A hipertensão portal é um importante componente fisiopatológico no desenvolvimento da cirrose e é uma das principais manifestações clínicas da fase de descompensação da cirrose. A derivação trans-jugular intra-hepática de veia porta-estaminal (TIPS) é uma das principais medidas para reduzir a pressão da veia porta em pacientes cirróticos através da criação de uma derivação no parênquima hepático entre a veia do tronco lunar e a veia porta de uma forma minimamente invasiva que reduz significativamente a resistência da veia porta de um ponto de vista estrutural.
Em casos devidamente seleccionados, pode efectivamente reduzir as complicações da cirrose, como a re-sangria esofagogástrica varizes e a recorrência de ascite, melhorar a qualidade de vida dos pacientes cirróticos e reduzir ou retardar a necessidade de transplante hepático.
Após uma série de explorações de conceitos, técnicas, equipamento e terapia medicamentosa combinada, a eficácia e segurança da técnica está a tornar-se cada vez mais madura, e os pacientes têm beneficiado significativamente em termos de tempo de sobrevivência e qualidade, o que tem sido amplamente reconhecido por colegas no país e no estrangeiro.
Em 2013, o Grupo Intervencionista de Gastroenterologia da Associação Médica Chinesa convidou alguns especialistas em disciplinas relacionadas a chegar a um consenso sobre as DIC para o tratamento da hipertensão portal em cirrose, com o objectivo de ajudar mais clínicos a aplicar este procedimento minimamente invasivo no tratamento da hipertensão portal em cirrose.
I. Indicações para TIPS (a) Varizes esofagogástricas rompidas e hemorragia (EGVB) A incidência de varizes esofagogástricas em doentes cirróticos é de aproximadamente 30%-70% respectivamente, e aproximadamente 30% dos doentes estão em risco de EGVB dentro de I ano após a detecção de varizes esofagogástricas definidas.
1. EGVB aguda: Os doentes têm uma taxa de morbilidade e mortalidade de aproximadamente 20% dentro de 6 semanas e necessitam de tratamento de ressuscitação para hemorragia fatal. Com base na manutenção da patência das vias aéreas e da estabilidade da circulação sanguínea, e dependendo das condições em cada hospital, considerar.
(i) DICAS curativas, que é uma opção de segunda linha quando o medicamento combinado com terapia endoscópica falha; e (ii) DICAS precoces, que é utilizada como opção de primeira linha para ressuscitação dentro de 72 h de hemorragia maciça. O TIPS precoce tem uma taxa de sucesso de >95% de hemostasia e é mais eficaz no controlo da hemorragia fatal e na redução da hemorragia do que a terapia endoscópica combinada com medicamentos, reduzindo os cuidados intensivos e a permanência no hospital, e melhorando significativamente a sobrevivência dos pacientes. Os pacientes com cirrose Child-Pugh grau C, mas com uma pontuação <13, beneficiam mais das DICs iniciais.
Prevenção secundária da EGVB: Após a cessação da EGVB aguda, os doentes correm um risco elevado de reabilitações e de morte. Em pacientes não tratados, a taxa média de reeducação é de 60% dentro de 1-2 anos e a taxa de morbilidade e mortalidade pode chegar aos 33%, pelo que todos os pacientes que recuperam de hemorragias agudas devem receber uma profilaxia secundária.
Embora a taxa de re-sangria varicosa após o TIPS (9,0%-40,6%) seja significativamente inferior à do tratamento medicamentoso e endoscópico (20,5%-60,6%), o tratamento medicamentoso e endoscópico é ainda a primeira opção para a prevenção secundária, sendo o TIPS a segunda opção de linha, devido à falta de dados clínicos adequados sobre as taxas de sobrevivência do TIPS nos últimos anos.
（TIPS é a opção de tratamento de primeira linha para ascite refratária, não só para reduzir a pressão portal e aliviar ascite, mas também para melhorar a excreção urinária de sódio e a função renal, e é superior à laparotomia para aliviar ascite e melhorar a sobrevivência.
(iii) DICAS DE Efusão pleural hepática refratária podem aliviar a efusão pleural hepática refratária e reduzir a necessidade de toracocentese, mas o impacto na sobrevivência não é claro. Devido à falta de medidas eficazes para efusões pleurais hepáticas refractárias, o TIPS é ainda considerado um tratamento importante para efusões pleurais hepáticas refractárias.
(iv) Síndrome Hepatorenal (HRS) O tempo médio de sobrevivência do HRS é de apenas 3 meses, incluindo I meses para o HRS tipo I não tratado. As TIPS podem melhorar a função renal através do aumento da perfusão renal e podem melhorar a sobrevivência em doentes com HRS tipo 2.
(v) Síndrome de Buga (BCS) BCS é uma hipertensão portal pós-hepática causada por lesões obstrutivas do tracto de saída venosa hepática e da veia cava inferior do segmento hepático posterior de várias causas. As DICAS não são normalmente necessárias para oclusão de curto alcance das veias hepáticas ou veia cava inferior, mas são indicadas para pacientes para os quais o tratamento médico ou angioplastia não foi bem sucedido, uma vez que cria um shunt artificial através do leito vascular portal para reduzir a pressão portal e melhorar a estase hepática e a função.
(vi) Trombose venosa portal (PVT) A PVT é uma complicação comum da hipertensão portal em cirrose, com uma prevalência de até 36%, e o seu mecanismo envolve uma diminuição da velocidade do fluxo portal e um desequilíbrio na coagulação devido à hipertensão portal em cirrose. O TIPS não só abre os recipientes do portal, reduz a sua pressão e aumenta o seu caudal, como também evita a recorrência do PVT.
1. contra-indicação absoluta: hipertensão portal não comprovada em cirrose.
2. contra-indicações relativas: ①Child-Pugh score >13; ②renal insuficiência; ③severe insuficiência cardíaca direita; ④moderate hipertensão pulmonar; ⑤severe perturbações de coagulação; ⑥uncontrolled infecção intra-hepática ou sistémica; ⑦biliary obstrução; ⑧polycystic fígado; ⑨extensive malignidade hepática primária ou metastática; ⑩portal lesões cavernosas venosas.
3. procedimento de operação TIPS (a) Preparação pré-operatória 1. eletivaTIPS: sangue e urina de rotina, função hepática e renal, glicemia, electrólitos e função de coagulação são todos testes pré-operatórios básicos. A TC ou RM do abdómen é um teste importante para compreender o estado do fígado, veia porta e veias hepáticas, para ajudar a avaliar o grau de abertura da circulação colateral dos ramos da veia porta, e para compreender a presença de trombose e espongiose da veia porta. A detecção da causa da cirrose é útil para o tratamento pré e pós-TIPS da causa. A anemia grave, a redução severa das plaquetas ou a coagulopatia devem ser melhoradas sempre que possível.
2. DICAS DE SALVAGUARDA (salvageTIPS): No caso de medicação ou tratamento endoscópico não conseguir parar a hemorragia. Se se perderem as indicações cirúrgicas, um tubo de duplo lúmen triplo pode ser utilizado para comprimir temporariamente a hemorragia para criar as condições para os DICs de salvamento e para completar os testes acima mencionados, se possível.
3. comunicação paciente-físico: Antes de executar as DICAS, o médico operador deve explicar detalhadamente ao paciente e à família a necessidade das DICAS, o resultado esperado e possíveis complicações cirúrgicas, e pedir ao delegado designado do paciente que assine um termo de consentimento informado.
(ii) Técnicas de operação TIPS de rotina 1. kits de perfuração TIPS: Ring e Rosch-Uchida são os 2 kits de perfuração TIPS mais utilizados actualmente, com componentes e métodos de operação semelhantes, sendo a principal diferença a agulha de perfuração correspondente. Não há diferença significativa na taxa de sucesso ou complicações entre os dois kits de perfuração, e o operador pode escolher de acordo com a sua experiência pessoal.
2. abordagem vascular: A abordagem TIPS é geralmente escolhida para a veia jugular interna correcta, o que proporciona um caminho mais recto e suave e facilita a operação. Se necessário, a veia jugular interna pode ser perfurada sob orientação de ultra-sons para evitar lesões na artéria carótida interna ou complicações como o pneumotórax. A veia jugular interna esquerda, veia jugular externa direita ou veia subclávia também pode ser utilizada se a veia jugular interna direita estiver obstruída ou se a punção não for bem sucedida.
3. canulação da veia hepática: um cateter balão é inserido na veia hepática e o gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) é medido para clarificar o diagnóstico. O kit TIPS é aplicado à veia hepática, normalmente escolhe-se a veia hepática direita ou média, a veia hepática esquerda é menor e quase perpendicular à veia cava inferior e não é normalmente utilizada. Um venograma hepático confirma a localização, um cateter balão é trocado ou um cateter é encravado no parênquima hepático, e é realizada uma imagem de CO2 para ajudar a compreender a anatomia da veia porta.
4. perfuração da veia porta: O ramo direito da veia porta está normalmente situado antes da veia hepática direita e depois da veia hepática média, enquanto que o ramo esquerdo da veia porta está situado antes da veia hepática média e depois da veia hepática esquerda. A punção venosa portal é guiada por imagens pré-operatórias ou angiografia intra-operatória de CO2, e o alvo da punção deve ser os ramos intra-hepáticos da veia portal num raio de 2 cm da bifurcação portal.
Uma pequena quantidade de contraste é injectada na veia portal após a recuperação do cateter para esclarecer a localização da punção, e um fio-guia é desenhado para trocar o cateter, a veia portal é imitada e a pressão portal é medida, e o gradiente de pressão portal (PPG) é calculado.
5. Stenting: Após a venografia portal, um cateter balão de 4-8 cm de comprimento e 8-10 mm de diâmetro é seleccionado para dilatar o shunt intra-hepático. As 2 reentrâncias (reentrâncias) no balão no momento da dilatação representam a distância entre as veias hepáticas e portal, ou seja, o comprimento da derivação, e é colocado um stent revestido com PTFE de 8-10mm de diâmetro. O fim venoso do stent deve ser continuado até à confluência da veia hepática e da veia cava inferior.
Após a colocação do stent, é realizado um venograma de portal repetido e mede-se o PPG pós-TIPS; recomenda-se geralmente um PPG pós-operatório de <12 mmHgdmmHg (133 kPa) ou uma diminuição de 25% em relação à linha de base.
(iii) As técnicas alargadas do TIPS são complementares ao TIPS convencional e podem melhorar a sua eficácia, aumentar a taxa de sucesso em casos especiais e alargar as indicações.
1. TIPS complementadas por embolização endovascular de varizes: Um recente estudo clínico prospectivo controlado mostrou que as TIPS complementadas por embolização endovascular de varizes esofagogástricas melhoraram significativamente a patência do stent aos 6 meses (96,2% versus 82,0%) e reduziram a taxa de redobramento de 2 anos (29,0% versus 47,0%) em comparação com as TIPS apenas.
2. shunt portal directo através da veia cava inferior (DIPS): Uma agulha de punção transjugular é entregue à veia cava inferior do segmento hepático, uma punção directa é feita através da veia cava inferior do segmento hepático, o parênquima do lobo caudado é perfurado na veia portal, e um stent é colocado no parênquima caudado para criar um shunt portal lateral-lateral através do lobo caudado. Esta técnica é adequada para pacientes com hipertensão portal onde as veias hepáticas estão atrofiadas, ocluídas ou difíceis de encontrar.
Complicações das DIC As complicações das DIC estão principalmente relacionadas com a operação e as manobras, como se pode ver no Quadro 1.
A maioria das complicações relacionadas com a operação pode ser aliviada pela gestão sintomática, com a incidência de complicações fatais a variar entre 0,6% e 4,3%. A ultra-sonografia intra-operatória, as imagens de CO2 e outras modalidades de orientação adjuntiva podem reduzir ainda mais a incidência destas complicações.
A falha da derivação é mais frequentemente o resultado de trombose aguda no stent e hiperplasia pseudoendotelial. A prevenção da trombose aguda é descrita em pormenor na gestão pós-operatória. Pseudoendoplasia no interior do stent, superfícies de derivação não lisas, irritação crónica e danos no parênquima hepático e veias hepáticas devido ao fluxo sanguíneo de alta velocidade, e fraca biocompatibilidade do próprio stent estão associados.
O problema da falha do shunt tinha em tempos colocado a utilização clínica das DICs a um nível baixo de refluxo. Com os avanços na construção de endopróteses e materiais, o problema da falha de derivação foi grandemente melhorado. Um estudo clínico randomizado e controlado concluiu que os stents revestidos com teflon reduziram significativamente a falha de derivação do I ano em comparação com os stents vazios (10% vs. 50%), e que a embolização simultânea da circulação colateral anormal com TIPS também ajudou a manter a patência de derivação.
A incidência de encefalopatia hepática está positivamente correlacionada com a função hepática pré-operatória do doente. v. Gestão pós-operatória das DICAS 1. Anticoagulação pós-operatória: A trombose aguda, formada na sua maioria 24h de pós-operatório, pode ser confirmada por ultra-sonografia ou angiografia e está associada a fugas biliares, estado hipercoagulável e selecção inadequada do stent. Embora haja falta de provas de investigação clínica sobre regimes de anticoagulação pós-operatória, a maioria dos estudiosos sugere que a anticoagulação pós-operatória de curto prazo, como a heparina de baixa molecularidade, pode reduzir a incidência de trombose aguda. O uso de medicamentos pós-operatórios como os antiplaquetários também aguarda novos estudos clínicos.
1, a ultra-sonografia é o método preferido de acompanhamento de shunts após a TIPS. A venografia de portal pode confirmar o diagnóstico de falha de shunt, e as medidas de gestão incluem principalmente a dilatação de balões, a implantação de stents ou a TIPS paralela.
2. encefalopatia hepática: A encefalopatia hepática após as DICAS ocorre principalmente dentro de seis meses após a cirurgia. Além da função hepática pré-operatória do paciente, está também relacionada com infecção pós-operatória, obstipação, uso inadequado de drogas, ingestão excessiva de proteínas e aumento da perfusão cerebral num curto período de tempo após a cirurgia, etc. É na sua maioria benigna e pode ser recuperada pela gestão médica de rotina.
A aplicação bem sucedida das DICT exige as vantagens do departamento de gastroenterologia na selecção de pacientes, gestão perioperatória e gestão de acompanhamento pós-operatório. Os gastroenterologistas devem continuar a incorporar os conhecimentos de mediador vascular no diagnóstico e gestão da cirrose. Os pacientes com hipertensão portal cirrótica beneficiarão significativamente quando o TIPS estiver enraizado com sucesso na disciplina de gastroenterologia.