Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, apresentou-se com “ausência de fluxo menstrual”. Exame físico: T: 36,5°C, P: 78 batimentos/min, R: 20 batimentos/min, Pulsação: 150/93mmHg. Altura: 155cm, peso: 60kg, pele: escura e áspera. Os pêlos do lábio inferior eram mais negros. Os nódulos laríngeos eram evidentes e não havia desenvolvimento evidente dos seios. Exame ginecológico: os pêlos púbicos eram densos e masculinos; o clítoris estava aumentado, com cerca de 3 cm de comprimento e 1,2 cm de diâmetro; a parte inferior dos grandes lábios de ambos os lados estava fundida e o orifício uretral era visível; o orifício vaginal não era visível. O útero foi detectado no exame anal. Ultrassonografia Útero: comprimento 40mm, espessura 29mm, largura 35mm, espessura do revestimento 3mm; ovário esquerdo 20mm×15mm×18mm, ovário direito 23mm×16mm×12mm. Medidas endocrinológicas FSH: 5,6IU/L, LH: 4,3IU/L, PRL: 15pg/ml, estradiol: 56pg/ml, testosterona: 3,8ng/ ml, 17-hidroxiprogesterona: 36 ng/ml, cortisol: 3,2 μg/dl (8:00 AM), 11-deoxicorticosterona: 98 ng/dl. Análise do cariótipo cromossómico 46, XX. Porque é que a doente apresentava hipertensão? RESPOSTA: O cariótipo cromossómico é 46,XX e a gónada é ovárica, pelo que o sexo biológico da doente é feminino. A doente tem sinais de hiperandrogenismo: nó laríngeo, mais pêlos no lábio inferior, clítoris aumentado e níveis elevados de testosterona no sangue. A doente tinha 17 anos na altura da apresentação e nunca tinha tido um período menstrual, pelo que o diagnóstico de amenorreia primária, que neste caso foi causada por hiperandrogenismo, pôde ser feito. A fusão parcial dos grandes lábios está associada a níveis excessivos de androgénios na placenta a meio da gravidez. Existem duas glândulas no corpo feminino que segregam androgénios: os ovários e o córtex suprarrenal. De acordo com a teoria da gonadotropina dupla de duas células, a secreção de androgénios pelos ovários é regulada principalmente pela LH. A secreção de androgénios pelo córtex suprarrenal é regulada pela ACTH, que promove não só a secreção de cortisol mas também a secreção de androgénios pelo córtex suprarrenal. O nível normal de testosterona é inferior a 0,66ng/ml em mulheres adultas e inferior a 0,8ng/ml em raparigas púbere. clinicamente, o nível de testosterona no hiperandrogenismo funcional é frequentemente <1,5ng/ml, e o nível de testosterona no hiperandrogenismo orgânico é frequentemente >1,5ng/ml. o hiperandrogenismo funcional muitas vezes não tem sinais físicos masculinizados, enquanto o hiperandrogenismo orgânico muitas vezes tem sinais físicos masculinos, como a tuberosidade laríngea, a glândula androide. O hiperandrogenismo androgénico orgânico está frequentemente associado a sinais de masculinidade, como os nódulos laríngeos e o aumento do clítoris. As causas orgânicas de hiperandrogenismo nas mulheres incluem a deficiência de 21-hidroxilase e a deficiência de 11β-hidroxilase na hiperplasia adrenocortical congénita, e tumores secretores de androgénio, como o blastoma do ovário, o tumor de células mesenquimais de suporte do ovário e o tumor de células esteróides do ovário, etc. O principal ponto de diagnóstico da deficiência de 21-hidroxilase e da deficiência de 11β-hidroxilase é que o doente tem um nível significativamente elevado de 17-hidroxiprogesterona. Os níveis de progesterona estão significativamente elevados e é necessário recorrer à ecografia ou a outros exames imagiológicos para identificar tumores secretores de androgénios.21 Os defeitos da hidroxilase ou da 11β-hidroxilase apresentam níveis sanguíneos de 17-hidroxiprogesterona; os defeitos da 11β-hidroxilase apresentam níveis elevados de 11-desoxicorticosterona, ao passo que os defeitos da 21-hidroxilase não. Como a 11-desoxicorticosterona tem efeitos semelhantes aos da aldosterona, que podem levar ao aumento da pressão arterial, os defeitos da 11β-hidroxilase tendem a ter hipertensão. Com base na apresentação clínica e em vários testes auxiliares, podemos determinar que o doente tem um defeito da 11β-hidroxilase. Como tratar este problema? Resposta: O defeito da 11β-hidroxilase é tratado principalmente com glucocorticóides. Se a tensão arterial não for normal após a utilização de glucocorticosteróides, é necessário adicionar medicamentos anti-hipertensores. Glucocorticóides: A hidrocortisona é normalmente utilizada em crianças numa dose de 10-20 mg/m2 por dia em 2-3 doses divididas. Os adultos utilizam hidrocortisona 37,5 mg por dia em 2 a 3 doses divididas, prednisona 7,5 mg por dia em 2 doses divididas ou dexametasona 0,4 a 0,75 mg uma vez por dia antes de deitar. É necessária medicação para toda a vida. Em situações de stress, a dose deve ser aumentada 1 a 2 vezes. Durante uma cirurgia ou um traumatismo, se o doente não puder tomar a medicação por via oral, deve passar a uma injeção intramuscular ou a uma administração intravenosa. Medicação anti-hipertensiva: Após o tratamento com glucocorticóides, se a tensão arterial do doente se mantiver elevada, é necessário adicionar medicação anti-hipertensiva. Tratamento cirúrgico: As anomalias dos órgãos genitais externos podem ser corrigidas cirurgicamente. O objetivo da cirurgia é reduzir o tamanho do clítoris, expor a abertura vaginal e tornar a vagina aberta. A cabeça do clítoris é rica em terminações nervosas, que são muito importantes para manter o prazer sexual, pelo que, atualmente, a excisão do corpo do clítoris é feita para preservar a cabeça do clítoris e os seus vasos sanguíneos e nervos. Problemas de fertilidade: Na grande maioria dos doentes, o tratamento com glucocorticóides restabelece a ovulação normal e, por conseguinte, é possível uma conceção normal. Nas mulheres, a medicação é necessária para toda a vida e não deve ser interrompida durante a gravidez. Se a ovulação não for retomada após o tratamento com glucocorticóides, podem ser utilizados clomifeno, HMG e HCG para induzir a ovulação. Pontos clínicos A chave para determinar se a etiologia do hiperandrogenismo é orgânica ou funcional é o nível de testosterona no sangue e a presença ou ausência de sinais de masculinização; as causas orgânicas do hiperandrogenismo nas mulheres incluem a deficiência de 21-hidroxilase e a deficiência de 11β-hidroxilase na hiperplasia adrenocortical congénita; tumor de células blastoides do ovário, tumor de células mesenquimatosas de suporte do ovário, tumor de células esteróides do ovário, etc. Tumores secretores de androgénios; a chave para a diferenciação entre defeitos da 21-hidroxilase e defeitos da 11β-hidroxilase é o nível de 11-deoxicorticosterona no sangue e a presença de hipertensão.