Muitas doentes com tumores ginecológicos desenvolvem a menopausa e sintomas neuropsiquiátricos significativos após a cirurgia ou a radioterapia. Cerca de 30-40% dos tumores ginecológicos ocorrem no período pré-menopáusico ou peri-menopáusico, e a menopausa rápida produz sintomas significativos que se manifestam como síndromes da menopausa (por exemplo, síndrome vasodilatadora, afrontamentos, secura vaginal, osteoporose, insónia e perturbações psiquiátricas) e um aumento significativo da incidência de doenças cardiovasculares. A terapia de substituição hormonal (TRH) é o tratamento mais eficaz para as síndromes da menopausa. Ainda é controverso se a TRH pode ser utilizada em doentes com tumores ginecológicos após um tratamento completo. Alguns estudos demonstraram que a TRH pode melhorar significativamente os sintomas, prevenir as doenças cardiovasculares e a osteoporose e melhorar a qualidade de vida das doentes com síndromas da menopausa, em comparação com o tratamento com placebo. No entanto, alguns estudos também demonstraram que a TRH não reduz o risco de doenças cardiovasculares. Teoricamente, a TRH tem o risco de estimular e ativar células tumorais residuais quiescentes, pelo que deve ser utilizada com maior precaução em doentes que tenham tido tumores ginecológicos. Com base nos resultados da investigação dos últimos anos, analisamos as vantagens e desvantagens da utilização da TRH após o tratamento de vários tumores ginecológicos, a fim de orientar a aplicação racional da TRH na clínica. Lu Yanda, Departamento de Radioterapia, Hospital Afiliado da Faculdade de Medicina de Hainan I. Cancro do endométrio O cancro do endométrio é um tumor maligno ginecológico comum, que ocorre mais frequentemente após a menopausa, e cerca de 25% dos doentes ocorrem antes da menopausa. O desenvolvimento do cancro do endométrio está relacionado com o estrogénio, pelo que é frequentemente tratado através da remoção de ambos os anexos ao mesmo tempo, e as doentes desenvolvem frequentemente a síndrome da menopausa após a cirurgia. A segurança da TRH foi avaliada já em 1986 por Creasman et al. Quarenta e sete doentes com cancro do endométrio em estádio I foram tratadas com estrogénios após a cirurgia, aplicados durante uma média de 26 meses, e comparadas com 174 doentes num grupo tratado com placebo. Com um seguimento de 25-150 meses, a taxa de recorrência foi de 2,1% para as pacientes do grupo tratado com estrogénio e de 14,9% para as pacientes do grupo tratado com placebo, e a terapia com estrogénio não aumentou o risco de recorrência em pacientes com cancro do endométrio. Os resultados de alguns estudos posteriores também mostraram que a TRH após a cirurgia em doentes com cancro do endométrio em fase inicial não aumentou a taxa de recorrência do tumor, nem aumentou a incidência de outros efeitos secundários tóxicos. Num ensaio em dupla ocultação realizado por Barakat et al. 618 doentes com cancro do endométrio em fase inicial foram tratadas com estrogénios até 3 anos após a cirurgia e 618 doentes foram tratadas com um placebo como controlo, com um seguimento médio de 35,7 meses, a taxa de recorrência e a taxa livre de progressão das doentes no grupo tratado com estrogénios foi de 2,1% e a das doentes no grupo tratado com placebo foi de 14,9%. A taxa de recorrência e a taxa de sobrevivência livre de progressão dos doentes foram de 2,3% e 94,3%, respetivamente, e de 1,9% e 95,6% no grupo de controlo, e a diferença entre a taxa de recorrência e a taxa de sobrevivência livre de progressão dos dois grupos não foi estatisticamente significativa (todos os P>0,05), e a taxa de recorrência foi muito baixa em todos eles. Em 2009, Wright et al. efectuaram uma análise multifatorial do prognóstico de 3000 doentes com cancro do endométrio após tratamento (incluindo 402 doentes com ovários preservados). Os resultados mostraram que o tratamento com estrogénios não teve um efeito significativo na sobrevivência específica do tumor ou na sobrevivência global, e que a preservação dos ovários não aumentou o risco de morte tumoral em doentes jovens, em carcinomas altamente diferenciados em fase inicial ou naquelas que não apresentavam lesões suspeitas nos anexos aquando da cirurgia. Em conclusão, pensamos que a utilização de TRH, especialmente em pequenas doses e por curtos períodos de tempo, deve ser segura no cancro do endométrio inicial com síndromes menopáusicos significativos. II Cancro do ovário Cerca de 40% dos cancros do ovário ocorrem entre os 30 e os 60 anos de idade. Após a cirurgia e a quimioterapia, é frequente a ocorrência de síndroma da menopausa. A questão de saber se a TRH aumenta o risco de recorrência do cancro do ovário é a chave para determinar a utilização da TRH. Tendo em conta a literatura dos últimos anos, verificámos que a TRH não parece aumentar o risco de recorrência do cancro do ovário. Um estudo demonstrou que 373 doentes com cancro do ovário tinham sido submetidas a ressecção bilateral do anexo, das quais 78 foram submetidas a TRH no pós-operatório com um seguimento médio de 42 meses, e as diferenças na sobrevivência livre de doença e na sobrevivência global entre as doentes dos grupos TRH e não TRH não foram estatisticamente significativas (todos os P > 0,05). Aquelas que foram tratadas com quimioterapia pós-operatória e receberam TRH durante 2 anos ou mais não tiveram muitas recorrências e progressão do cancro do ovário, e o risco relativo de morte não foi elevado, pelo que se concluiu que a TRH não teve qualquer efeito na taxa de sobrevivência do cancro do ovário pós-operatório. Guidozzi et al. relataram que 130 doentes com cancro do ovário avançado submetidas a citorredução e quimioterapia foram divididas em grupo tratado com estrogénios e grupo placebo com um seguimento médio de 4 anos. Em 2006, Mascarenhas et al. analisaram retrospetivamente o prognóstico de 799 doentes (649 cancros do ovário e 150 tumores juncionais) que tinham utilizado explicitamente a TRH antes ou depois do diagnóstico. Os resultados mostraram que, no caso dos tumores juncionais, a utilização de TRH antes ou depois do diagnóstico não teve um efeito significativo nas taxas de sobrevivência das doentes. As taxas de sobrevivência não foram significativamente afectadas. A utilização de TSH antes do diagnóstico de cancro do ovário também não afectou a sobrevivência das doentes aos 5 anos (HR=0,83, 95% CI 0,65-1,08), ao passo que a sobrevivência aos 5 anos das doentes que utilizaram TSH após o diagnóstico de cancro do ovário foi melhor do que a das que utilizaram TSH antes do diagnóstico (HR=0,57, 95% CI 0,42-0,78), e a taxa de mortalidade dos cancros do plasma nos primeiros 5 anos de utilização de TSH após o diagnóstico foi particularmente foi particularmente mais baixa (HR=0,69, 95% CI 0,48-0,98). No entanto, existem também resultados de estudos diferentes. Mφrch et al. relataram que 909 946 mulheres na perimenopausa e na menopausa, sem tumores anteriores relacionados com hormonas e sem anexectomia dupla, provenientes de sete registos de doenças dinamarqueses, tiveram 3068 cancros do ovário numa média de 8 anos de seguimento; a incidência de cancro do ovário naquelas que não tinham usado terapia hormonal versus aquelas que tinham usado recentemente terapia hormonal foi de 0,4/1000 pessoas-ano e 0,52/1000 pessoas-ano, respetivamente; a incidência de cancro do ovário foi de 0,4/1000 pessoas-ano e 0,52/1000 pessoas-ano à medida que a Com a cessação prolongada do uso de hormonas, o risco diminuiu gradualmente. Por conseguinte, pensa-se que a terapia hormonal aumentará o risco de cancro do ovário. Num estudo anterior, Anderson et al. investigaram 16 608 mulheres pós-menopáusicas sem histerectomia, que foram seguidas durante 5,6 anos, e não se verificou um aumento significativo do risco de cancro do ovário entre as que foram tratadas com hormonas (estrogénio + progesterona), quando comparadas com o grupo placebo (HR = 1,58, 95% CI 0,77-3,24); uma meta-análise de Coughlin et al. também não demonstrou que a terapia hormonal aumentasse o risco de cancro do ovário. Uma vez que não existem muitos relatórios de investigação sobre o efeito da TRH no desenvolvimento do cancro do ovário, de acordo com a informação limitada atualmente disponível, a utilização da TRH após o cancro do ovário não reduzirá significativamente o tempo de sobrevivência livre de doença e o tempo de sobrevivência global, e pode ser utilizada para as mulheres com síndromes menopáusicas óbvias após a cirurgia; no entanto, não é adequada para alguns tumores dependentes de hormonas, como o tumor das células da granulosa do ovário, etc. Cancro do colo do útero O cancro do colo do útero não é um tumor dependente de hormonas. O cancro do colo do útero não é um tumor dependente de hormonas. A metástase do cancro do colo do útero para o ovário não é grande, pelo que muitas doentes jovens com cancro do colo do útero são frequentemente tratadas com cirurgia para preservar o ovário. No entanto, a taxa de metástases do ovário no adenocarcinoma do colo do útero é relativamente elevada e ambos os anexos são frequentemente removidos durante a cirurgia. Ploch et al. relataram que 120 pacientes com cancro do colo do útero foram divididos em grupo HRT (80 casos) e grupo não HRT (40 casos) após o tratamento para comparar o efeito da HRT na taxa de recorrência e na taxa de sobrevivência de 5 anos do cancro do colo do útero. Aos 5 anos de seguimento, as taxas de recorrência dos grupos com e sem TRH foram de 20% e 32%, respetivamente, e as taxas de sobrevivência aos 5 anos foram de 80% e 65%, respetivamente, sem diferenças estatisticamente significativas (todos os P > 0,05). Os resultados de Persson et al. mostraram que a utilização prolongada de TRH aumentava o risco de cancro da mama, mas não de cancro do colo do útero. Lacey et al. aplicaram um questionário a 124 doentes com adenocarcinoma do colo do útero, 139 doentes com carcinoma escamoso do colo do útero e 307 mulheres saudáveis, que foram comparadas por idade, etnia e local de residência, a fim de investigar o efeito da utilização de estrogénios na incidência de tumores. Os resultados mostraram que as mulheres que tinham utilizado estrogénios não apresentavam um risco significativamente mais elevado de desenvolver adenocarcinoma do colo do útero (OR=2,1, 95% CI 0,95-4,6) ou cancro escamoso do colo do útero (OR=0,85, 95% CI 0,34-2,1). Assim, parece que a utilização de TRH após o tratamento do cancro do colo do útero, especialmente após o tratamento do carcinoma escamoso do colo do útero oficial, é segura. Cancro da mama Alguns doentes com cancro da mama são portadores dos genes de mutação do gene de suscetibilidade ao cancro da mama 1 (BRCA1) ou BRCA2, e a ressecção profiláctica dos anexos para os portadores destes genes pode reduzir o risco de cancro da mama, cancro do ovário, cancro das trompas de Falópio e carcinoma peritoneal primário. Os portadores de mutações BRCA1 ou BRCA2 reduziram significativamente o risco de recorrência do cancro da mama. Embora as doentes desenvolvam rapidamente síndromas da menopausa após a ooforectomia profilática, a TRH pode aliviar estes sintomas, mas alguns estudiosos têm uma atitude positiva quanto à possibilidade de a TRH aumentar o risco de cancro da mama. Mais resultados de investigação mostram que a utilização de TRH após a ooforectomia profilática em portadoras do gene de mutação BRCA1 ou BRCA2 não prolonga o tempo de sobrevivência das pacientes, mas pode melhorar significativamente a qualidade de sobrevivência das pacientes. O risco relativo da utilização de hormonas foi de 0,58 versus 0,6, respetivamente, e a diferença não foi estatisticamente significativa (P > 0,05). Uma vez que a TRH é o tratamento mais eficaz para as síndromes menopáusicas devidas ao tratamento oncológico, e uma vez que a TRH também reduz a incidência de doenças cardiovasculares e osteoporose, não terá efeitos adversos graves nos sobreviventes de tratamentos oncológicos ginecológicos, especialmente naqueles com síndromes menopáusicos graves, e o risco da terapêutica de substituição de estrogénios a curto prazo é extremamente baixo, mas resultará numa melhoria significativa da qualidade de vida dos doentes. Embora existam relatos de um aumento do risco de tumores com a utilização de estrogénios, a maioria das provas estatísticas é fraca ou não é estatisticamente significativa, pelo que os médicos e os doentes devem pesar os prós e os contras da terapia hormonal para tomar uma decisão sobre a sua utilização. 2013-02-25 10:26 Fonte: Chinese Journal of Cancer Autor: Gao Yongliang et al.