(i) Definição
A insuficiência hepática é um grupo de síndromes clínicas causadas por danos hepáticos graves devido a múltiplos factores, resultando numa grave deterioração ou perda de compensação das suas funções de síntese, desintoxicação, excreção e biotransformação, com mecanismos de coagulação e icterícia, encefalopatia hepática e ascite debilitadas como principais manifestações.
As recomendações da Federação Internacional de Gastroenterologia para a nomenclatura da encefalopatia hepática são apresentadas no Quadro 2.
(ii) Etiologia
A principal causa de falência hepática na China é o vírus da hepatite (principalmente o vírus da hepatite B), seguido de drogas e substâncias hepatotóxicas (por exemplo, etanol, agentes químicos, etc.). Na Europa e nos Estados Unidos, as drogas são a principal causa de insuficiência hepática aguda e subaguda; os danos do fígado alcoólico levam frequentemente à insuficiência hepática crónica [2]. A insuficiência hepática em crianças é também observada em doenças metabólicas hereditárias (Quadro 3).
II. classificação e diagnóstico de insuficiência hepática
(i) Classificação
A insuficiência hepática pode ser classificada em quatro categorias com base em características histológicas patológicas e na velocidade de progressão (Tabela 4): insuficiência hepática aguda (ALF), insuficiência hepática subaguda (SALF), insuficiência hepática lentos-sobrecrónica (ACLF) e insuficiência hepática crónica (CLF). A insuficiência hepática aguda caracteriza-se por um início agudo, com sintomas de insuficiência hepática caracterizada por encefalopatia hepática de grau II ou superior dentro de 2 semanas após o início; a insuficiência hepática subaguda é mais aguda, com sintomas de insuficiência hepática ocorrendo dentro de 15d a 26 semanas após o início; a insuficiência hepática aguda lenta (subaguda) é uma perda aguda da função hepática baseada em doença hepática crónica; a insuficiência hepática crónica é um declínio progressivo da função hepática baseado em cirrose, com sintomas tais como A insuficiência hepática crónica é a insuficiência hepática crónica com ascite ou hipertensão portal, disfunção da coagulação e encefalopatia hepática como as principais manifestações [3-7].
(ii) Encenação
De acordo com a gravidade das manifestações clínicas, a insuficiência hepática subaguda e a insuficiência hepática lenta mais aguda (subaguda) podem ser classificadas em fases iniciais, intermédias e tardias [8].
1. fase inicial
(1) Mal-estar extremo com sintomas gastrointestinais graves, tais como anorexia marcada, vómitos e distensão abdominal. (2) Aprofundamento progressivo da icterícia (bilirrubina sérica total ≥171μmol/L ou aumento diário de ≥17, 1μmol/L). (3) Tendência para a hemorragia, 30% < actividade de protrombina (PTA) ≤40%. (4) Nenhuma encefalopatia hepática ou ascite significativa.
2. fase intermédia: Com base nas primeiras manifestações de insuficiência hepática, a doença avança e aparece um dos dois itens seguintes
(1) A presença de encefalopatia hepática abaixo do grau II e/ou ascite marcada.
(2) Tendência significativa de sangramento (manchas de sangramento ou petéquias) e 20% < PTA≤30%.
3. fase avançada: com base nas manifestações de insuficiência hepática a meio da fase, a condição é ainda agravada por uma das três condições seguintes
(1) Existem complicações refractárias tais como síndrome hepatorrenal, hemorragia gastrointestinal superior, infecções graves e distúrbios electrolíticos que são difíceis de corrigir.
(2) A presença de encefalopatia hepática de grau III ou superior.
(3) Tendência para hemorragias graves (petéquias no local de injecção, etc.) com PTA≤20%.
(iii) Diagnóstico
1. diagnóstico clínico: O diagnóstico clínico de insuficiência hepática precisa de ser determinado com base numa análise abrangente da história médica, manifestações clínicas e investigações acessórias.
(1) Insuficiência hepática aguda: aqueles com um início agudo de encefalopatia hepática de grau II ou superior (classificados de acordo com a classificação de grau IV [9]) no prazo de 2 semanas e com as seguintes manifestações (i) Fraqueza extrema com sintomas gastrointestinais graves tais como anorexia marcada, distensão abdominal, náuseas e vómitos. (ii) Aprofundamento progressivo da icterícia durante um curto período de tempo. (iii) Tendência hemorrágica significativa com PTA≤40% e outras causas excluídas. (iv) Contracção progressiva do fígado.
(2) insuficiência hepática subaguda: aqueles com um início mais agudo e as seguintes manifestações em 15d a 26 semanas: ① fraqueza extrema com sintomas gastrointestinais marcados. (2) Aprofundamento rápido da icterícia, bilirrubina sérica total superior a 10 vezes o limite superior do normal ou um aumento diário de ≥17, 1μmol/L. (3) Prolongamento significativo do tempo de protrombina, PTA≤40% e exclusão de outras causas.
(3) Insuficiência hepática lenta mais aguda (subaguda): a principal manifestação clínica de insuficiência hepática aguda que ocorre num curto período de tempo com base na doença hepática crónica.
(4) Insuficiência hepática crónica: descompensação progressiva e perda da função hepática em cima da cirrose. Os principais pontos de diagnóstico são: ① há ascites ou outras manifestações de hipertensão portal. (ii) A encefalopatia hepática pode estar presente. ③Total a bilirrubina sérica é elevada e a albumina é acentuadamente diminuída. ④There é disfunção de coagulação com PTA≤40%.
2. manifestações histopatológicas: O exame histopatológico é de grande valor no diagnóstico, classificação e determinação do prognóstico da insuficiência hepática, mas devido à função de coagulação gravemente reduzida em doentes com insuficiência hepática, a realização da punção hepática acarreta certos riscos e deve ser dada especial atenção no trabalho clínico. Na insuficiência hepática (excepto na insuficiência hepática crónica), pode observar-se uma necrose hepatocelular extensa na histologia hepática, variando o local e a extensão da necrose em função da causa e do curso da doença. Dependendo da extensão e grau de necrose, pode ser classificada como necrose maciça (necrose de mais de 2/3 do parênquima hepático), necrose sub-massiva (aproximadamente 1/2 a 2/3 do parênquima hepático), necrose de fusão (necrose de manchas adjacentes de hepatócitos) e necrose de ponte (necrose de fusão mais extensa com destruição da estrutura parenquimatosa). No tecido hepático de diferentes fases de insuficiência hepática, podem ser observadas lesões de vários graus de necrose hepática antiga e nova, de uma só vez ou repetidamente. Não existe consenso sobre a correlação entre a etiologia, classificação e encenação da insuficiência hepática e as alterações histológicas hepáticas. Dado que a insuficiência hepática devida à infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) é a mais comum na China, esta directriz introduz as manifestações patológicas típicas de cada tipo de insuficiência hepática, utilizando como exemplo a insuficiência hepática devida à infecção pelo HBV [10].
(1) Insuficiência hepática aguda: os hepatócitos são necróticos de uma só vez, com uma área de necrose; 2/3 do parênquima hepático; ou necrose submassiva, ou necrose de ponte, com grave degeneração dos hepatócitos sobreviventes e não-colapso ou colapso incompleto do andaime reticular dos sinusóides hepáticos.
(2) Insuficiência hepática subaguda: necrose submassiva ou necrose de ponte de idade variável; colapso de fibras reticulares em áreas necróticas mais antigas ou depósitos fibrosos de colagénio; regeneração de hepatócitos residuais de graus variáveis, com hiperplasia de condutas biliares finas e pequenas e estase biliar.
(3) Insuficiência hepática lenta mais aguda (subaguda): novas lesões necróticas de graus variáveis de hepatócitos ocorrem por cima dos danos patológicos da doença hepática crónica.
(4) Insuficiência hepática crónica: principalmente fibrose hepática difusa e formação anormal de nódulos, que pode ser acompanhada por necrose hepatocelular desigualmente distribuída.
3. formato de diagnóstico de insuficiência hepática: A insuficiência hepática não é um diagnóstico clínico separado, mas um juízo funcional. Na prática clínica, um diagnóstico completo deve incluir etiologia, tipo clínico e encenação, e recomenda-se que este seja escrito no seguinte formato, por exemplo
(1) Hepatite relacionada com drogas
Insuficiência hepática aguda
(2) Hepatite viral, aguda, tipo E
Insuficiência hepática subaguda (intermediária)
(3) Hepatite viral, crónica, tipo B
Hepatite viral, aguda, tipo E
Insuficiência hepática crónica mais aguda (subaguda) (fase inicial)
(4) Cirrose, esquistossomose
Insuficiência hepática crónica
(5) Insuficiência hepática subaguda (fase inicial)
Causa a ser determinada (diagnóstico de admissão)
Causa não conhecida (diagnóstico de descarga) (escrever e colocar um ponto de interrogação sobre a causa suspeita)
III. tratamento da insuficiência hepática
(i) Tratamento exaustivo de medicina interna
Actualmente, há falta de medicamentos e meios específicos para o tratamento médico da insuficiência hepática. Em princípio, a ênfase é colocada no diagnóstico precoce e no tratamento precoce, tomando medidas de tratamento abrangentes apropriadas para diferentes etiologias e prevenindo e tratando activamente várias complicações [11].
1. tratamento de apoio geral
(1) Descanso de cama para reduzir o esforço físico e reduzir a carga sobre o fígado (III).
(2) Intensificar o controlo da condição (III)
(3) Dieta rica em hidratos de carbono, pobre em gorduras e moderada em proteínas; para aqueles que não comem o suficiente, fornecer diariamente por via intravenosa líquidos e vitaminas adequados para assegurar um consumo total de calorias superior a 6272 kJ (1500 kcal) por dia (III).
(4) Corrigir activamente a hipoproteinemia através da adição de albumina ou plasma fresco e, se apropriado, de factores de coagulação (III).
(5) Prestar atenção à correcção de perturbações do equilíbrio água-electrolito e ácido-base, com especial atenção à correcção de hiponatremia, hipocloridria, hipocalemia e alcalose (Ⅲ).
(6) Prestar atenção à desinfecção e isolamento, reforçar os cuidados orais e prevenir a ocorrência de infecção intra-hospitalar (III).
2. tratamento de etiologia e patogénese
(1) Tratamento etiologicamente orientado ou específico: (1) Para pacientes com insuficiência hepática do HBV ADN positivo, podem ser utilizados análogos nucleósidos como lamivudina, adefovir, entecavir, etc., tão cedo quanto apropriado com base no consentimento informado [12] (III), mas deve ser dada atenção à possibilidade de mutação viral durante o tratamento subsequente e exacerbação da doença após a descontinuação do fármaco. (ii) Para a insuficiência hepática relacionada com drogas, as drogas que possam causar danos hepáticos devem ser primeiro descontinuadas; as devidas ao envenenamento por acetaminofeno devem ser tratadas com N-acetilcisteína (NAC), de preferência com carvão activado por via oral mais NAC por via intravenosa antes do início da insuficiência hepática (I). (3) O envenenamento por cogumelos pode ser tratado com silimarina ou penicilina G, de acordo com a experiência clínica na Europa e nos EUA [1] (III).
(2) Terapia imunomoduladora: Ainda há desacordo sobre o uso de adrenocorticosteróides no tratamento da insuficiência hepática. As infecções não virais de insuficiência hepática, tais como doenças auto-imunes do fígado e intoxicação aguda por etanol (hepatite alcoólica grave) são indicações. Outras causas de insuficiência hepática nas suas fases iniciais podem ser utilizadas ao critério do doente se a doença progredir rapidamente e sem complicações graves, tais como infecção ou sangramento [13, 14] (III). Para regular a função imunológica do organismo em doentes com insuficiência hepática e para reduzir complicações tais como infecções, podem ser utilizados imunomoduladores tais como timidina e alfa;1 conforme apropriado (III).
(3) Terapia de promoção do crescimento hepatocitário: A fim de reduzir a necrose hepatocitária e promover a regeneração hepatocitária, podem ser utilizados medicamentos como os promotores do crescimento hepatocitário e os lipossomas da prostaglandina E1, conforme apropriado (III), mas a eficácia precisa de ser ainda mais confirmada.
(4) Outros tratamentos: Reguladores micro-ecológicos intestinais, lactulose ou lactitol podem ser aplicados para reduzir a translocação bacteriana intestinal ou a endotoxemia; podem ser utilizados medicamentos para a microcirculação e antioxidantes como o CNA e o glutatião reduzido para o tratamento, conforme o caso (II-2).
3. prevenção e tratamento de complicações
(1) Encefalopatia hepática: ① Eliminar factores causais tais como infecção grave, hemorragia e distúrbios electrolíticos (III) (ii) Dieta Proteica Restrita (III). (③ Aplicar lactulose ou lactitol, por via oral ou por enema elevado, que acidifica o intestino, promove a excreção de amoníaco e reduz a absorção de toxinas de origem intestinal (III). ④ Escolher medicamentos que reduzem o amoníaco, tais como arginina e ornitina-mentilato, conforme o caso, dependendo do equilíbrio electrolítico e ácido-base do paciente (III). ⑤ Utilizar aminoácidos de cadeia ramificada ou uma mistura de aminoácidos de cadeia ramificada e arginina, conforme apropriado para corrigir o desequilíbrio de aminoácidos (III). (6) Terapia artificial de apoio ao fígado (ver a secção sobre fígado artificial neste Guia).
(2) Edema cerebral: ① Se houver aumento da pressão intracraniana, administrar um agente desidratante hipertónico como 20% de manitol ou frutose glicerol, mas usar com precaução em doentes com síndrome hepatorrenal (Ⅰ); ② Diuréticos em laço, geralmente furosemida, podem ser usados alternadamente com agentes desidratantes osmóticos (Ⅲ); ③ Terapia artificial de suporte hepático (ver a secção sobre fígado artificial neste Guia).
(3) Síndrome Hepatorenal: (1) choque diurético em laço de alta dose, furosemida pode ser bombeada continuamente (Ⅲ); (2) limitar a ingestão de líquidos, a ingestão total de 24 horas não deve exceder o volume de urina mais 500-700ml (Ⅲ); (3) se a pressão de perfusão renal for insuficiente, a albumina pode ser utilizada para expandir o volume ou adicionar medicamentos como a terlipressina, mas a terlipressina deve ser utilizada com precaução em doentes com insuficiência hepática aguda para evitar o agravamento do edema cerebral devido ao aumento do cérebro
(4) Infecções: (1) Os pacientes com insuficiência hepática são propensos a co-infecções, geralmente devido à baixa função imunitária, desequilíbrio na microecologia intestinal, redução da barreira mucosa intestinal e operações mais invasivas. (ii) As infecções comuns em doentes com insuficiência hepática incluem peritonite espontânea, infecções pulmonares e septicemia. ③The Os agentes patogénicos comuns de infecção são bacilos gram-negativos como Escherichia coli, bactérias como Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, bactérias anaeróbias, Enterococcus e fungos como Pseudomonas. ④ Uma vez desenvolvida uma infecção, esta deve ser administrada primeiro empiricamente, utilizando um agente antimicrobiano forte ou uma combinação de antimicrobianos, com a adição de um regulador microecológico. Sempre que possível, os testes de isolamento de agentes patogénicos e de sensibilidade aos medicamentos devem ser efectuados antes da aplicação de antimicrobianos, e a medicação deve ser ajustada de acordo com os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos (II-2). Prestar também atenção à prevenção e controlo de infecções secundárias.
(5) Hemorragia: ① Para pacientes com hemorragia portal hipertensiva, para reduzir a pressão portal, são preferidos análogos inibidores do crescimento, ou pode ser usada uma hormona pituitária posterior (ou uma combinação de nitratos) (①/Ⅲ); pode ser usado um tubo de três câmaras para parar a hemorragia por compressão; ou pode ser realizada escleroterapia endoscópica ou tratamento de ligaduras para parar a hemorragia. Se o tratamento médico conservador não for eficaz, a cirurgia de emergência é indicada (III). Para pacientes com coagulação intravascular difusa, podem ser administrados factores de coagulação suplementares tais como plasma fresco, complexo de protrombinogénio e fibrinogénio. As plaquetas podem ser transfundidas se houver uma redução significativa nas plaquetas (III).
(ii) Terapia artificial de suporte hepático
1. mecanismo e método de tratamento
O fígado artificial é um método de tratamento que remove várias substâncias nocivas, reconstitui substâncias essenciais, melhora o ambiente interno e substitui temporariamente parte da função do fígado em falência através de dispositivos mecânicos, físico-químicos ou biológicos fora do corpo, que podem criar condições para a regeneração de hepatócitos e recuperação da função hepática ou aguardar a oportunidade de transplante de fígado. Existem três tipos de sistemas artificiais de suporte do fígado: não biológicos, biológicos e combinados. O tipo não biológico de fígado artificial tem sido amplamente utilizado na prática clínica e provou ser eficaz (II-2) [15]. Os métodos abióticos actualmente utilizados incluem troca de plasma (PE), hemoperfusão (HP), absorção de bilirrubina de plasma (PBA), hemofiltração (HF), hemodiálise (HD) e hemodiálise (H). hemodiálise (HD), diálise de albumina (AD), plasmadiafiltração (PDF) e purificação contínua do sangue (CBP). Como os princípios de cada tipo de fígado artificial são diferentes, devem ser utilizados métodos diferentes, sozinhos ou em combinação, dependendo da situação do paciente: PE combinado com CBP, HF ou PDF para edema cerebral ou insuficiência renal; PBA ou PE para hiperbilirrubinemia; HD ou AD(III) para distúrbios aquoso-eletrolíticos. Deve ser dada atenção à normalização da terapia hepática artificial.
Os fígados biológicos e combinados biológicos artificiais não só têm funções de desintoxicação, mas também algumas funções sintéticas e metabólicas [16], que é a direcção do desenvolvimento do fígado artificial e está agora na fase de investigação clínica.
2) Indicações[17] (III)
(1) A insuficiência hepática precoce e intermédia devido a várias causas, com ATP entre 20% e 40% e plaquetas >50&vezes;109/L é apropriada; os doentes com insuficiência hepática avançada também podem ser tratados, mas as complicações são comuns e devem ser tratadas com cautela; aqueles que não satisfazem os critérios diagnósticos de insuficiência hepática mas têm tendência para insuficiência hepática também podem ser considerados para intervenção precoce.
(2) Insuficiência hepática avançada à espera de dador antes do transplante de fígado, rejeição após transplante de fígado, fase não funcional do fígado transplantado.
3. contra-indicações relativas[17] (III)
(1) Aqueles com hemorragia activa grave ou coagulação intravascular difusa.
(2) Aqueles que são altamente alérgicos a produtos sanguíneos ou medicamentos utilizados no decurso de tratamentos como o plasma, a heparina e a fisetina.
(3) Aqueles com falha circulatória.
(4) Pessoas com enfarte cardíaco ou cerebral não estável.
(5) Gravidez tardia.
4) Complicações[17] (III)
As complicações da terapia artificial do fígado incluem reacção alérgica, hipotensão, infecção secundária, hemorragia, síndrome de desequilíbrio, hemólise, embolia do ar, perturbação do equilíbrio água-electrolito e ácido-base, etc. Com o desenvolvimento da tecnologia do fígado artificial, a incidência de complicações está a diminuir gradualmente, e uma vez que ocorrem, podem ser tratadas em conformidade de acordo com a situação específica.
(iii) Transplante de fígado
O transplante do fígado é o tratamento mais eficaz para a insuficiência hepática avançada [18] (II-3). Existem vários procedimentos cirúrgicos para transplante hepático, e esta directriz refere-se ao transplante alogénico in situ do fígado.
1. Indicações
(1) Insuficiência hepática intermediária a avançada por todas as causas, que tem sido mal tratada com terapia hepática médica e artificial agressiva.
(2) Todos os tipos de cirrose em fase terminal.
2. contra-indicações
(1) Contra-indicações absolutas: (1) Infecções sistémicas difíceis de controlar. (2) Tumores malignos extra-hepáticos que são difíceis de erradicar. (3) Abuso de álcool ou de drogas difícil de abandonar. (4) Combinação de lesões orgânicas graves do coração, cérebro, pulmões e outros órgãos importantes. (5) Doença mental que é difícil de controlar.
(2) Contra-indicações relativas: ① Idade > 65 anos. (2) Tumor maligno do fígado com trombose ou metástase do tronco venoso portal. (iii) Diabetes mellitus combinados, cardiomiopatia e outras doenças com mau prognóstico. ④Severe infecções como a sépsis devido a infecção do tracto biliar. ⑤ Adquiriu a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. (6) Anomalias anatómicas, tais como trombose venosa portal significativa.
3. prevenção e tratamento da reinfecção do vírus da hepatite no fígado transplantado
(1) Reinfecção do HBV: O protocolo de prevenção da reinfecção do HBV é a utilização de antivirais nucleosídeos tais como lamivudina, adefovir ou entecavir durante mais de 1 mês pré-operatório e a aplicação de imunoglobulina de alta potência para a hepatite B com antivirais nucleosídeos durante um período de tempo mais longo intra-operatório e pós-operatório.
(2) Reinfecção do vírus da hepatite C: Não existe método eficaz para prevenir a recorrência da hepatite após transplante do fígado em pacientes com infecção pelo vírus da hepatite C. A terapia antiviral combinada com interferon&alfa; e a ribavirina pode ser administrada após o transplante, conforme apropriado (III).
Directrizes de tratamento da insuficiência hepática