【Abstract】 Objetivo A fim de realizar a artroplastia da anca minimamente invasiva por abordagem do espaço muscular anterolateral na China, estudámos as estruturas anatómicas relevantes do povo chinês, observámos os resultados clínicos da operação e discutimos as técnicas relacionadas. Métodos A artroplastia total da anca minimamente invasiva com abordagem interóssea anterolateral foi realizada em 16 doentes e os resultados clínicos e a experiência cirúrgica foram resumidos. Resultados O comprimento da incisão cirúrgica foi de 7-10 cm (média de 8,8 cm). A hemorragia intra-operatória variou de 250 a 450 ml (média de 350 ml), tendo sido efectuada transfusão de sangue em 4 casos (400 ml). Em 7 casos, verificou-se no intra-operatório uma contusão parcial das fibras musculares do bordo anterior do músculo glúteo médio, que foi aparada. O seguimento variou de 18 a 39 meses (média de 27,7 meses). As radiografias pós-operatórias mostraram que a maioria das próteses estava em boa posição, um caso apresentava um grande ângulo de inclinação anterior do acetábulo e dois casos apresentavam um grande ângulo de abdução do acetábulo, mas nenhum deles apresentava complicações ou disfunção evidente. A pontuação de Harris da articulação da anca foi de 39,1±6,7 pontos no pré-operatório, 80,6±11,3 pontos aos 6 meses de pós-operatório, 88,7±9,6 pontos aos 12 meses de pós-operatório e 91,4±13,5 pontos aos 24 meses de pós-operatório (11 casos). Não se registou fraqueza do músculo glúteo médio em todos os doentes. Conclusão A artroplastia da anca minimamente invasiva com abordagem do espaço muscular ântero-lateral tem as vantagens de níveis de acesso simples, pequeno traumatismo cirúrgico, ausência de remoção ou corte de músculos e tendões e rápida reabilitação pós-operatória, o que tem valor prático e é adequado para promoção na população nacional de pequena dimensão. No entanto, é necessário evitar o grande ângulo de inclinação anterior do reparo do arquivo acetabular devido ao impacto do trocânter maior e o aumento do ângulo de abdução acetabular devido à restrição do tecido mole na extremidade distal da incisão. Evitar a contusão da pele proximal à incisão e do bordo anterior do músculo glúteo médio pela lima medular. Deve-se tomar cuidado para posicionar com precisão a incisão na pele e usar instrumentos cirúrgicos específicos para técnicas minimamente invasivas. 【Palavras-chave】Artroplastia, substituição, anca; cirurgia, minimamente invasiva A artroplastia artificial da anca tem-se tornado cada vez mais popular devido à sua boa eficácia, mas o procedimento tradicional é traumático, hemorrágico e tem um longo tempo de recuperação funcional. Por este motivo, a investigação da tecnologia de substituição da anca “minimamente invasiva” tem recebido atenção [1-3], e a sua abordagem e método cirúrgicos podem ser amplamente divididos em duas categorias, uma das quais é a utilização de instrumentos e melhorias tecnológicas para estreitar a incisão cirúrgica, e a abordagem cirúrgica não é muito diferente da abordagem cirúrgica tradicional, que pode ser referida como a substituição da anca de “pequena incisão”. “A outra é a utilização de uma nova abordagem cirúrgica, sem despir o tecido muscular, a partir do espaço interósseo, o que reduz muito a interferência da cirurgia no ambiente biológico local da articulação, podendo ser designada por artroplastia da anca “minimamente invasiva” [5]. Esta última é considerada mais consentânea com o verdadeiro significado de cirurgia minimamente invasiva. A abordagem interóssea ântero-lateral da articulação da anca é um representante da artroplastia minimamente invasiva da anca [6,7], mas ainda existem problemas como a lesão do nervo glúteo superior e a dificuldade de manipulação do fémur lateral. O autor realizou esta técnica na clínica com base nos resultados de estudos anatómicos e relatou o seguinte. DADOS CLÍNICOS E MÉTODOS I. DADOS GERAIS: Neste grupo, havia 16 casos, 12 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, com idade variando de 51 a 68 anos (média de 61,3 anos). Destes, 8 casos eram de fratura do colo do fémur (6 casos do tipo subcapitado e 2 casos do tipo transcapitado), 5 casos de displasia acetabular associada a osteoartrose da articulação da anca e 3 casos de necrose isquémica da cabeça femoral. Todos eles eram artroplastias primárias, excluindo os casos excessivamente obesos e musculares, e não apresentavam limitação óbvia das actividades da articulação da anca, exceto a fratura do colo do fémur. Todos os doentes foram tratados com anestesia epidural lombar combinada e a cirurgia foi efectuada pelo mesmo grupo de cirurgiões. Foram realizadas radiografias pré-operatórias da pélvis e da anca afetada, e o tamanho do implante e a posição da osteotomia do momento femoral foram medidos com um gabarito. O tempo pós-operatório, a hemorragia intra-operatória e a drenagem pós-operatória foram registados, tendo sido observadas complicações sistémicas e locais. O tempo de seguimento foi de 18 a 39 meses (média de 27,7 meses), tendo sido registado o score de Harris da função da anca no pré-operatório, 6, 12 e 24 meses de pós-operatório. Métodos cirúrgicos: As próteses utilizadas foram produtos Biomet, todas elas biopróteses, e foram utilizados instrumentos cirúrgicos especiais de substituição da anca minimamente invasiva durante a operação (Fig. 2), incluindo uma pequena lima acetabular semicircular, hastes de lima acetabular talar excêntricas, punção acetabular em manivela, alargador excêntrico da cavidade da medula óssea femoral talar, cabeça femoral moldada entalhada e um gancho de tração Hohmann, etc. O membro afetado foi colocado em posição supraesternal e a metade posterior da extremidade posterior da cama cirúrgica foi desmontada para facilitar a manipulação postural durante a colocação da prótese femoral. A incisão foi localizada na projeção do corpo do bordo anterior do músculo glúteo médio, ou seja, partindo do bordo anterior do trocânter maior do fémur e apontando para a espinha ilíaca antero-superior posteriormente a uma distância de 6-8 cm, sendo a incisão de cerca de 7-10 cm de acordo com a condição do doente. 1/4 da incisão foi no trocânter maior e 3/4 da incisão foi no lado proximal do trocânter maior (Fig. 3). O tecido subcutâneo e a fáscia profunda são separados ao longo da linha de incisão, e o espaço entre o bordo anterior do músculo glúteo médio e o músculo tensor da fáscia lata é palpado com um dedo (Fig. 4a). A porção externa inferior deste espaço muscular (perto do bordo anterior do músculo femoral lateral) está claramente definida, pelo que este espaço é separado internamente do bordo anterior do músculo femoral lateral (Figura 1b). A fim de proteger o ramo inferior do nervo glúteo superior, este espaço muscular é separado cirurgicamente até as fibras musculares do músculo glúteo médio e do músculo tensor da fáscia lata estarem ligadas. A cápsula articular da anca é acessível introduzindo um dedo profundamente neste espaço muscular. O membro afetado é totalmente abduzido e rodado externamente para relaxar o músculo glúteo médio (pequeno), é colocado um gancho de Hohmann sob o músculo glúteo médio (pequeno) (na superfície da cápsula articular) e retraído suavemente, e é colocado outro gancho imediatamente abaixo do colo do fémur, próximo da cápsula articular. A cápsula articular é incisada anteriormente em forma de U com o lado medial como base, e o gancho de tração é colocado na cápsula articular e a articulação da anca é fletida e rodada externamente para revelar o colo do fémur. Foi utilizada uma osteotomia em duas etapas: primeiro, foi utilizada uma lâmina de serra estreita para osteotomizar a cabeça femoral; o membro afetado foi rodado externamente e foi realizada uma segunda osteotomia ao nível baixo do colo do fémur de acordo com as medições pré-operatórias, utilizando o modelo de osteotomia da extremidade femoral ou de acordo com a linha anatómica do colo do fémur no trocânter maior para determinar a direção da linha de osteotomia. O bloco ósseo do colo do fémur e a cabeça do fémur são removidos (Figura 4b). Os ganchos de Hohmann são colocados nas bordas anterior e posterior do acetábulo, com os ganchos posteriores a pressionar o fémur posteriormente, os ganchos anteriores a retrair o músculo vasto tensor da fáscia lata e o retalho da cápsula articular, e um terceiro gancho é colocado proximalmente no acetábulo, o que facilita a exposição do acetábulo retraindo o calcâneo distalmente e rodando-o externamente (Fig. 4c). O ligamento redondo é desobstruído e a camada sinovial da cápsula articular e o lábio acetabular são removidos. O acetábulo é refeito com uma lima acetabular excêntrica especial até à fossa semilunar. A prótese acetabular é posicionada com uma haste de guia de posicionamento acetabular ou por referência a pontos anatómicos acetabulares autólogos, com 45 graus de abdução e 20 graus de inclinação anterior, e a prótese acetabular é equipada com um punção acetabular em manivela, que pode ser utilizado para reforçar a fixação da cavidade medular com parafusos, e é implantado um revestimento acetabular adequado. O fémur é preparado colocando o pé e a barriga da perna num saco esterilizado em frente ao corpo do assistente, que coloca a anca numa posição de extensão posterior, rotação interna e externa e empurra o fémur proximalmente ao longo do eixo longitudinal. O fémur proximal é elevado para fora da incisão cirúrgica através da colocação de uma barra de alavanca (Elevator) no aspeto medial posterior do colo do fémur. Uma barra de Hohmann é colocada no corno posterior do trocânter maior e o músculo glúteo médio é retraído posterior e superiormente. O fémur proximal é limpo e a haste femoral é palpada para determinar a direção da expansão da medula. Utiliza-se uma fresa de caixa para abrir o sulco e uma lima medular de momento excêntrico para preparar a cavidade da medula femoral com o tamanho adequado. O molde de ensaio da prótese é utilizado para determinar o comprimento adequado do colo e o aperto da articulação. São implantadas uma haste e uma cabeça de prótese femoral de tamanho adequado. O membro é colocado na sua posição original para repor a articulação da anca. Sutura-se a camada fibrosa sobrevivente da cápsula articular, coloca-se o tubo de drenagem e sutura-se camada a camada. Tratamento pós-operatório: Após a cirurgia, o membro afetado é colocado na posição neutra de abdução, usando um sapato em forma de T. Depois de acordados da anestesia, os doentes podem realizar actividades na articulação da anca do membro afetado e movimentos de alongamento ativo do músculo quadricípite. O doente pode deitar-se no chão 3d após a operação e o membro afetado pode suportar peso gradualmente, podendo abandonar as muletas e andar 4-6 semanas após a operação. Resultados clínicos Todos os casos deste grupo foram operados segundo o procedimento de desenho pré-operatório e o comprimento da incisão cirúrgica foi de 7-10 cm (média de 8,8 cm). O comprimento da incisão cirúrgica foi de 7-10 cm (média de 8,8 cm). A duração da operação variou de 60 a 135 minutos (média de 95 minutos). A hemorragia intra-operatória variou de 250 a 450 ml (média de 350 ml) e a drenagem incisional pós-operatória variou de 150 a 300 ml (média de 250 ml). Foi efectuada transfusão de sangue em 4 casos (todos 400 ml). O tempo de internamento pós-operatório variou entre 8 e 25 dias (média de 16 dias). Em 7 casos, verificaram-se lesões contusas intra-operatórias das fibras musculares no bordo anterior do músculo glúteo médio, devido a tração, que foram aparadas ou suturadas (Fig. 4d). Não se registaram outras complicações sistémicas e locais neste grupo. Os pacientes caminharam normalmente durante o período de acompanhamento. As radiografias pós-operatórias mostraram que a maioria das próteses estava em boa posição (Figura 5), um caso apresentava um grande ângulo acetabular inclinado anteriormente e dois casos apresentavam um grande ângulo acetabular abduzido, mas nenhum deles apresentava complicações ou disfunção óbvia. A pontuação de Harris da anca foi de 39,1±6,7 pontos no pré-operatório, 80,6±11,3 pontos aos 6 meses de pós-operatório, 88,7±9,6 pontos aos 12 meses de pós-operatório e 91,4±13,5 pontos aos 24 meses de pós-operatório (11 casos). Não foi encontrada fraqueza do glúteo médio em todos os doentes e o sinal de Trendelenburg foi negativo. Discussão A artroplastia da anca é uma das técnicas terapêuticas de maior sucesso na cirurgia articular. No entanto, ainda existem problemas como a incisão longa, o trauma cirúrgico elevado, a hemorragia elevada, a cicatriz pós-operatória que afecta a estética, a facilidade de liquefação da gordura e a infeção, o exercício de reabilitação difícil, o tempo de recuperação longo e a carga psicológica pesada para os doentes. Por conseguinte, a artroplastia da anca “minimamente invasiva”, que visa reduzir os danos nos tecidos moles e acelerar a recuperação pós-operatória, tem recebido uma atenção generalizada [3-7]. Atualmente, a artroplastia da anca “minimamente invasiva” inclui a abordagem anterior, a abordagem anterolateral, a abordagem lateral, a abordagem posterolateral e a técnica de dupla incisão (tripla incisão) [1,3-7]. Entre elas, as abordagens anterior, lateral e póstero-lateral reduziram a incisão cirúrgica devido a melhorias na instrumentação e na técnica, mas não conseguem ultrapassar as deficiências inerentes a estas abordagens. A abordagem anterior danifica facilmente o nervo cutâneo femoral lateral, é difícil de visualizar e manipular o fémur lateral e pode exigir uma extensa remoção e libertação de tecido, ou mesmo o corte dos músculos rotadores externos [8]. A abordagem posterior requer a separação de todo o grupo rotador externo e a ressecção da cápsula articular posterior, aumentando a probabilidade de luxação posterior da anca. A eficácia da reparação pós-operatória do grupo rotador externo e da cápsula posterior na prevenção da luxação posterior é controversa [9]. A abordagem lateral requer a separação parcial das fibras de ligação do músculo glúteo médio (mínimo) ao trocânter maior, o que perturba a estrutura estável da articulação da anca e, se o músculo glúteo médio (mínimo) cicatrizar mal, pode resultar em claudicação persistente e fraqueza do músculo glúteo [10]. Nenhum dos acessos acima referidos que danificam o tecido muscular estão de acordo com a teoria das técnicas minimamente invasivas [11]. A maioria dos autores salienta que a simples redução da incisão não representa a essência das técnicas minimamente invasivas, que não devem causar danos significativos no tecido muscular, preservar a cápsula articular da anca, reduzir substancialmente o trauma cirúrgico e acelerar a recuperação funcional pós-operatória. Assim, atualmente, a única artroplastia da anca verdadeiramente “minimamente invasiva” é a abordagem anterolateral (interóssea) e a artroplastia da anca minimamente invasiva de dupla incisão. A técnica de substituição da anca minimamente invasiva de dupla incisão não requer a remoção e o corte do músculo e o acetábulo é mais fácil de expor e operar, mas a operação do lado femoral requer uma incisão adicional e a posição e o tamanho da prótese têm de ser confirmados sob fluoroscopia de raios X, pelo que não tem sido amplamente aceite [12]. Todas as operações da abordagem cirúrgica anterolateral (intermuscular) estão localizadas no espaço muscular triangular entre o vasto tensor, o glúteo médio e os músculos femorais laterais. Os músculos à volta da articulação da anca não são destruídos, a cápsula articular posterior não é danificada e não há necessidade de incisões adicionais ou de vigilância fluoroscópica por raios X, o que está mais de acordo com o conceito de técnicas minimamente invasivas [7,10]. Estes factores justificam o estudo anatómico aplicado da abordagem cirúrgica anterolateral (interóssea) na população nacional e a adoção desta abordagem cirúrgica na clínica. Os resultados deste grupo de casos mostraram as seguintes vantagens da cirurgia minimamente invasiva de artroplastia total da anca com a abordagem do hiato muscular anterolateral: 1) Incisão mais pequena, melhor aspeto e fácil aceitação pelos doentes. O comprimento da incisão cirúrgica neste grupo foi de 7-10 cm (média de 8,8 cm), que foi significativamente menor do que a incisão convencional de cerca de 20 cm; ② Menos sangramento, o sangramento intraoperatório neste grupo variou de 250 a 450 ml (média de 350 ml), e o fluxo de drenagem incisional pós-operatória variou de 150 a 300 ml (média de 250 ml). Complicações hemorrágicas e transfusão sanguínea reduzidas; no entanto, um pequeno número de pacientes idosos ainda tem um período mais longo de anemia pós-operatória, embora o grau de anemia não seja grave, mas a fim de melhorar o estado geral dos pacientes, uma pequena quantidade de transfusão de sangue ainda é pré-transfundida para um pequeno número de pacientes; (3) o trauma cirúrgico é pequeno, e o nível anatômico do acesso cirúrgico é simples, evitando a descamação dos tecidos musculares para destruir os tecidos musculares e a baixa tensão resultante nos tecidos moles periféricos das articulações do quadril, fácil de subluxação, repouso no leito por um longo período de tempo e reabilitação mais lenta Problemas [13]. Este grupo de casos pode descer ao solo para fazer exercício funcional em 3d. A substituição artificial da anca em geral necessita de aguardar a cicatrização dos músculos danificados pela cirurgia (geralmente 2-3 semanas) antes de realizar exercícios de reabilitação completos; 4) A maioria dos doentes com substituição artificial da anca são idosos e podem ter as suas próprias doenças ou degenerescência de órgãos e outros factores, pelo que o risco cirúrgico é maior [14]. A artroplastia total da anca minimamente invasiva através da abordagem interóssea anterolateral reduz o trauma cirúrgico, a interferência com o ambiente interno e o risco de complicações sistémicas; ⑤ Reduz o custo dos cuidados ao doente e os encargos económicos, encurtando o tempo de repouso na cama e de hospitalização. Naturalmente, a artroplastia da anca minimamente invasiva também tem as suas limitações. Devido ao pequeno campo cirúrgico e às marcações anatómicas pouco claras, é fácil obter uma colocação imprecisa da prótese. Por exemplo, quando se tritura o acetábulo e se coloca a prótese acetabular durante a operação, se a cápsula articular não estiver suficientemente solta, o trocânter maior irá ressurgir fortemente e atingir a haste de limagem acetabular e a haste de montagem, o que levará a um grande ângulo de inclinação anterior quando o acetábulo é limado e reparado; ao mesmo tempo, devido ao pequeno tamanho da incisão e à restrição da pele e dos tecidos moles na extremidade distal da incisão, o ângulo da adução acetabular será facilmente aumentado, pelo que é necessário localizar com precisão a incisão cutânea e utilizar os instrumentos cirúrgicos especiais, como a haste de limagem acetabular excêntrica e a haste de montagem, para garantir que a incisão cutânea está corretamente localizada. O procedimento é realizado no fémur. Esta técnica apresenta algumas dificuldades na operação do fémur, especialmente quando a incisão não é posicionada com precisão (muitas vezes a incisão cirúrgica é anterior) e a cápsula articular não é solta adequadamente, e a restrição da extensão posterior e da retração interna do fémur pode fazer com que a lima medular danifique a pele proximal à incisão e o bordo anterior do músculo glúteo médio. Por conseguinte, deve ficar claro que esta técnica não é adequada para todos os doentes. Por exemplo, o excesso de peso, a musculatura, a rigidez da articulação da anca, a deformidade acetabular grave e a revisão da articulação artificial não são adequados para esta abordagem cirúrgica. Também deve ser realizada com precaução em casos de luxação congénita da anca, displasia acetabular e osteoporose. A substituição total da anca minimamente invasiva deve prestar atenção às seguintes questões: ① Atenção à seleção de pacientes, especialmente na fase inicial do desenvolvimento desta tecnologia deve ser estritamente selecionada para as indicações dos pacientes que não são adequados para a tecnologia minimamente invasiva não pode ser forçado a implementar, não pode ser ignorado por causa da busca de pequena cirurgia de incisão e a precisão da instalação da prótese e efeito terapêutico. ② O operador deve estar familiarizado com a estrutura anatómica local e ter uma vasta experiência na cirurgia de substituição da anca de rotina. (iii) Devem estar disponíveis instrumentos cirúrgicos especializados adequados para assegurar uma exposição adequada do campo cirúrgico quando são utilizadas pequenas incisões. Durante a operação, deve-se ter cuidado para evitar lesões no ramo inferior do nervo glúteo superior, e a proteção da conexão da fibra muscular no canto interno superior do espaço muscular triangular pode evitar lesões no ramo inferior do nervo glúteo superior. ⑤ A manipulação fina intraoperatória e a hemostasia cuidadosa são necessárias para reduzir o sangramento no campo operatório, para garantir um bom campo visual dentro de uma pequena incisão e para usar um iluminador especial, se necessário. (6) Os doentes no pós-operatório podem deitar-se no chão numa fase inicial, mas, a curto prazo, não devem cruzar as pernas, fletir as ancas mais de 90° ou ter uma retração interna extrema e devem realizar exercícios funcionais de forma gradual. (7) Uma vez que os doentes submetidos a cirurgia minimamente invasiva descem ao chão mais cedo, deve prestar-se atenção ao tratamento analgésico pós-operatório. Embora ainda existam alguns problemas com a artroplastia da anca minimamente invasiva, a tecnologia minimamente invasiva é, sem dúvida, a tendência futura do desenvolvimento da ortopedia [15]. A artroplastia da anca minimamente invasiva com abordagem pelo hiato muscular ântero-lateral não danifica os músculos, tem uma recuperação funcional pós-operatória mais rápida e uma elevada satisfação do doente, sendo uma técnica recomendada para cidadãos com um tamanho corporal relativamente pequeno [7,10].