Experiência de fixação interna da placa de titânio para fracturas intra-articulares do Aquiles.
Objectivo.
Determinar a eficácia cirúrgica da fixação interna da placa de titânio no tratamento de fracturas intra-articulares do calcanhar. Métodos De Agosto de 2002 a Julho de 2006, foram tratados 35 casos com fixação interna de placa de titânio para fracturas intra-articulares e foram obtidos dados completos, de acordo com a tipagem de lixadeiras: 14 casos do tipo II, 18 casos do tipo III e 3 casos do tipo IV. A fluoroscopia intra-operatória de rotina de raios-X do calcanhar foi realizada em posição lateral para observar a recuperação dos ângulos Böhler e Gissane e em posição calda para compreender a recuperação da superfície articular posterior. Nenhum tinha enxerto ósseo. Resultados Os 35 casos com dados de acompanhamento completos foram analisados retrospectivamente e seguidos durante 7 a 24 meses, com uma média de 9 meses.
O resultado foi avaliado de acordo com a pontuação do pé de Maryland: excelente em 21 casos, bom em 10 casos, aceitável em 3 casos e mau em 1 caso, com uma excelente taxa de 88,6%. Conclusão O tratamento das fracturas intra-articulares do calcanhar com fixação interna de placa de titânio pode restaurar melhor a estrutura anatómica do osso do calcanhar, restaurar a superfície da articulação talocalcaneal posterior colapsada e proporcionar boas condições para a recuperação funcional.
Materiais e métodos
1. dados clínicos
Havia 35 casos neste grupo, 30 homens e 4 mulheres, incluindo 1 macho com fractura bilateral do calcanhar. Idade: 26-43 anos, média de 34,5 anos. Causas: 25 casos de queda devido a lesões em altura e 9 casos de lesões causadas por acidentes de viação. Houve três casos de fracturas pélvicas combinadas, um caso de fractura por compressão lombar com paralisia incompleta, um caso de fractura da haste femoral e dois casos de fractura do tornozelo. Todos os casos foram fracturas fechadas. No pré-operatório, foram feitas radiografias laterais do calcanhar do lado do paciente, ortopantomografia da articulação do tornozelo e tomografias do calcanhar em posição coronal e horizontal.
Segundo os critérios de encenação da Sanders, houve 14 casos de tipo II, 18 casos de tipo III e 3 casos de tipo IV.
2. tratamento
A fractura do calcanhar não era adequada para cirurgia de emergência devido a um inchaço significativo. Foi utilizada uma ampla incisão lateral em todos os casos. Toda a aba foi descascada ao longo da superfície lateral do osso do calcanhar, e a aba foi retraída sem contacto perfurando a cavidade medular da fíbula, o tálus e o osso de dados por sua vez com três pinos de Kirschner para expor a parede lateral do osso do calcanhar e a superfície articular posterior do tálus inferior. A tuberosidade do calcanhar é reposicionada perfurando a tuberosidade do calcanhar com um único pino de Kirschner. A superfície articular lateral colapsada é pried up com referência à superfície articular talocrural inferior, e o pino é temporariamente fixado com uma visão fluoroscópica do calcanhar lateral do arco C para ver se os ângulos Böhler e Gissane estão misturados. O espaçamento calcanhar-fibular é restaurado. Se o reposicionamento foi satisfatório, a parede lateral do calcanhar foi reposicionada e uma placa adequada de titânio do calcanhar foi colocada lateralmente e aparafusada em sequência, com pelo menos um dos parafusos aparafusados no osso sólido do talar. Nenhum enxerto ósseo foi removido em todos os casos.
As tiras de drenagem eram colocadas rotineiramente na incisão. Para as fracturas de Sanders IV, o treino funcional foi iniciado após 3-4 semanas de pós-operatório de gesso da perna curta. Nos restantes casos, o tornozelo foi activamente mobilizado imediatamente após a cirurgia, a incisão foi removida com 3 semanas e o peso parcial foi iniciado após 3 meses. A incisão foi desmontada com 3 semanas e o peso parcial foi iniciado após 3 meses. O acompanhamento pós-operatório foi efectuado com 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano.
Resultados
O período de seguimento variou de 8 a 28 meses, com uma média de 10 meses. A necrose precoce da margem da pele incisional ocorreu em 3 pés, que cicatrizou sob a sarna após a mudança de curativo. O som peroneal foi ferido em 2 pés e gradualmente reduzido com a gestão sintomática. Não ocorreram infecções incisionais ou lesões do tendão peroneal. De acordo com a avaliação padrão do efeito do tratamento com o pé de Maryland: excelente 21 casos, bom 10 casos, pode 3 casos, mau 1 caso, excelente taxa 88,6%
Discussão
Devido à forma anatómica especial e à função complexa do osso do calcanhar, tem havido um debate sobre se as fracturas intra-articulares do osso do calcanhar devem ser tratadas de forma conservadora ou por incisão e fixação interna. desde os anos 90, tem havido numerosos relatórios na literatura de bons resultados com incisão e fixação interna. O objectivo da cirurgia de fractura do calcanhar é restaurar a forma anatómica do calcanhar e reposicionar a superfície articular talar posterior, permitindo o movimento pós-operatório precoce, minimizando o impacto da fractura no paciente, restaurando a função do pé afectado e permitindo um regresso à vida sem dor. Utilizamos o reposicionamento incisional da placa de titânio de fixação interna para o estadiamento de Sanders tipo II tipo III e tipo IV.
Deve ser dada atenção cirúrgica à restauração da largura do calcanhar e à restauração da superfície articular posterior sob o tálus. A dor é a complicação mais comum das fracturas intra-articulares tardias do calcanhar e é um factor importante para a recuperação da função de marcha do paciente. Em casos de dor residual tardia no calcanhar devido a fracturas intra-articulares do calcanhar, a maioria da dor localiza-se no pé e abaixo do tornozelo exterior. Isto deve-se à largura não corrigida do calcanhar, ao estreitamento da fenda calcanhar-fibular e à dor causada pela síndrome do impacto calcanhar-fibular causada por blocos ósseos ou parafusos de placa na parede lateral do calcanhar que prendem o tendão fibular. Evitámos esta situação intra-operatoriamente, observando a recuperação da fenda calcanhar-fibular por radiografias axiais da largura do calcanhar, sendo a articulação talofibular outra causa comum de dor. A recuperação da superfície articular talar posterior é uma medida eficaz para prevenir a dor tardia, que foi efectivamente evitada em todos os nossos casos pela observação intra-operatória da recuperação da largura do calcanhar e da fenda calcanhar-fibular em filmes axiais. A artrite subtrocantérica é outra causa comum de dor. O mau reposicionamento e fixação da superfície articular talofibular posterior pode levar a alterações no eixo do calcanhar e na linha de gravidade negativa, o que pode levar a uma artrite subtrocantérica. A restauração da superfície articular subtrocantérica é uma medida eficaz para evitar a dor de início tardio. Em todos os nossos casos, a recuperação dos ângulos Böhler e Gissane foi observada intra-operatoriamente em filmes laterais, e a recuperação da superfície articular talar posterior deslocada foi observada na posição Broden, que restaurou o comprimento e altura do osso do calcanhar, reconstruiu o arco do pé em termos da sua aparência, e fixou-o após um reposicionamento satisfatório, impedindo efectivamente o aparecimento de uma artrite subtrocantérica dolorosa.
O osso esponjoso colapsou após a fractura do calcanhar e ocorreu um defeito ósseo depois de se ter subtraído a superfície articular talar posterior, mas ainda se o enxerto ósseo é necessário é debatido. Concordamos com Letournel que o local do defeito ósseo é o triângulo central, que normalmente é o osso esponjoso. Portanto, não foi feito qualquer enxerto ósseo em nenhum dos nossos casos e não se observou qualquer recorrência de colapso posterior da superfície articular durante o acompanhamento. No entanto, a fractura de tipo IV de Sanders com cominuição grave do calcanhar só foi observada em três dos nossos casos. Não há experiência da necessidade de enxertia óssea e para evitar o colapso secundário da superfície articular, utilizámos um molde de gesso durante 4 semanas de pós-operatório.
A infecção necrótica pós-operatória ou a não cicatrização da pele da incisão é uma complicação frequente das fracturas do calcanhar e tem um impacto directo no resultado do tratamento.
As nossas medidas preventivas são.
(1) Escolher o momento certo para a cirurgia. Isto é normalmente cerca de 7-10 dias após o ferimento.
(2) Utilizar um rosto com uma pele o mais possível de espessura total, descascar nitidamente, e não esticar demasiado a aba. Descascamos bruscamente ao longo da superfície do calcanhar intra-operativamente e utilizamos uma agulha de corte para tracção de aba sem contacto. As suturas são colocadas em duas camadas para reduzir a tensão da pele, e as faixas de drenagem são rotineiramente colocadas sob a incisão para drenar o sangue subcutâneo.
(3) Reduzir os factores que afectam a cura da incisão, tais como a obesidade, o tabagismo e a diabetes. Neste grupo de casos, a necrose da pele ocorreu nas incisões de três pés, que cicatrizaram suavemente após as trocas de curativos sem complicações graves, tais como infecções.
Em conclusão, a fixação interna da placa de titânio para fracturas intra-articulares do calcanhar tem uma actividade precoce e pode restaurar melhor a estrutura anatómica do osso do calcanhar para reconstruir a superfície da articulação talar posterior colapsada, proporcionando boas condições para a recuperação funcional e resultados clínicos satisfatórios. Tornou-se agora a principal técnica para o tratamento de fracturas intra-articulares do calcanhar.