A varfarina é uma droga muito importante que é frequentemente utilizada após a cirurgia cardíaca. O uso adequado deste fármaco está extremamente relacionado com o facto de o tratamento da doença atingir o seu objectivo final (prolongar a esperança de vida e melhorar a qualidade de vida). A seguir, perguntas comuns sobre a terapia de anticoagulação com warfarina são respondidas em termos tão concisos quanto possível, com base nos meus próprios conhecimentos e experiência.
O que é a warfarina?
Na década de 1920, os criadores de gado na América do Norte descobriram que alguns animais de pecuária teriam um distúrbio hemorrágico. A doença parecia ser epidémica e os animais afectados morreriam de traumas menores que sangrassem mais de uma vez ou de hemorragias internas. Em 1929, descobriu-se que a hemorragia era devida a disfunção trombínica e em 1940, a substância foi purificada, testada quanto à sua estrutura química e sintetizada e denominada cumarina. Em 1948, a droga foi utilizada como rodenticida e em 1948, a warfarina (um derivado da cumarina, quimicamente conhecida como benzilacetona cumarina) foi sintetizada. A droga foi aprovada pela US Federal Food and Drug Administration para uso em seres humanos em 1954.
Em 1953, Estaline, o líder da União Soviética, morreu após uma longa doença. Com base nos sintomas de hemorragia antes da sua morte, as agências de inteligência dos EUA acreditam que Beria e Khrushchev podem ter envenenado Estaline com warfarina. A warfarina na sua forma pura é um pó branco e inodoro, ideal para envenenamento, e foi também utilizada para anticoagular o Presidente americano Dwight D. Eisenhower, que sofreu um enfarte agudo do miocárdio em 1955.
Porquê a anticoagulação da varfarina?
A warfarina é utilizada para prevenir a formação de coágulos de sangue no corpo devido ao seu efeito anticoagulante.
Em condições normais, o sangue flui livre e continuamente através do coração e dos vasos sanguíneos. Em todos os locais em que toca, é coberto por uma camada de células endoteliais. Não há contacto directo entre sangue e tecido extravascular, não há contacto directo entre o sangue e corpos estranhos, e não há bloqueio ou estagnação do fluxo sanguíneo. Quando ocorre qualquer um destes três “não”, o processo de coagulação é activado e forma-se um trombo. Após cirurgia cardiovascular, o contacto directo de um corpo estranho com o sangue, trauma, exposição de tecido sem cobertura celular endotelial na luz do vaso ou no coração, fibrilação atrial ou tumores da parede ventricular resultando num fluxo local de sangue lento ou mesmo estagnado, podem todos conduzir a trombose no coração ou vasos sanguíneos. Além disso, um estado hipercoagulável do sangue devido a causas físicas ou estimulação cirúrgica também pode levar a trombose.
Algumas das condições mais comuns que requerem tratamento com warfarina são: implantação de válvulas cardíacas mecânicas, fibrilação atrial, trombose venosa profunda, embolia da artéria pulmonar, implantação de vasos artificiais no sistema venoso (por exemplo, anastomose total da veia cava artéria pulmonar), implantação de vasos artificiais nas artérias periféricas, enfarte do miocárdio combinado com grandes tumores da parede ventricular com trombose intraventricular, e síndrome dos anticorpos antifosfolípidos.
No Hospital FW, a warfarina é mais frequentemente utilizada em doentes após cirurgia valvar. Pacientes com fibrilhação atrial persistente. A utilização exclusiva de aspirina para anticoagulação não é tão eficaz como a utilização de warfarina. Se o paciente também tiver uma válvula cardíaca protética, biológica ou não, a warfarina deve ser utilizada para anticoagulação.
Como posso verificar a força da terapia com warfarina?
A história da warfarina mostra que a sua terapia anticoagulante é uma espada de dois gumes; bem utilizada, pode ser eficaz na prevenção da trombose, mal utilizada, quer o trombo ainda se forme ou provoque uma hemorragia fatal. A força anticoagulante da warfarina pode ser medida por um indicador conhecido como Tempo de Protrombina (PT). Há 3 formas de reportar o TP no laboratório: Tempo de Protrombina em segundos, Percentagem de Tempo de Actividade de Protrombina (PTA) em percentagem e Razão Internacional Normalizada (INR). O INR é agora referido na terapia anticoagulante para a prevenção de trombose após cirurgia cardíaca e elimina a variação de actividade entre lotes de testes. Este teste não é complicado e é um teste clínico básico em hospitais e deve estar disponível em qualquer hospital onde a cirurgia possa ser realizada. Não é fácil avaliar se o teste é ou não exacto. De um modo geral, quanto mais testes um hospital realiza diariamente, mais padronizado e experiente deve ser o técnico de laboratório, e quanto menor for o erro no valor do teste. Não há necessidade de jejum antes de o sangue ser retirado para este teste e a alimentação não terá qualquer efeito nos resultados do teste.
Qual é o nível de anticoagulação adequado para mim?
Esta é uma pergunta feita por quase todos os pacientes que tomam varfarina. Resposta: Varia de pessoa para pessoa. Existe apenas um critério para a terapia de anticoagulação, nomeadamente minimizar o risco de hemorragia, assegurando ao mesmo tempo que não ocorre trombose. A probabilidade de ocorrência de trombose varia de paciente para paciente. Os doentes com válvulas cardíacas protéticas mecânicas têm maior probabilidade de ter trombose do que os doentes com fibrilação atrial pura sem doença valvar; a incidência de trombose é maior com válvulas mecânicas na posição mitral do que na posição aórtica. O grau de anticoagulação em caso de trombose e hemorragia também pode ser diferente em pacientes diferentes. Em comparação com brancos e negros, os asiáticos são menos propensos a trombose a níveis mais baixos de anticoagulação e mais propensos a sangrar a níveis ligeiramente mais altos de anticoagulação. Portanto, o valor adequado da anticoagulação depende, antes de mais, de quem está a ser tratado com anticoagulação.
A American Heart Association, nas suas directrizes para o tratamento cirúrgico da doença valvular, recomenda manter um INR de 2,0-3,0 em doentes com válvulas de disco basculante bileaflet ou Medtronic-Hall na posição aórtica, e 2,5-3,5 em doentes com outras válvulas de disco basculante ou de gaiola de esferas (válvulas mais antigas, que já não são utilizadas neste país). Os doentes com válvulas mecânicas na posição aórtica também devem ter uma INR de 2,5-3,5 se tiverem factores de alto risco, tais como historial de trombose, fibrilação atrial, hipercoagulabilidade ou disfunção ventricular esquerda.
A situação no país é diferente. Os médicos encontraram uma elevada incidência de complicações hemorrágicas em pacientes quando os critérios acima são utilizados, enquanto a incidência de trombose não aumenta quando os critérios são ligeiramente inferiores; mais hemorragia do que trombose é uma complicação da anticoagulação nos chineses. Os médicos japoneses e taiwaneses também encontraram uma incidência significativamente maior de hemorragia nos seus próprios pacientes (da mesma etnia que os chineses) quando a anticoagulação é administrada de acordo com os valores recomendados pela Associação Americana do Coração.
Com base nos meus conhecimentos e experiência pessoais, as minhas recomendações para a anticoagulação da varfarina em doentes relacionados com a cirurgia cardíaca são as seguintes: excepto para doentes da minoria Xinjiang nitidamente branca (por exemplo, Cazaques, Uyghurs, etc.), os chineses com válvulas mecânicas protéticas devem manter uma INR de 1,8-2,3 para válvulas aórticas simples e 1,8-2,3 para válvulas mitrais simples ou válvulas aórticas mais válvulas mitrais, e uma INR de Os pacientes com uma válvula bioprótese em combinação com fibrilação atrial, ou apenas fibrilação atrial sem doença valvar, devem manter uma INR de 1.8-2.3. Os pacientes sem fibrilação atrial com uma válvula bioprótese, ou com um anel de valvuloplastia implantado na posição mitral ou tricúspide, devem ser tratados com anticoagulação da varfarina no prazo de seis meses após o procedimento Os pacientes submetidos a anastomose cavopulmonar total devem ser anticoagulados com warfarina durante os primeiros três meses após o procedimento e o INR deve ser mantido em 1.8-2.3. Para pacientes da minoria Xinjiang, brancos e negros, os critérios de anticoagulação devem referir-se às directrizes relevantes da Associação Americana do Coração.
Existem agora websites no estrangeiro (por exemplo www.warfarindosing.org) que podem ajudar os doentes a calcular a sua dose de warfarina. É claro que depende de uma grande quantidade de estatísticas da Europa e dos Estados Unidos e calcula os resultados em termos da sua força de anticoagulação, que não está adaptada a nós, chineses. No entanto, a partir desta calculadora em linha pode ver quais os factores que devem ser tidos em conta nos cálculos da dose de varfarina e qual o peso dado a cada factor. Nós próprios deveríamos ter algo semelhante para os chineses, mas ainda não o temos. Estas são as coisas que nós, médicos, devemos tentar fazer.
Como devem os doentes administrar a sua própria terapia de anticoagulação?
Os pacientes que necessitam de anticoagulação com warfarina são iniciados com uma dose inicial de 5-6 mg de warfarina oral assim que o tubo traqueal é removido e o paciente é capaz de beber após a cirurgia. A dose de warfarina do paciente é levada a um nível relativamente estável antes da alta. A INR e a dose diária de warfarina são registadas num registo de anticoagulação. Este registo é dado ao paciente no momento da alta e serve como uma referência importante para a terapia de anticoagulação futura. Portanto, não se esqueça de levar esta ficha de registo quando tiver alta do hospital.
Uma vez dada alta, o paciente terá de começar a tomar a sua própria medicação com base na dose de warfarin um ou dois dias antes da alta. Recomendamos aos pacientes que tomem a sua medicação regularmente à noite todos os dias. Há duas vantagens em fazer isto. Uma é que a verificação de INR no hospital é de manhã e pode ser meio-dia quando receber os resultados. Poderá ter de consultar o seu médico se tiver alguma dúvida e é possível que a decisão final de tomar a dose seja já à tarde. Se tomar o medicamento de manhã ou de manhã, a dose não é apropriada, mas já a tomou, só pode ajustá-la no dia seguinte, o que é inconveniente. Em segundo lugar, tomar o medicamento a uma hora fixa criará um hábito a longo prazo e não perderá uma dose.
Quando no hospital, o INR é verificado diariamente e no momento da alta, o médico da enfermaria dará ao paciente 3 folhas de laboratório. Estas 3 fichas de laboratório destinam-se a facilitar a revisão pós-operatória do paciente. Os pacientes podem também ir à clínica simples do hospital para terem as suas análises encomendadas. Após a alta do hospital, os testes são geralmente feitos uma vez a cada 2-3 dias. A folha de registo de anticoagulação da alta deve entrar em vigor neste momento. O paciente deve registar a dose diária de varfarina e o resultado de cada INR nessa folha de anticoagulação. Se a INR estiver dentro do intervalo adequado, a dose actual deve ser mantida; se estiver fora do intervalo, a medicação precisa de ser ajustada. Geralmente, a warfarina é aumentada ou diminuída em 1/4 comprimido e é raro precisar de aumentar ou diminuir em metade ou um comprimido por dia. Uma importante dica de ajuste da dose é notar a tendência em INR. Se o valor do ensaio continuar a aumentar ou a diminuir, a dose deve ser ajustada embora ainda se encontre dentro do intervalo requerido. Se a INR for superior a 3,0, a dose deve ser interrompida no mesmo dia e o ensaio deve continuar no dia seguinte. Uma regra geral é que se o valor de INR diferir significativamente do valor-alvo, deve ser testado diariamente nos dias seguintes até que o seu teste de INR esteja na força de anticoagulação requerida. É importante salientar que o “intervalo normal” no teste (normalmente 0,8-1,2) é o valor normal para pessoas que não tomam anticoagulantes, e não o valor normal depois de tomar medicação. A força dos anticoagulantes que deve ser alcançada após a toma do medicamento (como deixei claro acima) é o “valor normal” para os pacientes que tomam o medicamento.
Depois de receber alta do hospital e viver nas proximidades do hospital durante cerca de uma semana, é normalmente seguro regressar a casa uma vez estabilizado o INR após 3 testes, a dose de warfarina está mais ou menos fixada, e os testes de anticoagulação e sangue foram dominados, pelo que não há necessidade de consultar o cirurgião ou o médico da enfermaria. Se, após um mês, os valores forem estáveis e a dose de warfarina não precisar de mudar muito, podem ser efectuados testes quinzenais. Se a dose de INR e warfarin permanecer estável após um intervalo prolongado, podem ser efectuados testes mensais. Aconselhamos vivamente os doentes a terem testes mensais e criticamos fortemente aqueles que só têm testes uma vez de seis em seis meses ou mesmo uma vez por ano. É irresponsável tirar uma vida, não importa a quem ela pertença.
Existem actualmente três tipos de warfarin comercial disponíveis na China. O mais utilizado é a warfarina doméstica, um comprimido branco revestido de açúcar de 2,5 mg. Tem a vantagem de ser de uma fonte estável e é barato (80 comprimidos por caixa para 20 yuan), mas a desvantagem é que é difícil dividir com precisão e a droga é ligeiramente menos homogénea. O segundo tipo de comprimido é o Warfarin importado de Orion da Finlândia. Esta marca está disponível numa variedade de doses, com os comprimidos azuis de 3 mg actualmente no mercado chinês. As vantagens desta droga são que pode ser fácil e precisamente dividida e a homogeneidade da droga é boa, mas as desvantagens são que é de uma fonte instável, não está disponível em muitas cidades da China e é ligeiramente mais cara (50 yuan por caixa de 100 comprimidos). O terceiro é Coumadin, produzido nos EUA. As vantagens deste medicamento são que vem em nove formas de dosagem diferentes, de 1 mg a 10 mg por comprimido, e as diferentes cores facilitam a diferenciação e o ajuste da dosagem. A desvantagem é que é caro e raramente disponível na China. Se um paciente estiver a tomar um determinado tipo de varfarina, é melhor não a alterar facilmente. A mudança de medicamento pode resultar numa grande mudança na força de anticoagulação e não é raro que ocorram complicações de anticoagulação como resultado de uma mudança de medicamento na prática clínica. Se for necessária uma mudança, a INR deve ser verificada diariamente durante uma a duas semanas após a mudança, até que os valores estejam dentro do intervalo terapêutico e a dose de warfarin esteja estável.
E se eu falhar uma dose de warfarin?
Isso não importa. Basta tomar a dose perdida de warfarin no dia seguinte, juntamente com a dose regular para esse dia. Claro que, se falhou vários dias, terá de tratar a dose como se a tivesse parado e reiniciado. Além de aumentar a dose durante os primeiros dias, conforme apropriado, é mais importante verificar novamente a INR imediatamente e diariamente durante os dias seguintes até que a INR esteja na gama adequada. De facto, compre uma caixa divisória marcada de segunda a domingo, divida a varfarina para a semana e verifique a caixa do dia anterior para qualquer medicação restante quando a tomar todos os dias, para que não perca uma dose.
O que devo fazer se tiver uma overdose de varfarina?
Os sintomas de uma overdose de varfarina são uma variedade de manifestações de hemorragia. Sintomas de hemorragia, tais como hemorragia contínua de uma ferida, vómitos de sangue, fezes de atraso, hematomas musculares, hematomas sob a pele, hemiplegia ou coma, devem ser vistos imediatamente por um médico, independentemente do valor de INR. A gestão de uma overdose de varfarina é um assunto para o médico; tudo o que o paciente ou família tem de fazer é informar o médico do objectivo do tratamento com varfarina para esse paciente e a dose recente do medicamento. Geralmente, se a INR for inferior a 4,0, é suficiente parar o medicamento e testar a INR diariamente se não houver hemorragia. Além disso, a vitamina K1 intravenosa pode neutralizar o efeito anticoagulante da varfarina. É importante lembrar que quanto maior for a dose de vitamina K1 utilizada, mais vitamina K1 é armazenada no corpo do paciente e mais difícil será atingir a intensidade terapêutica com a re-anticoagulação, que o paciente necessitará uma vez que a hemorragia seja controlada. É geralmente recomendado que a dose de vitamina K1 não exceda 10 mg.
Que factores podem alterar o efeito anticoagulante da warfarina?
Em primeiro lugar, a dose é influenciada pela altura e peso do paciente. Para manter a mesma força anticoagulante, um doente mais pesado necessitará geralmente de uma dose de manutenção mais elevada de warfarina do que um doente mais pequeno. Alguns pacientes com função cardíaca melhorada, apetite aumentado e consumo reduzido começam a ganhar peso gradualmente dentro de um ou dois meses após a cirurgia, e as concentrações de albumina plasmática aumentam significativamente. É importante verificar a INR e ajustar a dose aumentada de warfarina necessária devido ao ganho de peso.
O segundo factor principal é a diferença no metabolismo da warfarina nos seres humanos, o que, para ser franco, significa que as pessoas têm uma sensibilidade diferente à warfarina. Como mencionámos acima, existe uma grande diferença na força anticoagulante da warfarina entre os brancos e os nossos homólogos amarelos. Existem duas enzimas importantes na acção medicamentosa da warfarina (VKORC1 e CYP29C) e diferentes genótipos e combinações de genótipos podem levar a diferenças significativas na sensibilidade e taxa de metabolismo da warfarina, o que por sua vez pode levar a diferenças na dose de manutenção da warfarina e na força anticoagulante alvo dos pacientes. Os testes aos genótipos relevantes foram agora realizados em pequena escala no Hospital Fu Wai, o que será muito útil na pré-selecção dos pacientes extremamente sensíveis e insensíveis à warfarina.
Os alimentos podem ter um impacto na eficácia da terapia de anticoagulação da warfarina. Ao reduzir o efeito anticoagulante da warfarina, os alimentos actuam principalmente através da vitamina K que contêm. Existem duas fontes de vitamina K no organismo, sendo a principal a proveniente dos alimentos (clorofila quinona) e a secundária a produzida por bactérias no intestino humano (menaquinona). Comer grandes quantidades de alimentos ricos em vitamina K irá certamente afectar a eficácia da warfarina, que é um antagonista da vitamina K. Não enumerei aqui os alimentos ricos em vitamina K porque são inevitáveis e consumidos diariamente na vida quotidiana, e a vossa dose de manutenção de warfarina já inclui uma dose desta vitamina K. A chave do problema é manter constante a variedade de alimentos, não se pode comer muita fruta e vegetais num período e depois muita carne e peixe todos os dias no período seguinte. Os vegetais e frutas verdes em geral são consumidos diariamente, mas tenha cuidado com as frutas e vegetais que não consumimos regularmente. Nori, ginseng e abacates (consumidos em grandes quantidades) podem reduzir o efeito anticoagulante da warfarina. No nosso trabalho clínico, encontramos com mais frequência problemas não com alimentos, mas com a utilização de preparados multivitamínicos contendo vitamina K como tónico (Sinclair, Silcon, etc.). Após a cirurgia de um paciente, parentes, amigos e familiares pensam que a cirurgia lesionou os seus corpos e que é necessário cuidar deles, e muitas vezes estes estão entre os presentes dados ou suplementos adquiridos intencionalmente. Depois de tomar estes preparados, a dosagem de warfarina do paciente é elevada e o INR sobe rapidamente para níveis perigosos após a descontinuação. Além disso, mangas, óleo de peixe, toranja, arandos (arandos), sálvia, creme de tartaruga e sementes de feno-grego podem aumentar o efeito anticoagulante da warfarina.
Existem vários medicamentos que afectam o efeito anticoagulante da varfarina e os seus mecanismos são complexos. Por uma questão de simplicidade, dividimos estes medicamentos em duas categorias. Uma categoria são os medicamentos que podem aumentar o efeito anticoagulante da varfarina, o mais comum dos quais é o acetaminofeno, incluindo o Benadryl e o Tylenol, que são normalmente utilizados para reduzir os sintomas do frio e que estão contidos em muitos medicamentos para o frio. Por conseguinte, os doentes que tomam warfarina devem ter cuidado com estes medicamentos ou preparações compostas que contenham tais ingredientes quando estão constipados. A aspirina, um fármaco normalmente utilizado por doentes cardíacos, aumenta o efeito anticoagulante da warfarina (em primeiro lugar, o seu efeito anti-agulante sobrepõe-se ao efeito anticoagulante da warfarina, e em segundo lugar, compete com a warfarina para a ligação da proteína plasmática no sangue, aumentando o nível livre de warfarina e indirectamente aumentando a dose de warfarina). Se a aspirina for tomada ao mesmo tempo que a warfarina, o paciente é aconselhado a manter a dose de aspirina constante e a monitorizar a INR no início da dose concomitante até esta estabilizar. Os antibióticos de largo espectro podem aumentar o efeito anticoagulante da warfarina. Para além de factores tais como afectar o metabolismo da warfarina, os antibióticos podem inibir a flora intestinal, reduzindo a produção de vitamina K pelas bactérias intestinais e reduzindo a fonte de vitamina K no organismo. Entre os medicamentos cardiovasculares comummente utilizados, o diltiazem (Hersinol), o etanercept (cortisona) e os medicamentos para baixar os lípidos da estatina aumentam o efeito anticoagulante da warfarina. O fluconazol antimicótico (Daflucan) também aumenta o efeito anticoagulante da varfarina. O segundo grupo de medicamentos que podem reduzir o efeito anticoagulante da warfarina é menos comum, com excepção das preparações que contêm vitamina K. Os medicamentos mais utilizados são a ribavirina, a rifampicina, o abciximida, a carbamazepina, os barbitúricos e a mesalazina. Em conclusão, as instruções para outros medicamentos devem ser lidas cuidadosamente antes de os tomar e, se necessário, a INR deve ser testada repetidamente durante o curso do medicamento para evitar alterações não detectadas na força de anticoagulação das interacções medicamentosas.
Mais de 65 anos de idade, e especialmente mais de 75 anos de idade, reduziram a coagulação, aumentaram a fragilidade vascular e a permeabilidade e, em alguns casos, combinaram a patologia cerebrovascular (por exemplo, amiloidose cerebrovascular). Estes doentes são propensos a hemorragia cerebral e devem ser tratados com cautela quando se trata de anticoagulação. A antiga Primeira-Ministra de Israel, Sharon, sofreu uma hemorragia cerebral maciça após sofrer de doença cerebrovascular e sobre-anticoagulação, e sobreviveu mas perdeu a função cerebral normal.
Os pacientes com substituições de válvulas são propensos a complicações da terapia anticoagulante nos primeiros dois anos de anticoagulação pós-operatória, especialmente no primeiro ano de iniciação, com trombose ou hemorragia. No início do período pós-operatório do paciente, a superfície do corpo estranho no coração ainda não é fibrinosa e não cobre as células endoteliais, e a área do corpo estranho exposto que pode desencadear uma resposta de coagulação é relativamente grande. Os pacientes começam a testar a sua própria terapia de anticoagulação e não têm experiência suficiente para identificar problemas e ajustar a tempo a sua dose de warfarina. Portanto, no período pós-cirúrgico precoce, os pacientes devem fazer mais testes laboratoriais, prestar atenção ao ajustamento da dose de warfarina e consultar sempre um médico com experiência em terapia de anticoagulação se não tiverem a certeza.
O que acontece quando a cirurgia é necessária noutro local do corpo durante a terapia de anticoagulação da warfarina?
Se um paciente necessitar de cirurgia durante a terapia de anticoagulação da varfarina, esta é uma questão relativamente problemática, uma vez que a terapia de anticoagulação pode levar a um aumento da hemorragia no local da cirurgia. A solução é interromper a warfarina durante alguns dias antes da cirurgia e substituir o tratamento por heparina. Devido à curta meia-vida da heparina, a função de coagulação do paciente é completamente normal quando a heparina é interrompida antes da cirurgia, eliminando o risco de hemorragia pós-cirúrgica. Contudo, o risco disto é que deixa o paciente com um período de tempo sem anticoagulação da varfarina, que não pode ser totalmente substituído pelo efeito anticoagulante da heparina. Por conseguinte, é importante avaliar cuidadosamente antes da cirurgia se o paciente está em maior risco de hemorragia pós-operatória ou de anticoagulação sem warfarina.
O grau de tolerância à hemorragia pós-operatória varia de local para local, bem como a facilidade com que a hemostasia pós-operatória pode ser alcançada. Por exemplo, se um dente for extraído, a operação é pequena e o local cirúrgico está bem exposto, pelo que pode ser aplicada uma pressão eficaz para parar a hemorragia, mesmo que haja um pouco mais de hemorragia pós-operatória. A cirurgia intra-craniana é uma história diferente. O tecido cerebral é ricamente vascularizado, o campo cirúrgico é pouco exposto e a hemostasia é relativamente difícil. Se ainda houver hemorragia no local cirúrgico após a cirurgia, isto pode levar a um hematoma intracraniano e compressão do tecido cerebral. Por conseguinte, a terapia de substituição de heparina não é de todo necessária para cirurgias menores (especialmente cirurgia ambulatória) em áreas como a extracção de dentes, pele e dedos, ao passo que se deve ter cuidado com a cirurgia em áreas críticas como o crânio e a coluna vertebral.
Se for dada terapia de substituição de heparina, a primeira coisa importante é verificar diariamente a INR desde o momento em que a warfarina é descontinuada até que a força de anticoagulação seja alcançada tomando warfarina após a cirurgia. warfarina é normalmente descontinuada 4-5 dias antes da cirurgia e 5.000 unidades de baixa heparina molecular são injectadas subcutaneamente uma vez a cada 12 horas durante este período. heparina é descontinuada 12 horas antes da cirurgia. Imediatamente após a cirurgia, quando a hemorragia da ferida tiver parado, inicia-se a heparina molecular baixa na mesma dose e da mesma forma que antes e inicia-se a warfarina até a INR atingir a força anticoagulante requerida e depois pára a heparina. Se o doente estiver em alto risco de trombose, a dose de heparina molecular baixa pode ser aumentada para 100 U/Kg de peso corporal. Depois de parar a warfarina, a coagulação é normal quando a INR atinge 1,2 ou menos. Em caso de cirurgia de emergência, a vitamina K1 pode ser administrada por via intravenosa o mais cedo possível antes da cirurgia e a INR pode atingir o intervalo normal dentro de 12-24 horas. A dose apropriada de vitamina K1 é aquela que irá baixar rapidamente a DCI para uma gama normal sem causar resistência à anticoagulação da varfarina pós-operatória (se o paciente tiver excesso de vitamina K no corpo, a DCI não irá aumentar imediatamente após a toma de varfarina). A hemostasia intra-operatória deve ser feita com muito cuidado. No nosso trabalho clínico, temos frequentemente pacientes que se submetem a uma cirurgia de emergência por disfunção da válvula mecânica protética, que não pararam a warfarina antes da cirurgia, e que têm uma operação secundária que requer serragem através do esterno, com graves aderências de tecido e um grande trauma. No entanto, com hemostasia completa, a hemorragia pós-operatória não é mais grave do que a de uma primeira operação de rotina. Em contraste, alguns pacientes com hemorragia intensa, que se pensa ser devida à anticoagulação da varfarina, foram considerados como tendo locais de hemorragia activa que poderiam ser facilmente interrompidos cirurgicamente após a reabertura do tórax.
Com diferenças individuais nas doses de varfarina, uma estreita janela terapêutica, interacções complexas com outros medicamentos, e a influência dos alimentos naturais no seu efeito anticoagulante, não é de facto fácil utilizá-la adequadamente durante longos períodos de tempo e manter a força anticoagulante desejada. É importante lembrar que ao tomar warfarin, é muito importante não tomar a droga cegamente por acaso e ir sempre ao hospital para fazer o seu INR. andar cegamente à noite, é perigoso!