A hipertensão portal é uma importante ligação fisiopatológica no desenvolvimento da cirrose e é uma das principais manifestações clínicas da fase de descompensação da cirrose. O shunt intra-hepático transjugular portossistémico (TIPS) é uma das principais medidas para reduzir a pressão da veia porta em pacientes cirróticos, criando um tracto de shunt dentro do parênquima hepático entre a veia do tronco lunar e a veia porta de uma forma minimamente invasiva que reduz significativamente a resistência da veia porta estruturalmente.
Em casos devidamente seleccionados, pode efectivamente reduzir as complicações da cirrose, como a re-sangria esofagogástrica varizes e a recorrência de ascite, melhorar a qualidade de vida dos pacientes cirróticos e reduzir ou retardar a necessidade de transplante hepático.
Após uma série de explorações de conceitos, técnicas, equipamento e terapia medicamentosa combinada, a eficácia e segurança da técnica está a tornar-se cada vez mais madura, e os pacientes têm beneficiado significativamente em termos de tempo de sobrevivência e qualidade, o que tem sido amplamente reconhecido por colegas no país e no estrangeiro.
Em 2013, o Grupo de Intervenção em Gastroenterologia da Associação Médica Chinesa convidou especialistas de disciplinas relevantes para chegarem a um consenso sobre as DIC para o tratamento da hipertensão portal em cirrose, com o objectivo de ajudar mais clínicos a aplicar este procedimento minimamente invasivo no tratamento da hipertensão portal em cirrose.
I. Indicações para as DIC
(a) Hemorragia esofágica e gástrica varicosa (EGVB)
A incidência de varizes esofagogástricas em doentes cirróticos varia de 30% a 70% respectivamente, e aproximadamente 30% dos doentes estão em risco de EGVB no prazo de 1 ano após a detecção de uma varice esofagogástrica definitiva.
1. EGVB aguda: Os doentes têm uma taxa de morbilidade e mortalidade de aproximadamente 20% dentro de 6 semanas e necessitam de tratamento de ressuscitação para hemorragia fatal. Com base na manutenção da patência das vias aéreas e da estabilidade da circulação sanguínea, e dependendo das condições em cada hospital, considerar.
① TIPS Remedial, que é uma segunda opção de linha quando o medicamento combinado com a terapia endoscópica falhou.
② Early TIPS, ou seja, TIPS como opção de primeira linha para ressuscitação dentro de 72h após hemorragia maciça. O TIPS precoce tem uma taxa de sucesso de >95% de hemostasia e é mais eficaz no controlo da hemorragia fatal e na redução da hemorragia do que a terapia endoscópica combinada com medicamentos, reduzindo os cuidados intensivos e a permanência no hospital, e melhorando significativamente a sobrevivência dos pacientes. Os pacientes com cirrose Child-Pugh grau C, mas com uma pontuação <13, beneficiam mais das dicas iniciais. < span="">
Prevenção secundária da EGVB: Após a cessação da EGVB aguda, os pacientes correm um risco elevado de reabilitarem-se e de morrerem. Em pacientes não tratados, a taxa média de reeducação é de 60% dentro de 1-2 anos e a taxa de morbilidade e mortalidade pode chegar aos 33%, pelo que todos os pacientes que recuperam de hemorragias agudas devem receber uma profilaxia secundária.
Embora a taxa de re-sangria varicosa após a TIPS (9,0%-40,6%) seja significativamente inferior à do tratamento medicamentoso e endoscópico (20,5%-60,6%), o tratamento medicamentoso e endoscópico é ainda a primeira escolha para a prevenção secundária, sendo a TIPS a segunda opção de linha, devido à falta de dados clínicos adequados sobre a taxa de sobrevivência da TIPS nos últimos anos.
(ii) Ascite refractária (refractoryascites)
O TIPS é a opção de tratamento de primeira linha para ascite refratária, não só para reduzir a pressão portal e aliviar ascite, mas também para melhorar a excreção urinária de sódio e a função renal; o TIPS é superior à laparotomia para aliviar ascite e melhorar a sobrevivência.
(iii) Hidrotórax hepático refractário (efusão pleural hepática refratária)
O TIPS pode aliviar o hidrotórax hepático refractário e reduzir a necessidade de toracocentese, mas o impacto na sobrevivência não é claro. Devido à falta de medidas eficazes para efusões pleurais hepáticas refractárias, o TIPS é ainda considerado um tratamento importante para efusões pleurais hepáticas refractárias.
(iv) Síndrome Hepatorenal (HRS)
O tempo médio de sobrevivência do HRS é de apenas 3 meses, incluindo I meses para o tipo I não tratado. As DICAS podem melhorar a função renal através do aumento da perfusão renal e podem melhorar a sobrevivência em doentes com HRS tipo 2.
(v) Síndrome de Budd-Chiarisyndrome (BCS)
BCS é uma hipertensão portal pós-hepática causada por lesões obstrutivas da via de saída venosa hepática e da veia cava inferior do segmento hepático posterior de várias causas. As DICAS não são normalmente necessárias para a oclusão de curto alcance da veia cava hepática ou inferior com altas taxas de patência a longo prazo via dilatação por balão ou stent combinado, mas são apropriadas para pacientes para os quais o tratamento médico ou angioplastia não conseguiu melhorar a estase hepática e o funcionamento através da criação de um shunt artificial através do leito vascular portal para reduzir a pressão venosa portal.
(vi) Trombose venosa portal (PVT)
PVT é uma complicação comum da hipertensão portal em cirrose, com uma prevalência de até 36%, e o seu mecanismo envolve uma diminuição da velocidade do fluxo portal e um desequilíbrio na coagulação devido à hipertensão portal. O TIPS não só abre a veia porta, reduz a sua pressão e aumenta a sua taxa de fluxo, como também previne a recorrência do PVT.
Contra-indicações ao TIPS
1. contra-indicação absoluta: hipertensão portal não comprovada em cirrose.
2. contra-indicações relativas: ①Child-Pugh score >13; ②renal insuficiência; ③severe insuficiência cardíaca direita; ④moderate hipertensão pulmonar; ⑤severe perturbações de coagulação; ⑥uncontrolled infecção intra-hepática ou sistémica; ⑦biliary obstrução; ⑧polycystic fígado; ⑨extensive malignidade hepática primária ou metastática; ⑩portal lesões cavernosas venosas.
III. procedimento de operação TIPS
(i) Preparação pré-operatória
1. DICAS ELECTIVAS (DICAS selectivas): testes de rotina de sangue e urina, funções hepáticas e renais, glicemia, electrólitos e funções de coagulação são todos testes pré-operatórios básicos. A TC ou RM do abdómen é um teste importante para compreender o estado do fígado, veia porta e veias hepáticas, para avaliar o grau de abertura da circulação colateral dos ramos da veia porta, e para compreender a presença de trombose e espongiose da veia porta. A detecção da causa da cirrose é útil para o tratamento pré e pós-TIPS da causa. A anemia grave, a redução grave das plaquetas ou a disfunção da coagulação devem ser melhoradas sempre que possível.
2.Salvage TIPS (salvageTIPS): Se a hemorragia não puder ser interrompida por medicação ou tratamento endoscópico, ou se se perder a indicação cirúrgica, pode ser utilizado um tubo de três lúmenes de bexiga dupla para comprimir temporariamente a hemorragia a fim de criar as condições para as TIPS de salvamento, e para completar os testes acima mencionados na medida do possível.
3. comunicação médico-doente: Antes de executar as DICAS, o médico operatório deve explicar detalhadamente ao paciente e à família a necessidade das DICAS, os resultados esperados e possíveis complicações cirúrgicas, e pedir ao delegado designado do paciente que assine um termo de consentimento informado.
(ii) Técnicas de operação TIPS de rotina
1. kits de punção TIPS: O Anel e o Rosch-Uchida são os dois kits de punção TIPS mais utilizados actualmente, com componentes e métodos de funcionamento semelhantes, sendo a principal diferença a agulha de punção correspondente. Não há diferença significativa na taxa de sucesso ou complicações entre os dois kits de punção, e o médico operador pode escolher com base na sua experiência pessoal.
2. abordagem vascular: A abordagem TIPS é geralmente escolhida para a veia jugular interna correcta, o que proporciona um caminho mais recto e suave e facilita a operação. Se necessário, a veia jugular interna pode ser perfurada sob orientação de ultra-sons para evitar lesões na artéria jugular interna ou complicações como o pneumotórax. A veia jugular interna esquerda, veia jugular externa direita ou veia subclávia também pode ser utilizada se a veia jugular interna direita estiver obstruída ou se a punção não for bem sucedida.
3. canulação da veia hepática: um cateter balão é inserido na veia hepática e o gradiente de pressão hepática (HVPG) é medido para clarificar o diagnóstico. O kit TIPS é aplicado à veia hepática, normalmente escolhe-se a veia hepática direita ou média, a veia hepática esquerda é menor e quase perpendicular à veia cava inferior e não é normalmente utilizada. É realizado um venograma hepático para confirmar a localização, trocar o cateter balão ou cravar o cateter no parênquima hepático e realizar um angiograma de CO2 para ajudar a compreender a anatomia da veia porta.
4. perfuração da veia porta: O ramo direito da veia porta está normalmente situado antes da veia hepática direita e depois da veia hepática média, enquanto que o ramo esquerdo da veia porta está situado antes da veia hepática média e depois da veia hepática esquerda. Com base em dados de imagem pré-operatória ou de imagem intra-operatória de CO2 para orientar a punção da veia portal, o alvo da punção deve ser seleccionado a 50px da bifurcação da veia portal e dos ramos intra-hepáticos da veia portal.
Depois do cateter ter sido retirado da veia portal, é injectada uma pequena quantidade de contraste para clarificar a localização da punção, é desenhado um fio-guia e o cateter é trocado, a veia portal é imitada e a pressão portal é medida e o gradiente de pressão portal (PPG) é calculado.
5. Stenting: Após a venografia portal, um cateter balão de 4-200 px de comprimento e 8-10 mm de diâmetro é seleccionado para dilatar o shunt intra-hepático. As 2 reentrâncias (reentrâncias) no balão durante a dilatação representam a distância entre as veias hepáticas e portal, ou seja, o comprimento da derivação, e é colocado um stent revestido com PTFE de 8-10mm de diâmetro. O fim venoso do stent deve ser continuado até à confluência da veia hepática e da veia cava inferior.
Após a colocação do stent, é realizado um venograma de portal repetido e mede-se o PPG pós-TIPS; recomenda-se geralmente um PPG pós-operatório de <12 mmHgdmmHg (133 kPa) ou uma diminuição de 25% em relação à linha de base.
(iii) Técnica alargada TIPS
É um complemento aos DIC tradicionais e pode melhorar a sua eficácia, aumentar a taxa de sucesso em casos especiais e alargar as indicações.
1. TIPS complementadas por embolização endovascular de varizes: Um recente estudo clínico prospectivo controlado mostrou que as TIPS complementadas por embolização endovascular de varizes esofagogástricas melhoram significativamente a patência do stent em 6 meses (96,2% vs 82,0%) e reduzem a taxa de redobramento de 2 anos (29,0% vs 47,0%) em comparação com as TIPS únicas.
2. Directintra-hepaticportocavalshunt (DIPS): uma agulha de punção transjugular é entregue à veia cava inferior do segmento hepático, a veia cava inferior do segmento hepático é puncionada directamente através do parênquima do lobo caudado à veia porta, e é colocado um stent no parênquima do lobo caudado para criar um shunt portal lateral-lateral através do lobo caudado. Esta técnica é adequada para pacientes com hipertensão portal onde as veias hepáticas estão atrofiadas, ocluídas ou difíceis de encontrar.
IV. Complicações do TIPS
As complicações dos TIPS estão principalmente relacionadas com a operação e o shunt-, como se pode ver no Quadro 1.
A maior parte das complicações relacionadas com a operação podem ser aliviadas pela gestão sintomática, e a incidência de complicações fatais é de 0,6%-4,3%. A ultra-sonografia intra-operatória, as imagens de CO2 e outras modalidades de orientação adjuntiva podem reduzir ainda mais a incidência destas complicações.
A falha da derivação é mais frequentemente o resultado de trombose aguda no stent e hiperplasia pseudoendotelial. A prevenção da trombose aguda é descrita em pormenor na gestão pós-operatória. Pseudoendoplasia no interior do stent, superfícies de derivação não lisas, irritação crónica e danos no parênquima hepático e veias hepáticas devido ao fluxo sanguíneo de alta velocidade, e fraca biocompatibilidade do próprio stent estão associados.
O problema da falha do shunt tinha em tempos colocado a utilização clínica das DICs a um nível baixo de refluxo. Com os avanços na construção de endopróteses e materiais, o problema da falha de derivação foi grandemente melhorado. Um estudo clínico randomizado e controlado concluiu que os stents revestidos com teflon reduziram significativamente a falha de derivação do I ano em comparação com os stents vazios (10% vs. 50%), e que a embolização simultânea da circulação colateral anormal com TIPS também ajudou a manter a patência de derivação.
A incidência de encefalopatia hepática está positivamente correlacionada com a função hepática pré-operatória do paciente, a pontuação Child-Pugh e o diâmetro da derivação; portanto, a classificação Child-Pugh deve ser seleccionada para cirurgia electiva sempre que possível.
V. Gestão pós-operatória do TIPS
1. anticoagulação pós-operatória: A trombose aguda é formada principalmente 24h no pós-operatório, que pode ser confirmada por ultra-sonografia ou angiografia e está associada a fugas biliares, estado hipercoagulável e selecção inapropriada de stents. Embora haja falta de provas de investigação clínica para regimes de anticoagulação pós-operatória, a maioria dos estudiosos sugere que a anticoagulação pós-operatória de curto prazo, como a baixa heparina molecular, pode reduzir a ocorrência de trombose aguda. O uso de medicamentos pós-operatórios como os antiplaquetários também aguarda novos estudos clínicos.
A ultra-sonografia é o método de escolha para o acompanhamento de shunts após o TIPS. A venografia de portal pode confirmar o diagnóstico de falha de shunt, e as medidas de gestão incluem principalmente a dilatação do balão, a implantação de stents ou o TIPS paralelo.
2. encefalopatia hepática: A encefalopatia hepática após as DICAS ocorre principalmente dentro de seis meses após a cirurgia. Além da função hepática pré-operatória do paciente, está também relacionada com infecção pós-operatória, obstipação, uso inadequado de drogas, ingestão excessiva de proteínas e aumento da perfusão cerebral num curto período de tempo após a cirurgia, etc. É na sua maioria benigna e pode ser recuperada pela gestão médica de rotina.
A aplicação bem sucedida das DICT exige as vantagens do departamento de gastroenterologia na selecção de pacientes, gestão perioperatória e gestão de acompanhamento pós-operatório. Os gastroenterologistas devem continuar a incorporar os conhecimentos de mediador vascular no diagnóstico e gestão da cirrose. Os pacientes com hipertensão portal cirrótica beneficiarão significativamente quando o TIPS estiver enraizado com sucesso na disciplina de gastroenterologia.