A ablação por radiofrequência (RFA) tem as vantagens de ser segura, minimamente invasiva, com poucos danos à função hepática e poucas complicações, e tornou-se uma ferramenta importante no tratamento abrangente do cancro do fígado. Tornou-se um tratamento importante para o carcinoma hepatocelular, e obteve resultados satisfatórios. Segue-se uma revisão dos progressos do seu tratamento no contexto do nosso centro. O equipamento básico de RFA inclui um gerador de radiofrequência, um eléctrodo de tratamento e um eléctrodo neutro, que juntamente com o paciente formam um circuito fechado, do qual o eléctrodo de tratamento é a tecnologia chave. Em meados da década de 1980, a radiofrequência de um único eléctrodo foi utilizada para tratar tumores hepáticos; em meados da década de 1990, a radiofrequência de vários eléctrodos, ou seja, o eléctrodo de cluster, foi utilizada na prática clínica; nos últimos anos, foram amplamente utilizados eléctrodos de terceira geração, tais como eléctrodos de cluster de arrefecimento oco e eléctrodos compostos de arrefecimento oco com aumento da salinidade, resultando num salto qualitativo no método de tratamento e na eficácia da RFA para o cancro hepático, com o intervalo máximo de ablação do tecido a atingir 250 px [1]. O princípio básico do tratamento RFA é que a ogiva de eléctrodo emite ondas de radiofrequência de média a alta frequência, que excitam as células tecidulares a sofrer oscilação do plasma, e a temperatura gerada pelos iões que se atingem uns aos outros pode atingir 80-100 ℃, causando a necrose coagulatória das células tumorais. O tecido tumoral inactivado pelo efeito das altas temperaturas altera o fenótipo imunitário celular e facilita o ataque do sistema imunitário do organismo. O fornecimento de sangue ao tumor é afectado pela coagulação do tecido vascular que rodeia o tumor. O corpo tumoral perde calor lentamente após o aquecimento e a temperatura dentro do tumor aumenta mais rapidamente do que o tecido normal, tornando-o mais susceptível à necrose do que o tecido normal. A acumulação de metabolitos intracelulares ácidos após o aquecimento tem um efeito mortal sobre as células tumorais[2]. 2] Indicações e contra-indicações Indicações: A escolha das indicações não tem sido consistente. Referindo-se às directrizes da NCCN para o tratamento do carcinoma hepatocelular, o Liver Surgery Group da Sociedade Chinesa de Cirurgia recomenda as seguintes indicações para o tratamento RFA do carcinoma hepatocelular: ① Bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões, rins e outros órgãos importantes, bom estado funcional ou apenas ligeiro comprometimento; função hepática normal ou apenas ligeiro comprometimento, de acordo com a classificação da função hepática de grau 1 ou 2. ② Focos únicos de cancro ou menos de 5 focos de cancro; diâmetro do tumor inferior a 5 cm. ③ Carcinoma hepatocelular que recentemente voltou a ocorrer após hepatectomia e não é adequado ou o paciente não quer ser submetido a outra hepatectomia. O Centro é uma das primeiras unidades na China a realizar tratamento de radiofrequência para o carcinoma hepatocelular, com um total de 275 casos e 338 procedimentos concluídos desde 2001. As indicações utilizadas são: ① Pequeno carcinoma hepatocelular não adequado para cirurgia. ② Aqueles localizados em IV, V ou VIII (tipo central) ou com cancro de grande dimensão que não pode ou é difícil de ressecar. (iii) Tumores múltiplos no fígado. ④ Carcinoma hepatocelular pequeno recorrente que é difícil de ressecar por cirurgia de novo. ⑤ Pacientes idosos e frágeis que não podem tolerar a hepatectomia. (6) Aqueles que não estão contra-indicados à cirurgia mas que não desejam ser operados. (7) Para carcinoma hepatocelular maior que 5 cm, o tratamento por radiofrequência pode ser realizado após tratamentos múltiplos e multipontos de radiofrequência ou quimioembolização da artéria hepática. (8) Para pacientes com tumor próximo do primeiro hilar hepático; icterícia leve; pequena quantidade de ascite; função hepática de grau C, que pode ser convertida para grau B após tratamento; cancro do fígado com icterícia obstrutiva, a icterícia pode ser significativamente reduzida após drenagem; pacientes que tenham sido tratados com TACE podem ser tratados com RFA numa base de ensaio cauteloso após acumulação de certa experiência. O efeito de inactivação do tratamento por radiofrequência para pequenos carcinomas hepatocelulares foi bem estabelecido. Para nódulos únicos com diâmetro > 10 cm, a dificuldade de localização espacial é propensa a fuga espacial tridimensional, e o estado da circulação sanguínea do tecido hepático, as características do tecido do tumor e a riqueza do transporte de sangue tornam o efeito de dissipação de calor individualizado. Por conseguinte, o tratamento do grande carcinoma hepatocelular com radiofrequência continua a ser um desafio a ser resolvido. Os autores também trataram nódulos únicos >10 cm de diâmetro com RFA em 3-4 fracções e conseguiram uma longa sobrevivência com tumor. Contra-indicações: A RFA está geralmente contra-indicada em pacientes com função hepática de grau C, tendência a sangramento grave, ascite maciça, icterícia grave e trombose venosa portal combinada. A RFA pode ser realizada através de punção cutânea sob ultra-som, orientação por TC ou ressonância magnética, ou sob orientação laparoscópica por ultra-som ou visualização directa laparoscópica ou aberta. A efusão pleural artificial (RFA) foi proposta pela primeira vez no Japão por Minami et al. em 2003 para lesões hepáticas subdiafragmáticas perto do topo do diafragma [3]. Este método é fácil de operar e assegura a visualização da lesão por ultra-sons. A utilização de líquido pleural artificial injectado proporciona uma janela acústica para ultra-sons, de modo a que o tumor na superfície diafragmática do fígado possa ser claramente visualizado, o que facilita o tratamento da ablação por RF e torna o tratamento mais seguro. É um método seguro para o tratamento de tumores hepáticos e ajuda a expandir as indicações de ablação por radiofrequência, especialmente para tumores de < 5 cm de diâmetro, com uma função hepática classe A ou B e tumores localizados na superfície diafragmática do fígado (segmento VII ou VIII). A eficácia da terapia de ablação por radiofrequência é geralmente avaliada por parâmetros oncológicos do soro e por imagens. Em 416 casos de HCC tratados com radiofrequência, AFP, des-gamma-carboxi protrombina (DCP) e lentilha aglutina-afinidade AFP heteroplasma (lente culinaris aglutina-) foram medidos no pré-operatório e dois meses no pós-operatório, como relatado por Tateishi R et al. Em 227 casos de recidiva pós-operatória, a análise univariada revelou que os factores associados à recidiva foram: contagem de plaquetas pré-operatórias, tamanho e número de tumores, AFP, DCP e AFP-L3. 100ng, AFP-L3>15%. Em contraste, a AFP pré-operatória e a AFPL3 positiva com a conversão pós-operatória não foi significativamente correlacionada com a recidiva [4]. Enquanto o ultra-som é geralmente considerado limitado na avaliação de RFA, Hotta N et al. relataram que o ultra-som instantâneo 4-dimensional pode mostrar claramente a relação entre a agulha do eléctrodo RFA e a área alvo de destruição, e pode avaliar com precisão a eficácia do RFA para o cancro do fígado [5]. A TC é o padrão de ouro para a avaliação da eficácia da RFA, e uma revisão da TC 1 mês após o tratamento, sem qualquer aumento na área de destruição, no caso de um scan de melhoramento hipointense é considerada destruição completa; se houver uma área parcialmente aumentada, indica tumor residual. Filippone A., um grupo de tomografias espiraladas multislice com seguimento a longo prazo, mostrou que o fracasso do tratamento RFA estava associado ao aumento e/ou intensificação da lesão na área de destruição [7]. O efeito terapêutico das RFA para o carcinoma hepatocelular pequeno é basicamente positivo. kim YS et al. reportaram 62 casos com diâmetro ≤100px tratados por RFA percutânea, com um seguimento médio de 19,1 meses, uma taxa de sobrevivência de um ano de 82% e uma taxa de sobrevivência de dois anos de 63% [9]. wakai T. et al. reportaram 21 casos com diâmetro ≤100px tratados, com um seguimento médio de 69 meses e uma sobrevivência média de 66 meses [10]. Hong Kong Chen MH. et al. reportaram 205 casos de HCC com um total de 308 lesões tratadas com RFA, com um diâmetro médio da lesão de 102,4999999999999999 px, uma taxa de destruição completa de 95,8% (295/308) e uma taxa de recorrência local de 10,7% (33/308) após o tratamento, e taxas de sobrevivência de 89,6%, 69,4%, e 59,6% a um, dois, e três anos, respectivamente. 59,6%, com 60 casos de CHC de fase I/II com taxas de sobrevivência de 93,7%, 87,1% e 76,2% a um, dois e três anos, respectivamente [11]. De 2001 a 2006, tratámos 275 casos com 338 RFA, com uma taxa de sobrevivência acumulada de 79% a um ano e 41,7% a três anos. Entre eles, as taxas de sobrevivência cumulativa a um, dois e três anos de 87 pequenos carcinomas hepatocelulares com menos de 125 px de diâmetro foram de 91,0%, 76,7% e 69,7%, respectivamente, enquanto que as taxas de sobrevivência cumulativa a um, dois e três anos de 40 pequenos carcinomas hepatocelulares no grupo cirúrgico durante o mesmo período foram de 90,0%, 82,9% e 75,4%, respectivamente, e a diferença entre as duas curvas de sobrevivência não foi estatisticamente significativa pelo teste Log-Rank (χ2 = 0,99, P = 0.32). As taxas de sobrevivência sem tumores a um, dois e três anos nos grupos de radiofrequência e cirurgia foram de 57,3%, 40,3%, 35,3% e 71,1%, 45,7%, 30,9% respectivamente, sem diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos pelo teste Log-Rank (χ2 = 0,06, P = 0,80). Isto sugere que para o pequeno carcinoma hepatocelular, a ablação por radiofrequência tem uma eficácia semelhante à ressecção cirúrgica. O tratamento por radiofrequência é menos invasivo e reprodutível, e tem uma aplicação clínica importante no tratamento de um pequeno carcinoma hepatocelular. 7) Complicações A radiofrequência é um método de tratamento seguro e minimamente invasivo, com poucas complicações em geral. Chen MH et al. relataram 295 casos com 574 tratamentos para 308 lesões, com uma taxa de complicações de 1,4% (8/574 ), incluindo 3 hemorragias, 4 lesões de órgãos adjacentes e 1 metástase de agulha. Nos nossos 275 casos, com 338 tratamentos, a taxa de complicações foi de 1,5% (5/338 ), incluindo 2 hemorragias, 1 estenose hepatobiliar, 1 metástase de agulha e 1 paragem cardíaca. Carrafiello G relatou 126 RFA em 96 casos de 150 lesões de 2002 a 2005, com 2 casos de complicações hemorrágicas graves que foram interrompidas com sucesso por TAE.12]. É provável que o pneumotórax ocorra quando o tumor é tratado por radiofrequência de punção hepática percutânea próxima do diafragma e pode ser prevenido através da utilização de líquido pleural artificial ou visão laparoscópica/cirúrgica directa. Para a geração de calor de alta frequência induzida por hiperreflexia vagal causando arritmia cardíaca e paragem cardíaca, devemos prestar grande atenção a este caso, tivemos um caso que foi ressuscitado a tempo. Um dos nossos casos foi resgatado a tempo e o paciente estava seguro. O tratamento RF pode causar implante tumoral e metástase através do tracto da agulha se não for feito correctamente [13]. As complicações relatadas na literatura incluem febre, infecção, queimaduras por eléctrodos de pele, comprometimento da função hepática, e perfuração devido a lesão gastrointestinal. Com a aplicação de equipamento mais avançado de posicionamento e monitorização, tais como TC fluoroscópica, RM ou sistemas de ultra-sons acústicos com microbolhas de contraste, foram introduzidas melhorias nos eléctrodos de tratamento, tais como eléctrodos de guarda-chuva salinos, eléctrodos bipolares salinos, métodos aperfeiçoados de implantação de agulhas e técnicas de punção para superar as desvantagens da ablação incompleta devido à necrose incompleta de tumores maiores e temperaturas reais mais baixas nos focos tumorais em comparação com a temperatura de tratamento concebida. Espera-se que só ou em combinação com ressecção cirúrgica, transplante hepático, TACE, PEI e quimioterapia obtenham melhores resultados no tratamento do cancro do fígado.