A disfunção do pavimento pélvico refere-se à disfunção dos tecidos e órgãos do pavimento pélvico, que inclui principalmente o prolapso uterino, a protuberância da parede vaginal anterior e posterior, o colo da bexiga e a deslocação para baixo da uretra para a incontinência urinária de esforço e o prolapso rectal, etc. As causas da doença são principalmente de dois tipos, a primeira refere-se aos seus próprios tecidos e defeitos estruturais, a outra são as lesões (traumatismos de nascimento e lesões traumáticas), e os tratamentos utilizam principalmente a reconstrução estrutural ou a estratégia correctiva, e a atual aplicação laparoscópica já obteve bons resultados clínicos. Atualmente, a laparoscopia tem sido utilizada neste campo com bons resultados clínicos, e vários novos métodos cirúrgicos são apresentados a seguir. Cirurgia laparoscópica para o prolapso uterino Existem muitos métodos cirúrgicos para o prolapso uterino, e os que podem ser realizados por laparoscopia com bons resultados incluem a fixação da cápsula sacral uterina e vaginal, a dobragem e o encurtamento do ligamento uterossacro, a fixação da cúpula uterina e vaginal e do ligamento sacroespinhoso, etc. Indicações e contra-indicações O prolapso uterino, combinado com o abaulamento da parede vaginal anterior e posterior por tratamento conservador, é ineficaz e afecta seriamente a qualidade de vida da doente, sendo necessário tratamento cirúrgico. Existem doenças pulmonares graves e tosse crónica; a obstipação crónica e os trabalhadores pesados não devem ser submetidos a tratamento cirúrgico. As pessoas com contra-indicações para a laparoscopia não devem ser submetidas a cirurgia laparoscópica. Cérvix uterino e fixação da capa sacral da malha vaginal (1) separação do espaço retroperitoneal: a primeira separação do espaço vesicovaginal ou espaço vesico-uterino, as duas lacunas nos pilares da bexiga como limite, pilares bilaterais da bexiga na bexiga na base da bexiga serão convergentes, e o ureter está localizado no mesmo nível, os pilares da bexiga na linha média medial na incisão e separação. Para separar o espaço retovaginal, o peritoneu lateral é aberto, os ureteres são encontrados e depois afastados dos ligamentos sacrais. Identificar a junção bilateral dos ligamentos sacrais no recesso retovaginal, levantar o peritoneu, cortar o peritoneu do recesso retovaginal e separar o espaço retovaginal. O âmbito da separação deve ser alargado para a frente e para baixo até cerca de 2 cm acima da união perineal. O ligamento largo é perfurado, o útero é levantado e empurrado para o outro lado, e o lobo posterior do ligamento largo é aberto de modo que os lobos anterior e posterior do ligamento largo estejam conectados, o que é usado para colocar a malha de reparo. (2) Exposição do promontório sacral: a melhor maneira de expor o promontório sacral é afastar cuidadosamente o cólon sigmoide e, em seguida, usar a posição de cabeça para baixo na altura do quadril, a fim de melhorar o campo de visão pode ser fixado no cólon sigmoide na parede abdominal anterior. Para identificar o ureter direito e a veia ilíaca comum, o peritoneu posterior é incisado verticalmente a partir do promontório sacral, e o ureter é libertado e exposto. Continue a separar o peritônio posterior para a parte superior da lombar 5 ou sacral 1, separe o ligamento anterior das vértebras e afaste a artéria e a veia sacral mediana dentro dela. (3) Colocação da malha de reparo: A malha de Mersilene é usada porque é forte e se estende melhor longitudinalmente do que transversalmente, não permanece fixa e facilita a operação laparoscópica. Se o útero tiver sido ressecado, a malha é primeiramente colocada na parte posterior, e é utilizado fio de nylon para suturar a malha à vagina, e o espaço entre a malha e a vagina é fechado; em seguida, a parede anterior da vagina é coberta e suturada à parede anterior da vagina. Se o útero não for ressecado, a malha de reparação é colocada atrás da vagina e fixada à parte vaginal do útero e aos ligamentos principais com suturas de nylon não absorvíveis de tamanho 0. (4) Encurralamento reto-uterino: O objetivo é elevar o reto para a sua posição e puxar a vagina posteriormente. Envolve o encerramento da cúpula posterior e do sulco reto-uterino com 2 pontos de sutura. O ligamento uterosacral é fechado posteriormente. O ureter é identificado e o ligamento principal é fechado. Finalmente, a malha é suturada à vagina e o lado oposto é tratado da mesma forma. (5) Fixação da rede de reparação: desdobrar a rede de reparação no espaço vesicovaginal. Se o útero não tiver sido removido, as duas asas da rede são passadas através do orifício efectuado no lobo posterior do ligamento largo. Um nó largo é dado atrás do istmo, onde não há peritônio no momento da separação do espaço retovaginal, e a tela é fixada na parede vaginal anterior com um fio de nylon 2/0, e o nó é amarrado. (6) Fixação do promontório sacral: As malhas de reparo anterior e posterior foram fixadas ao ligamento anterior do promontório sacral e ao periósteo do promontório sacral, e apenas a camada fibrosa da membrana do tendão foi inserida para evitar espondilolistese e perfuração da coluna vertebral. As suturas foram verificadas para garantir a sua segurança. Peritonealização pélvica: a incisão é feita entre a superfície separadora anterior vesico-uterina e a superfície separadora posterior retovaginal, e o promontório sacral intermédio até à linha média da fossa reto-uterina. O fio de nylon 2/0 e as suturas curvas são fechados com 2-3 pontos, podendo ser utilizadas suturas com nós ou agrafos de aço. (7) Peritonealização do peritoneu posterior: Após o fecho do promontório sacral, coloca-se uma rede de polipropileno no espaço pararrectal direito atrás do peritoneu e fecha-se o peritoneu posterior. Dobragem e encurtamento do ligamento uterossacral (1) Separação do peritoneu lateral: primeiro identificar o curso e a posição do ureter, abrir o peritoneu lateral, libertar e afastar o ureter, para não ferir o ureter ao suturar o ligamento sacral. (2) Dobramento e encurtamento dos ligamentos uterossacrais: sutura dobrada em forma de U ao longo de ambos os lados dos ligamentos uterossacrais, do septo retovaginal e da parede vaginal, os ligamentos uterossacrais são encurtados e, em seguida, suturas sucessivas são feitas no topo da vagina e na junção dos ligamentos sacrais bilateralmente e são fixadas à fáscia vaginal, de modo a fortalecer os dois lados da fáscia pericervical e a porção posterior do anel fascial pericervical. (3) Fixação do ligamento uterossacro: o ligamento uterossacro dobrado é suturado com fio de nylon não-absorvível n.º 0 ao nível do colo do útero, fixado em ambos os lados, e depois atado após a sutura estar terminada. (4) Fechamento da fossa uterorretal: Os ligamentos uterossacros são suturados intermitentemente com fio de nylon nº 0 em ambos os lados para fechar a fossa uterorretal. Se o ureter estiver torcido após a sutura dos ligamentos uterosacrais, abrir o peritoneu pélvico no lado medial dos ligamentos sacrais, libertar e afastar o ureter para que siga o seu curso natural. Fixação do ligamento sacroespinhoso da abóbada cervical e vaginal (1) Separação do espaço: semelhante à fixação sacral vaginal, primeiro separe o espaço paravaginal cervical e vaginal para expor o tecido fascial acima da coluna ciática. Em seguida, separe o espaço retovaginal, primeiro abra o peritônio lateral, encontre o ureter e identifique seu curso, e empurre-o para fora do ligamento uterossacral para evitar lesões. Identifique a junção dos ligamentos sacrais bilaterais no recesso reto-uterino, levante o peritônio, corte o peritônio do recesso reto-uterino e separe o espaço reto-vaginal. (2) Separe o espaço periretal: no lado medial do ligamento uterossacral, estenda a incisão peritoneal do recesso retal até a face anterior do segundo e terceiro ossos sacrais, separe e afaste o reto e exponha os ligamentos sacroespinhosos bilaterais, os músculos caudais e a coluna ciática. (3) Suturar a parede posterior da parte cérvico-vaginal ou a parede vaginal posterior de ambos os lados, passar a linha de sutura através do músculo coccígeo e do ligamento sacro-espinhoso a 2-3 cm do lado medial da coluna ciática, a linha de sutura do ligamento sacro-espinhoso de cada lado não deve ser superior a 2 pontos e dar o nó para fixar a parede vaginal posterior ou a parte cérvico-vaginal ao ligamento sacro-espinhoso. Precauções e complicações comuns (1) Hemorragia traumática e lesão vascular: incluindo hemorragia traumática durante a separação dos interespaços, lesão do plexo venoso pré-sacral durante a sutura dos ligamentos sacro-espinhosos e lesão da artéria uterina durante a perfuração do ligamento largo. Tanto a hemorragia traumática como a lesão das artérias uterinas podem ser travadas por eletrocoagulação bipolar, podendo ser utilizadas suturas para travar a hemorragia, se necessário. Quanto à lesão da veia pré-sacral, depende do tamanho da laceração, se for uma laceração pequena, apenas a compressão ou a eletrocoagulação bipolar podem ser utilizadas para parar a hemorragia, se for uma laceração pequena, pode ser tentada a ser fechada sob laparoscopia, se for difícil fechar a laceração ou se a laceração for grande, pode ser utilizada para realizar o encerramento vascular ou a anastomose por cirurgia aberta. (2) Lesão ureteral: Se houver lesão ureteral, pode ser realizada anastomose ureter-ureter ou ureter-bexiga, e o stent ureteral pode ser colocado após a cirurgia para evitar estenose ureteral. Geralmente, o stent é removido cerca de 3 meses após a operação. (3) Obstrução intestinal: Devido ao fechamento incompleto do recesso retal, o intestino delgado entra no recesso, formando uma hérnia interna do intestino delgado, resultando em obstrução intestinal. A hérnia interna ligeira pode ser aliviada automaticamente por tratamento conservador, mas em casos graves, pode ocorrer necrose intestinal e é necessário tratamento cirúrgico. Em casos graves, pode ocorrer necrose intestinal e é necessário recorrer à cirurgia, pelo que a fossa retovaginal deve ser fechada completamente sem deixar espaço para evitar a hérnia intestinal. Avaliação cirúrgica O prolapso do trato reprodutor é uma doença ginecológica comum, existindo atualmente mais de 30 procedimentos cirúrgicos para o tratamento deste tipo de doença, o que é suficiente para ilustrar a intratabilidade deste tipo de doença. A laparoscopia apenas fornece um novo meio de cirurgia transabdominal, que permite uma melhor visualização do hiato anterior e posterior, combinando a tradicional fixação vaginal ou cervical com uma nova via cirúrgica, minimamente invasiva, precisa na separação dos tecidos e rápida na recuperação, com muito boas perspectivas de aplicação clínica. No entanto, devido à dificuldade da cirurgia laparoscópica, limitando assim a sua aplicação clínica, é necessário reforçar a formação de técnicas de sutura cirúrgica laparoscópica, para que mais laparoscopistas ginecológicos possam dominar a tecnologia e prestar serviço na clínica. Cirurgia laparoscópica para a incontinência urinária de esforço Os métodos cirúrgicos para a incontinência urinária de esforço são variados, mas o objetivo da cirurgia é principalmente corrigir a falta de suporte uretral, a fim de aliviar os sintomas da incontinência urinária. A cirurgia laparoscópica é mais frequentemente utilizada para suspender o colo vesical e a uretra média, e os resultados são bons. Indicações e contra-indicações A incontinência urinária de tensão de grau II ou superior pode ser tratada com cirurgia se o tratamento conservador for ineficaz ou recorrente. As pessoas com contra-indicações para a cirurgia laparoscópica não são adequadas para a cirurgia laparoscópica. Suspensão do colo vesical de Burch (1) Separação do espaço de Retzius retro-púbico: existem duas vias, ou seja, a via transabdominal e a via extraperitoneal. Via transperitoneal: A incisão peritoneal é feita de uma artéria umbilical para a outra para libertar totalmente o espaço intersticial anterior da bexiga, e é aconselhável encher a bexiga em doentes que têm dificuldade em expor a bexiga. Em seguida, a fáscia púbica retropúbica deve ser continuada para baixo e o espaço de Retzius deve ser aberto, expondo o osso púbico e os ligamentos de Cooper bilaterais e atingindo o colo da bexiga. A bexiga é empurrada para trás medialmente com uma pinça de separação, enquanto o tecido da parede vaginal é agarrado com uma pinça de preensão no lado oposto para separar completamente a bexiga da vagina e expor a parede vaginal anterior. Via extraperitoneal: No ponto médio entre o umbigo e o umbigo, foi feita uma incisão horizontal de 2 cm de comprimento para separar sem rodeios o espaço de Retzius sob o músculo reto abdominal do ligamento de Cooper em ambos os lados, o que pode ser feito inserindo um balão com um volume de 1.000 a 1.500 ml no espaço ou separando-o sem rodeios com um dedo. Introduz-se então um trocarte de 5 mm em cada lado e um conjunto de trocartes é colocado no osso púbico para retração. O músculo reto abdominal é suturado à volta dos trocartes de 10 mm e o espaço de Retzius é insuflado com ar de baixa pressão (8-12 mmHg). (2) Sutura: Em primeiro lugar, suturar o ligamento de Cooper, tentar passar por toda a camada do ligamento de Cooper, a fim de aumentar a sua resistência à tensão, a agulha fora da direção do seu eixo longitudinal, não pode ser forçada na agulha, de modo a não quebrar a agulha. Introduzir o dedo médio ou indicador da mão esquerda na vagina para expor a ligação uretrocistocele e a ponta da agulha da parede vaginal anterior que será suturada, utilizar o dedo como guia para introduzir a agulha e evitar que a bexiga perfure o tecido da parede vaginal anterior, mas evitar penetrar em toda a camada. Apertar a sutura depois de a agulha ser descarregada e dar o nó de modo a que a ligação uretrocistica não forme um ângulo agudo. A primeira sutura deve ser feita junto à conexão uretrocistica, e depois a segunda e terceira suturas de suspensão devem ser fechadas sequencialmente, com um intervalo de cerca de 1cm entre cada sutura. A eletrocoagulação bipolar pode ser usada para parar o sangramento no trauma, se necessário, suturar a hemostasia, enxaguar o trauma, verificar minuciosamente a inatividade do sangramento, ou seja, o peritônio com sutura intermitente de suturas absorvíveis. Suspensão da funda uretral (1) a preparação da funda: existem dois tipos de materiais, nomeadamente, tecido autólogo e materiais sintéticos, materiais sintéticos devido a infeção, erosão e elevada probabilidade de serem rejeitados pelo organismo, pelo que a maior parte da utilização dos seus próprios materiais de tecido (auto-enxerto) ou materiais processados de desnaturação de tecido alogénico (aloenxerto). Extração de tecido da banda fascial autóloga ou alogénica: cortar o músculo reto abdominal ou a superfície do músculo quadríceps da coxa do tendão forte, com cerca de 10 cm de comprimento, cerca de 1 cm de largura, remover o tecido da membrana do tendão após a ligadura de compressão de gaze local para parar a hemorragia, devido à pequena incisão após a operação, o doente não tem um desconforto óbvio. Se o corpo do doente for fraco ou mais velho, então a utilização de tecido alogénico como funda, o efeito é o mesmo que o do tecido autólogo. Preparação de materiais sintéticos: geralmente utilizada malha de polipropileno ou malha de nylon, pode ser cortada em tiras. (2) a colocação do sling: através da laparoscopia do orifício da bainha de punção será colocado no espaço retropúbico, antes do espaço retropúbico através da laparoscopia livre e hemostasia completa, separação da bexiga e do ureter, bem como a junção do ureter e da bexiga. Neste momento, na parede vaginal anterior da posição do colo da bexiga com uma incisão longitudinal de bisturi da mucosa vaginal e parte submucosa da camada muscular, com uma pinça vascular pontiaguda desta incisão ao longo da mucosa vaginal inserida, na penetração do lado do colo da bexiga diretamente para o espaço retropúbico, a pinça vascular para agarrar a extremidade da funda, fixação puxada para dentro da vagina; neste momento, fixando a pinça vascular da funda do outro lado da vagina sob a mucosa vaginal penetrou no espaço de tecido da parede vaginal no outro lado do colo da bexiga. No espaço púbico posterior. (3) Sutura da funda: Use o fio de nylon nº 0 com agulha para costurar as duas extremidades da funda ao ligamento bilateral de Cooper, a tensão da funda não deve ser muito grande, ou seja, a uretra não pode formar um ângulo agudo. (4) Feche o peritônio posterior e a mucosa vaginal e use suturas absorvíveis para fechar intermitentemente o peritônio. Em seguida, use sutura absorvível para fechar a incisão vaginal. Precauções e complicações comuns (1) sangramento e lesão vascular: na abertura do peritônio posterior precisa prestar atenção para evitar o sangramento de lesões nas artérias sob a parede abdominal, se houver pode ser usado para parar a eletrocoagulação bipolar sangramento, se sangramento no ligamento da sutura Cooper ou a parede vaginal, precisa usar imediatamente eletrocoagulação bipolar para parar o sangramento, para evitar a relação anatômica causada por lesão da bexiga ou uretra, às vezes há uma hemorragia muitas vezes precisa ser laparotomia intermediária, portanto, na separação do espaço retrosplenial não pode ser muito perto do osso púbico, então o osso púbico não é muito perto do osso púbico. Portanto, o osso púbico não deve estar muito próximo do osso púbico ao separar o interespaço posterior, de modo a não danificar a veia fechada. (2) Perfuração da bexiga ou penetração da agulha de sutura: Em primeiro lugar, ocorre ao incisar o peritônio posterior, devido à falta de reconhecimento da borda da bexiga, a bexiga pode ser facilmente incisada, em segundo lugar, é fácil de ocorrer ao separar o espaço de Retzius e quando a agulha de sutura passa pela parede vaginal, portanto, é possível encher a bexiga com solução de azul de metileno em primeiro lugar, e se houver alguma lesão, pode ser reparado imediatamente sob o procedimento laparoscópico. Um cateter urinário pode ser deixado no local por mais de 7 dias após a cirurgia. (3) lesão uretral também ocorre de tempos em tempos, como lesão penetrante, remoção de pontos pode ser, como lesão transversal, é necessário abrir a anastomose uretral, o cateter uretral deve ser adequadamente prolongado após a cirurgia até que a anastomose uretral esteja completamente curada, caso contrário, é fácil ocorrer estenose uretral. (4) Obstrução uretral: devido à suspensão do ângulo do colo da bexiga é muito grande, pode parecer difícil de urinar, ou obstrução uretral, alguns com a posição. Se ocorrer obstrução uretral, é necessário tratamento conservador, incluindo dilatação uretral, mudança de posição urinária e relaxamento medicamentoso do colo da bexiga, etc. Se for ineficaz, é necessário remover as suturas e ressuspender o colo da bexiga até que a obstrução seja corrigida. Avaliação da eficácia do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de tensão, existem muitos métodos de tratamento cirúrgico, incluindo a cirurgia de sling uretral e a suspensão do ligamento de Cooper, a suspensão do ligamento de Cooper é para elevar a posição do colo da bexiga e da uretra, estreitar o ângulo posterior da bexiga uretral, aumentar a resistência do colo da bexiga, de modo que quando a pressão abdominal aumenta, a uretra ainda tem comprimento suficiente, o colo da bexiga não pode ser aberto para melhorar o controle do transbordamento urinário. A taxa de cura de 3 meses a 1 ano após a cirurgia é de 71% a 95%. A suspensão laparoscópica da funda uretral suburetral é adequada para pacientes com defeitos intrínsecos do esfíncter da incontinência urinária de tensão, estes pacientes geralmente usam a suspensão de Burch não é eficaz. A eficácia da suspensão da funda suburetral é de cerca de 90% e os resultados são estáveis ao longo de 6 anos de seguimento. A suspensão suburetral laparoscópica do colo da bexiga e da uretra média tem certas vantagens em relação à cirurgia transvaginal, em primeiro lugar, pode parar completamente o sangramento da ferida e, em segundo lugar, a posição da funda pode ser posicionada com precisão. Para pacientes com diferentes graus de prolapso uterino, a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia e a suspensão da cúpula vaginal do ligamento sacrossacro uterino podem ser usadas para tratar o prolapso do útero.