Terapia antiviral para a insuficiência hepática relacionada com o vírus da hepatite B A insuficiência hepática é um tipo de doença hepática com uma elevada taxa de mortalidade e uma séria ameaça à saúde das pessoas, e a infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) continua a ser a principal causa de insuficiência hepática na China. O papel de adicionar a terapia antiviral à terapia tradicional de combinação está a ganhar atenção, e uma série de questões como as indicações de terapia antiviral para a insuficiência hepática relacionada com o VHB, como seleccionar medicamentos antivirais e o momento da terapia antiviral ainda são pontos quentes e dificuldades no campo da terapia antiviral. A patogénese da falência hepática relacionada com o VHB ainda não é clara, mas reconhece-se agora que tanto os factores imunológicos como não-imunológicos desempenham um papel importante; hoje em dia, dá-se ênfase especial aos factores virais, e acredita-se que a resposta imunitária hiperactiva induzida pela replicação contínua do VHB no organismo é o principal factor patogénico que conduz a uma necrose hepática maciça. A terapia antiviral numa fase precoce da doença é a primeira e crucial ligação para suspender a intensa imunidade celular e humoral. Portanto, a terapia antiviral tornou-se um tratamento comprovado para a hepatite B grave, como evidenciado pela eficácia satisfatória da terapia antiviral com análogos nucleósidos. A insuficiência hepática relacionada com o VHB, como população especial, deve ser cuidadosamente seleccionada ao escolher o tipo de medicamento antiviral. O interferão tem certos efeitos secundários e agrava a necrose hepática devido a uma resposta imunitária melhorada e deve ser contra-indicado na insuficiência hepática. Com o desenvolvimento contínuo de medicamentos antivirais orais e a grande quantidade de provas médicas baseadas em evidências e experiência clínica que acumularam no tratamento antiviral da hepatite B crónica na última década, o uso de antivirais para a insuficiência hepática relacionada com o VHB tornou-se uma medida terapêutica essencial no seu tratamento. Actualmente, os principais medicamentos antivirais utilizados para a insuficiência hepática relacionada com o VHB são análogos nucleósidos (ácidos), incluindo lamivudina (DVL), adefovir (ADV), telbivudina (LDT) e entecavir (ETV). A DBT é o primeiro análogo de nucleósido (ácido) anti-HBV utilizado na prática clínica, e as suas características antivirais são: forte efeito antivirais, rápido início de acção, poucos efeitos adversos, mas alta resistência à utilização a longo prazo. No entanto, a taxa de resistência é elevada com uma utilização a longo prazo. A meta-análise da eficácia da lamivudina no tratamento da insuficiência hepática associada ao HBV por Zhang Yao et al. mostraram que a adição de lamivudina reduziu significativamente a taxa de morbilidade e mortalidade e melhorou os níveis de actividade total de bilirrubina e protrombina em pacientes com insuficiência hepática em comparação com o grupo de terapia médica convencional. Actualmente, na era da optimização antiviral, tornou-se uma direcção de preocupação para os clínicos se a combinação inicial de DVL e ADV produz mais benefícios para o resultado a longo prazo desta população especial, incluindo a supressão sustentada do vírus, controlo e estabilização da função hepática, ocorrência de complicações da doença, sobrevivência a longo prazo e redução da resistência aos medicamentos, etc. O ADV tem um efeito inibitório significativo tanto nas variantes de tipo selvagem do HBV como nas variantes virais induzidas pela DBT. Uma vez que o ADV não tem locais de resistência cruzada com outros nucleósidos, é frequentemente utilizado clinicamente como um dos medicamentos de escolha para o tratamento de recuperação de insuficiência hepática causada pela resistência a outros nucleósidos, tais como DBT, ETV e LDT. Contudo, dada a baixa actividade antiviral e o lento início da acção do ADV, recomenda-se a combinação com outros análogos de nucleósidos para exercer os seus efeitos. O ETV é o análogo anti-HBV mais potente entre os análogos nucleósidos (ácidos) existentes, que não só tem efeitos inibidores significativos sobre estirpes selvagens e estirpes mutantes, como também permanece sensível ao aumento de doses de estirpes de DBT resistentes aos medicamentos. Vários estudos no país e no estrangeiro mostraram que, com base num tratamento médico abrangente, a adição de ETV pode inibir rápida e eficazmente a replicação viral em doentes com insuficiência hepática relacionada com o HBV, reduzir a inflamação hepatocelular, travar a progressão da doença, melhorar a sobrevivência e reduzir a morbilidade e mortalidade, e não foram encontrados efeitos adversos significativos do entecavir no estudo, que é bem tolerado pelos doentes. O ETV é um dos medicamentos anti-HBV mais poderosos, com um rápido início de acção e uma inibição significativa da replicação do HBV nas fases iniciais, permitindo aos doentes alcançar uma elevada taxa de seroconversão HBeAg. Estudos recentes descobriram que o LDT pode controlar melhor o vírus, melhorar a função hepática e aumentar a taxa de sobrevivência destes pacientes, e a incidência de eventos adversos é semelhante à da DVBT durante um período de dois anos em pacientes com cirrose da hepatite B. O LDT não tem sido utilizado no tratamento da hepatite B grave. Embora a eficácia do LDT no tratamento da hepatite B grave tenha sido inicialmente confirmada, foram observados efeitos adversos tais como flutuações na função hepática e creatina quinase elevada (CK) em alguns casos, pelo que a sua segurança e eficácia a longo prazo necessitam de ser mais estudadas. Nos últimos anos, têm sido relatados eventos adversos, tais como perturbações da função renal e acidose láctica durante a utilização clínica de análogos de nucleósidos (ácidos) contra vírus, o que torna a segurança dos medicamentos cada vez mais importante. Portanto, tendo em conta as características dos doentes com insuficiência hepática relacionada com o VHB com rápida progressão da doença e elevadas taxas de morbilidade e mortalidade, os medicamentos de tratamento clínico antivirais para esta população especial são na sua maioria análogos de nucleósidos (ácidos) com fortes efeitos inibidores virais, rápida eficácia e elevada segurança. A eficácia da terapia antiviral para a insuficiência hepática relacionada com o VHB está também intimamente relacionada com o momento da terapia antiviral. É geralmente recomendado que aqueles com HBeAg(+) e ADN HBV >105 cópias/mL ou HBeAg(I) e ADN HBV >104 cópias/mL sejam tratados com terapia antiviral a longo prazo o mais cedo possível. Uma vez que a insuficiência hepática é frequentemente acompanhada por uma significativa depuração viral devido a necrose hepática maciça causada por uma resposta imunitária demasiado forte, ou baixa carga viral devido à redução de hepatócitos residuais na fibrose hepática e cirrose hepática, a maioria dos estudiosos defende actualmente a terapia antiviral para doentes com insuficiência hepática positiva ao ADN do HBV. Enquanto o ADN do HBV for detectado, mesmo que o nível de ADN do HBV seja baixo, a terapia antiviral deve ser considerada, com ênfase na rápida e potente inibição da replicação viral e na prevenção da resistência aos medicamentos ou na gestão atempada da resistência aos medicamentos. Tais pacientes devem ser tratados com terapia antiviral a longo prazo, e a supressão eficaz da replicação viral a longo prazo pode estabilizar ou mesmo inverter a doença em alguns pacientes e salvá-los do transplante hepático. Contudo, deve notar-se que uma vez que podem ocorrer várias complicações na insuficiência hepática, alguns pacientes podem ainda morrer devido a complicações na presença de terapia antiviral, por conseguinte, deve salientar-se que a terapia antiviral sob estreita supervisão deve ser acompanhada por uma terapia de apoio abrangente e prevenção de complicações. Para aqueles que não conseguem parar eficazmente a progressão da doença através da aplicação de terapia antiviral, é necessário o transplante hepático, e a própria terapia antiviral pode reduzir a recorrência da hepatite B após o transplante hepático. Para além dos doentes acima mencionados com hepatite crónica grave ou cirrose descompensada causada pelo HBV, que requerem directrizes antivirais, europeias e americanas, também o sugerem: a maioria dos adultos com hepatite B aguda apresentam um processo auto-limitado e não requerem a administração rotineira de terapia antiviral; contudo, alguns pacientes podem desenvolver hepatite aguda ou subaguda severa e tornarem-se ameaçadores de vida, pelo que a terapia antiviral deve ser administrada a pacientes com tendência para hepatite grave e recomenda-se continuar o tratamento durante pelo menos 3 meses após o aparecimento da seroconversão do HBsAg, ou durante pelo menos 6 meses se apenas ocorrer a seroconversão do HBsAg sem o desaparecimento do HBsAg. Em resumo, há provas suficientes de que a aplicação precoce de análogos nucleósidos (ácidos) para a insuficiência hepática associada ao HBV é eficaz, suprimindo a curto prazo a inflamação e necrose hepática induzida pelo HBV; as indicações de terapia antiviral podem ser alargadas ao curso agudo, a carga viral pode ser mais flexível, e a duração da terapia pode ser indefinida (excepto em infecções agudas). No entanto, questões como o lugar da terapia antiviral para a insuficiência hepática associada ao vírus da hepatite B num regime de tratamento abrangente e a segurança a longo prazo dos análogos de nucleósidos (ácidos) no tratamento desta população ainda dependem de mais ensaios clínicos em larga escala no futuro para melhor orientar o trabalho clínico e científico.