do colo do útero. Indicações para a preservação dos ovários: (1) tipo patológico de carcinoma escamoso do colo do útero; (2) idade da doente ≤45 anos; (3) tumor ≤2 cm; (4) ausência de infiltração tumoral do corpo uterino e dos tecidos paravalvulares; (5) ausência de metástases linfáticas evidentes. Para doentes com cancro do colo do útero que necessitam de radioterapia pélvica. Os ovários podem ser deslocados cirurgicamente (por via aberta ou laparoscópica) para um local fora do campo de radiação pélvica antes da radioterapia. É frequentemente fixado no sulco colónico lateral, abaixo do cólon transverso, a fim de preservar a função endócrina do ovário e de ajudar a melhorar a qualidade de vida da doente após o tratamento. A biópsia e o exame patológico rápido de congelação de ambos os ovários devem ser efectuados antes da translocação ovárica e confirmar a ausência de metástases tumorais. (ii) Cancro do endométrio Com as alterações do estilo de vida e da estrutura alimentar das mulheres na China, a incidência do cancro do endométrio está também a aumentar. No caso de doentes jovens com cancro do endométrio, o tratamento com progesterona de alta eficiência em doses elevadas para preservar a função reprodutiva provou ser uma opção de tratamento eficaz. 1 Indicações: (1) pacientes ≤40 anos, (2) fortes exigências de fertilidade, (3) tipo patológico de adenocarcinoma endometrioide, (4) diferenciação patológica altamente diferenciada, (5) lesões confinadas ao endométrio sem infiltração miometrial, disseminação extra-uterina ou envolvimento linfonodal, (6) expressão positiva de RP (aplicável àqueles tratados com progestagênio), (7) sem contra-indicações ao tratamento com progestagênio em pacientes (aplicável àqueles tratados com progestagênio) e (8) sem contraindicação ao tratamento com progestagênio em pacientes (aplicável àqueles tratados com progestagênio) e (9) o uso de terapia com progestagênio de alta potência em altas doses para a preservação da fertilidade. (7) A paciente não tem contra-indicações para a terapia com progestagénio (para as que são elegíveis para a terapia com progestagénio); (8) A paciente está bem informada e é capaz de cumprir o tratamento e o acompanhamento. 2) Avaliação pré-tratamento: (1) Anamnese: informações pormenorizadas sobre a menstruação, o casamento e a história da gravidez; tratamento anterior e resposta ao tratamento; história de complicações, como a síndrome dos ovários poliquísticos (SOP), infertilidade, diabetes mellitus, hiperlipidemia, etc. (2) Exame físico e avaliação do estado geral: incluindo altura, massa corporal, índice de massa corporal (IMC), etc.; exame ginecológico; hemograma completo normal; função hepática e renal normal; função hematológica e de coagulação normal; eletrocardiograma normal; radiografias de tórax, exceto metástases pulmonares, hidrotórax, tuberculose pulmonar e cancro do pulmão. (3) Revisão do diagnóstico patológico: revisão pelo patologista sénior de oncologia ginecológica, tipo patológico de adenocarcinoma endometrioide, grau de diferenciação patológica é alta diferenciação, coloração imuno-histoquímica PR é positiva. (4) Avaliação da extensão da doença: ① sem infiltração miometrial: ultrassonografia transvaginal (TVUS) ou ressonância magnética pélvica; ② sem malignidade ovariana concomitante: teste de nível sérico de CA125 e TVUS, laparoscopia e biópsia, se necessário; ③ sem envolvimento de linfonodos pélvicos: TC pélvica, ressonância magnética, PET-CT ou laparoscopia e biópsia, se necessário. Consentimento informado: Explicar detalhadamente ao paciente as vantagens e desvantagens do tratamento cirúrgico e do tratamento conservador medicamentoso; explicar o processo de tratamento de preservação da fertilidade, os efeitos colaterais dos medicamentos e o risco de progressão da doença; garantir que o paciente compreenda totalmente o processo de tratamento e os riscos, e seja capaz de aderir à conclusão do tratamento e acompanhamento; e dar ao paciente tempo suficiente para consideração e aconselhamento, e iniciar o tratamento depois que ele / ela voluntariamente escolhe o tratamento conservador e assina o formulário de consentimento informado para o tratamento. 3) Métodos de tratamento: (1) Tratamento com progesterona de alta eficácia em dose elevada: (1) Escolha do medicamento: comprimidos de metoxogestrel, oral contínuo, 250-500 m/d; ou comprimidos de medroxiprogesterona, oral contínuo, 160-480 m/d. (2) Ajuste da dose: durante o período de tratamento, de acordo com a presença ou ausência de hemorragia vaginal, alterações da espessura do endométrio no intervalo de dosagem acima referido de aumento ou diminuição da dose. (2) Outros métodos terapêuticos: aplicáveis a pacientes com obesidade, anormalidades da função hepática e outras contra-indicações à terapia com progesterona, raramente usadas isoladamente, principalmente uma combinação de dois métodos. ① agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH-a); ② sistema intrauterino de liberação sustentada de levonorgestrel (LNG-IUS); ③ inibidores da aromatase, como o letrozol. (3) Tratamento abrangente sistémico das comorbilidades: ① perda de peso, redução lipídica: educação do conhecimento, controlo da dieta, orientação do exercício; ② diagnóstico e tratamento da diabetes mellitus. 4. monitorização dos efeitos secundários: (1) Possíveis efeitos secundários: aumento da massa corporal, hemorragia vaginal irregular, distensão mamária, diminuição do apetite, náuseas e vómitos, erupção cutânea, doença tromboembólica. (2) Métodos de monitorização: Observação dos sintomas acima referidos, medição mensal da massa corporal, medição das funções hepática e renal, medição da espessura do endométrio por ecografia transvaginal, observação do tamanho dos ovários. 5) Avaliação da eficácia: (1) Calendário e métodos de avaliação: 3 meses de tratamento medicamentoso contínuo como um curso de tratamento; ultrassom de rotina e / ou exame de ressonância magnética a cada 3 meses para avaliar o tamanho do útero, a espessura do endométrio e se há infiltração miometrial, e para entender a condição da cavidade pélvica e abdominal e outros órgãos, como ovários; histeroscopia ou raspagem diagnóstica para obter os tecidos endometriais a serem enviados ao patologista para exame. (2) Critérios para determinar a eficácia: ① remissão completa: regressão completa do endométrio após o tratamento, metaplasia intersticial, sem qualquer hiperplasia endometrial ou focos de câncer; ② remissão parcial: lesões endometriais de grau reduzido ou focos de câncer residual, acompanhadas de degeneração e atrofia da glândula; ③ sem resposta ou condição estável: sem alterações no endométrio após o tratamento, focos de câncer residual e degeneração e atrofia endometrial; ④ progressão da doença: pacientes com câncer endometrial mostram clara infiltração miometrial, e o miométrio foi removido do endométrio. Progressão da doença: as doentes com cancro do endométrio apresentam uma infiltração clara do miométrio ou lesões extra-uterinas. 6) Indicações para a interrupção da terapêutica medicamentosa: a terapêutica medicamentosa pode ser interrompida se se verificar uma das seguintes condições (1) Existem provas definitivas de infiltração do miométrio ou de lesões extra-uterinas, ou seja, progressão da doença. (2) A doente já não necessita de preservar a função reprodutiva. (3) A avaliação da eficácia atingiu a remissão completa (paragem do tratamento ou terapia de consolidação durante 1 ciclo de tratamento, conforme apropriado). (4) Ocorreram efeitos secundários graves e o tratamento não pode ser continuado. (5) Continuação do tratamento durante 6 meses sem resposta do tumor. 7) Acompanhamento e tratamento subsequente: (1) Quem não tem necessidades reprodutivas no momento: o objetivo do tratamento é manter a menstruação regular e evitar a recorrência. Alvos de tratamento: aqueles que completaram o tratamento com alta dose de progesterona e obtiveram remissão completa; aqueles que são solteiros ou divorciados; e aqueles que completaram a gravidez. ②Tratamento: Se houver menstruação natural, observar e medir a temperatura corporal basal. Se não houver menstruação natural ou o monitoramento da temperatura corporal basal sugerir anovulação, dê progestina oral ≥12 d / mês, seguido de sangramento de retirada; ou pílulas anticoncepcionais orais de ação curta, com sangramento de retirada regular a cada mês; ou implantação intrauterina de LNG-IUS; para quem já teve um filho, dê implantação intrauterina de LNG-IUS ou ressecção cirúrgica do útero. (3) Monitorização da condição: acompanhamento regular a cada 3-6 meses, registo da menstruação, ultrassonografia pélvica para detetar a condição endometrial; se houver espessamento endometrial anormal ou lesão ocupando espaço, sangramento vaginal irregular, realizar raspagem diagnóstica para descobrir a condição endometrial. (2) As mulheres que desejam ter filhos com urgência: o objetivo do tratamento é controlar a ovulação e ajudar ativamente a gravidez. (1) História anterior de infertilidade: realizar exame de infertilidade, incluindo rotina de sémen, imagem de óleo de iodo uterino e presença de distúrbios da ovulação, etc. Se for encontrada alguma anomalia, o paciente deve ser tratado individualmente de acordo com a causa e o grau de infertilidade. De acordo com a causa e o grau de infertilidade, será efectuado um tratamento individualizado: se não for detectada nenhuma anomalia, a ovulação será monitorizada, a gravidez será esperada e as que ainda são inférteis serão assistidas na gravidez por tecnologia de reprodução assistida. Sem história prévia de infertilidade: observar a recuperação da menstruação no ciclo natural, monitorar a temperatura corporal basal para conhecer a situação da ovulação e tentar engravidar naturalmente por meio de relações sexuais durante o período de ovulação; se for constatado que não há ovulação ou há ovulação, mas não há gravidez natural em 6 meses, então ele entrará no processo de exame e tratamento de infertilidade acima. (iii) Controlo do estado de saúde: o método é o mesmo que o anterior. (iii) Tumor maligno do ovário O tumor maligno do ovário é um tipo de tumor maligno ginecológico com a maior taxa de morbilidade e mortalidade. Diferentes tipos patológicos de tumor maligno do ovário têm diferentes manifestações clínicas, e o tratamento e o prognóstico também são diferentes. A viabilidade do tratamento cirúrgico com preservação da fertilidade para os tumores malignos do ovário depende da idade da doente, do tipo de patologia e do estadiamento patológico cirúrgico. 1. cancro epitelial do ovário: os doentes com cancro epitelial do ovário (cancro do ovário) devem ser cautelosos quanto ao tratamento de preservação da fertilidade, devendo ser rigorosamente seleccionados, e os doentes e os seus familiares devem ser informados das vantagens e desvantagens, bem como dos riscos do tratamento de preservação da fertilidade, de modo a obter a sua compreensão e acordo, e a assinar o formulário de consentimento para o tratamento. A cirurgia para preservação da fertilidade do cancro do ovário só pode ser realizada nas seguintes condições: (1) a idade da paciente é <35 anos e deseja ter filhos; (2) o estadiamento patológico cirúrgico é o estádio A; (3) o grau de diferenciação patológica é altamente diferenciado; (4) o ovário contralateral tem aspeto normal e o exame patológico é negativo após a biópsia; (5) o exame citológico da cavidade abdominal é negativo; e (6) "áreas de alto risco " (incluindo a fossa uterorrectal, o sulco lateral do cólon, o mesentério, o grande omento e os gânglios linfáticos retroperitoneais) a exploração e a biópsia multiponto são negativas; (7) existem condições para o acompanhamento; e (8) a histerectomia e a ressecção anexial contralateral serão realizadas novamente após a conclusão da gravidez, conforme adequado. 2) Tumores malignos de células germinativas do ovário: (1) Cirurgia para preservação da fertilidade: como princípio básico no tratamento de tumores malignos de células germinativas do ovário, não é limitado pelo estádio. Fundamentação: a maioria dos tumores malignos das células germinativas do ovário é unilateral; a recorrência é rara no ovário e no útero contralaterais; são sensíveis ao regime de cisplatina + etoposido + bleomicina (PEB), cisplatina + vincristina + bleomicina (PVB); a ressecção do ovário e do útero contralaterais não melhora o prognóstico da doente. (2) Âmbito cirúrgico: anexectomia no lado afetado, preservando o ovário normal contralateral e o útero não envolvido, removendo a lesão metastática da forma mais limpa possível e complementada com quimioterapia pós-operatória; no entanto, deve ser dada atenção à toxicidade da quimioterapia no ovário e deve ser efectuada a proteção do ovário. Para o tumor de células anaplásicas do ovário em estágio inicial e teratoma imaturo de grau I, além da anexectomia do lado afetado, deve ser realizada uma cirurgia abrangente de estadiamento, incluindo salpingo-ooforectomia e dissecção de linfonodos retroperitoneais. Se o estágio patológico cirúrgico for confirmado como Ⅰa1, a quimioterapia pode ser suspensa após a operação. 3. tumor juncional ovariano: (1) tumor juncional ovariano unilateral: para pacientes jovens <40 anos de idade, geralmente realizam anexectomia no lado afetado para preservar a função reprodutiva. A cirurgia de estadiamento não é recomendada para pacientes em estágio inicial, porque uma cirurgia muito extensa pode causar aderências pélvicas, levando à infertilidade pós-operatória; além disso, pacientes em estágio inicial dificilmente precisam de quimioterapia pós-operatória. (2) Tumor bilateral da junção do ovário: a sua incidência é de 38% e, desde que exista tecido ovárico normal, só pode ser efectuada a excisão do tumor para preservar a função reprodutiva. (3) Tumor juncional do ovário em fase tardia: desde que o ovário e o útero contralaterais não estejam envolvidos. Na ausência de estruturas papilares exofíticas e de implantação infiltrativa, pode também ser considerado um tratamento de preservação da fertilidade. Como a maioria das doentes com tumores juncionais do ovário são jovens, são propensas a recidiva após a cirurgia e são difíceis de gerir. Por conseguinte, os prós e os contras e os riscos do tratamento de preservação da fertilidade devem ser explicados às doentes e às suas famílias antes do tratamento, para que compreendam e dêem o seu consentimento e assinem um formulário de consentimento do tratamento. (IV) Tumor trofoblástico gestacional O consenso clínico sobre o tratamento de preservação da fertilidade para o tumor trofoblástico gestacional é o seguinte: (1) O tumor trofoblástico ocorre principalmente em mulheres em idade fértil e o tratamento baseia-se principalmente na quimioterapia. (2) A preservação da fertilidade é um princípio básico no tratamento dos tumores trofoblásticos. (3) No caso de doentes com tumores trofoblásticos avançados com metástases à distância, incluindo metástases neurológicas, a sua função reprodutiva pode ser preservada desde que os resultados do tratamento sejam satisfatórios. (4) A incidência de aborto, malformação fetal e complicações obstétricas causadas pela quimioterapia em pacientes com tumores trofoblásticos não é significativamente maior, e a taxa de aberrações cromossómicas em recém-nascidos de pacientes curados com acompanhamento a longo prazo não é significativamente diferente da da população normal. Em segundo lugar, a terapia endócrina reprodutiva relacionada com a preservação da fertilidade dos tumores malignos ginecológicos Esta parte do tratamento deve centrar-se nos endocrinologistas reprodutivos, no entanto, os oncologistas ginecológicos devem ser envolvidos no desenvolvimento do plano de tratamento e no seguimento das doentes. Embora a perceção do risco de amenorreia permanente após a radioterapia e a quimioterapia não tenha mudado muito nos últimos anos, a evolução e o aperfeiçoamento das técnicas de tratamentos de preservação da fertilidade podem ser decisivos na formulação da decisão clínica da doente. As terapias endócrinas reprodutivas associadas à preservação da função de fertilidade em doenças malignas ginecológicas incluem a criopreservação de embriões, a criopreservação de oócitos, a supressão de ovários, a criopreservação de tecido ovárico e o transplante. As opções para preservar a fertilidade dependem da idade da doente, do diagnóstico patológico, do tratamento, do facto de a doente ser ou não casada e dos desejos de cada doente e da sua família. Uma vez que algumas opções de tratamento endócrino reprodutivo podem atrasar o tratamento do tumor, deve ser dada ênfase à consulta precoce de um oncologista ginecológico para minimizar o risco de atraso no tratamento do tumor. 1) Criopreservação de embriões: A criopreservação de embriões é o método mais maduro e bem sucedido de preservação da função reprodutora. A criopreservação de embriões remanescentes após a fertilização in vitro tem sido utilizada por rotina na clínica desde há muito tempo, com elevadas taxas de sucesso. Embora o terceiro dia do ciclo menstrual seja o momento ideal para a estimulação farmacológica dos ovários, estudos recentes descobriram que a estimulação dos ovários em qualquer altura do ciclo menstrual também pode ser bem sucedida. Além disso, o letrozol ou o tamoxifeno são igualmente eficazes em comparação com os medicamentos convencionais e devem ser os medicamentos de escolha para a estimulação dos ovários em doentes com tumores sensíveis às hormonas. Os inibidores da aromatase (por exemplo, o letrozol) são utilizados principalmente no tratamento adjuvante do cancro da mama sensível às hormonas (mulheres na pré-menopausa) e têm o efeito de estimular os ovários e suprimir os níveis de estrogénios. Como tal, o letrozol tem sido utilizado nos últimos 10 anos para a indução da ovulação em doentes inférteis, bem como para a estimulação dos ovários em doentes com tumores sensíveis às hormonas em preparação para a criopreservação de oócitos ou embriões (nota: a utilização reprodutiva do letrozol é uma indicação de utilização sem receita médica e está limitada a estudos clínicos). Em combinação com medicamentos convencionais, o letrozol aumenta a estimulação ovárica e mantém o estrogénio em níveis relativamente baixos. O procedimento envolve a estimulação ovárica e a recolha de óvulos antes da quimioterapia ou da cirurgia, o processamento de ovócitos e espermatozóides seguido de fertilização in vitro convencional ou de injeção intracitoplasmática de monosperma de ovócitos, a cultura in vitro dos óvulos fertilizados e dos embriões para avaliar o seu desenvolvimento e a congelação dos embriões bem desenvolvidos para transferência embrionária após a conclusão da quimioterapia. Estudos demonstraram que esta via resulta num número de oócitos, embriões e resultados de gravidez semelhantes aos da terapia convencional. Estudos de acompanhamento a curto prazo não revelaram qualquer efeito significativo no tempo de sobrevivência sem tumor da paciente. 2) Criopreservação de ovócitos: A criopreservação de ovócitos é também uma das opções de tratamento disponíveis, especialmente para doentes solteiras (incluindo pré-púberes) que não querem utilizar esperma de um dador, que não querem temporariamente utilizar o esperma do marido ou que têm considerações éticas religiosas relativamente à congelação de embriões. Anteriormente, a criopreservação de oócitos só era testada clinicamente em centros de tratamento com experiência relevante e estava dividida em criopreservação de oócitos imaturos e criopreservação de oócitos maduros. A maturação in vitro de oócitos imaturos pode ser utilizada em doentes que não estejam aptas ou dispostas a submeter-se a estimulação farmacológica hormonal, quer através de punção guiada por ultra-sons em qualquer altura do ciclo menstrual para obter oócitos imaturos, quer através da procura de oócitos imaturos durante a secção fina de tecidos ováricos para congelação, cultura e maturação in vitro e posterior congelação para preservação. E a técnica de criopreservação de ovócitos maduros está disponível desde outubro de 2012, uma vez que a sua taxa de sucesso melhorou significativamente. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) considera que a tecnologia já não está limitada à fase de ensaios clínicos. Alguns centros de investigação em reprodução assistida referiram que a taxa de sucesso da criopreservação de oócitos maduros é atualmente comparável à da tecnologia de oócitos frescos, especialmente em mulheres mais jovens. A criopreservação de oócitos maduros requer a estimulação farmacológica dos ovários e a extração de óvulos guiada por ultra-sons, existindo atualmente uma vasta gama de regimes de estimulação ovárica disponíveis. A estimulação pode ser iniciada em qualquer altura, dependendo do estado folicular, e já não depende do ciclo menstrual, ou seja, a extração de oócitos pode não depender do ciclo, permitindo o início precoce da estimulação ovárica para encurtar o atraso no tratamento oncológico em comparação com os regimes de estimulação tradicionais. A criopreservação de ovócitos é importante para as mulheres solteiras que não querem utilizar esperma de dador.1 Uma meta-análise mostrou uma taxa de nascimentos vivos de 21% utilizando este método. Estudos recentes demonstraram que a probabilidade de anomalias congénitas em recém-nascidos obtidos através da criopreservação de oócitos é semelhante à de gravidezes naturais ou gravidezes com oócitos frescos, mas os danos causados aos oócitos pelas baixas temperaturas e os efeitos tóxicos dos crioprotectores têm de ser investigados mais aprofundadamente. Além disso, a atual regulamentação chinesa em matéria de reprodução assistida não esclarece a utilização de oócitos de mulheres solteiras em técnicas de reprodução assistida, sendo necessário melhorar a regulamentação pertinente para satisfazer as necessidades do desenvolvimento social. 3) Deslocação do ovário: A deslocação do ovário pode ser considerada quando o tratamento do tumor envolve radioterapia pélvica. No entanto, devido à dispersão da radiação e à redução do fornecimento de sangue ao ovário deslocado, a função do ovário deslocado pode nem sempre estar bem protegida e as doentes devem estar cientes de que esta opção de tratamento pode nem sempre ser eficaz. Além disso, pode ocorrer o reposicionamento do ovário deslocado, pelo que esta técnica deve ser efectuada o mais próximo possível do início da radioterapia. A função endócrina dos ovários deve ser verificada regularmente após a translocação ovárica. 4) Supressão ovárica: Atualmente, existe uma falta de provas validadas que sustentem a eficácia exacta e o valor clínico da GnRH-a e de outros meios de supressão ovárica na terapia de preservação da fertilidade. Existe ainda muita controvérsia sobre se a GnRH-a é eficaz na proteção da função ovárica. As doentes devem ser encorajadas a participar ativamente em ensaios clínicos relacionados com a utilização de GnRH-a durante a quimioterapia, para esclarecer melhor o seu valor clínico. 5) Criopreservação e transplante de tecido ovárico: O tecido ovárico é criopreservado antes do tratamento em mulheres em idade fértil, sendo depois transplantado para a doente após a conclusão do tratamento do tumor e antes da preparação para a maternidade. Esta técnica não depende da estimulação ovárica ou da maturação sexual, pelo que constitui a única opção para as doentes pediátricas. Esta técnica é ainda considerada como estando em fase de ensaios clínicos e só pode ser realizada em centros de investigação com experiência relevante, sujeita a revisão por uma comissão de ética e com acompanhamento para recidiva do tumor. Até à data, foram registados mais de 19 nados-vivos. O facto de o tecido ovárico transplantado reintroduzir células tumorais continua a ser a maior preocupação e a questão mais temida com esta técnica, dependendo principalmente do local primário do tumor, do tipo de patologia e do estadiamento patológico cirúrgico, não tendo sido registada qualquer recorrência tumoral. Por conseguinte, a criopreservação de tecido ovárico humano deve ser efectuada sob um controlo rigoroso das suas indicações de utilização. 6) Tratamento de tumores sensíveis aos estrogénios: A maior preocupação no caso de tumores ginecológicos sensíveis aos estrogénios é saber se as intervenções para preservar a fertilidade (por exemplo, estimulação ovárica através do aumento de estrogénios exógenos) e/ou a gravidez subsequente aumentam o risco de recorrência do tumor. Os regimes de estimulação ovárica que utilizam inibidores da aromatase (por exemplo, letrozol) podem reduzir esta preocupação, e alguns estudos demonstraram que as gravidezes obtidas com este regime não aumentam o risco de recorrência do tumor. 7) Outras considerações: (1) As portadoras da mutação do gene BRCA, especialmente as portadoras da mutação do gene BRCA1, têm uma menor função de reserva dos ovários, respondem mal à indução da ovulação e são mais susceptíveis à infertilidade induzida pela quimioterapia. Deve ser dada elevada prioridade a estas doentes com tumores malignos ginecológicos quando se trata de saber se a quimioterapia causa infertilidade. (2) No caso de doentes com tumores hereditários familiares, a utilização da criopreservação de oócitos ou embriões pode ser mais benéfica, uma vez que a biópsia embrionária pode detetar as mutações genéticas correspondentes e o diagnóstico genético pré-transplantação pode também fornecer pistas e provas importantes. (3) Deve ser formado um grupo de peritos em oncofertilidade (oncofertilidade), incluindo especialistas em oncologia ginecológica, radioterapia, patologia, endocrinologia ginecológica e medicina reprodutiva, para formular conjuntamente um plano de diagnóstico e tratamento, que deve basear-se na localização anatómica do tumor, no tipo patológico, no estadiamento, no estado reprodutivo, no estilo de vida, no risco de infertilidade após o tratamento e na probabilidade de recorrência do tumor, etc., e deve ser integrado para formular um plano de tratamento individualizado. plano de tratamento individualizado.