A reconstrução da base do crânio é uma parte importante da cirurgia de tumores da base do crânio. Os defeitos ósseos, durais e dos tecidos moles locais da base do crânio deixados após a cirurgia da base do crânio aumentam a incidência de fuga de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório, infecções intracranianas e extracranianas e abaulamento cerebral. A seleção de materiais e métodos de reparação adequados para uma reconstrução fiável e duradoura da base do crânio pode melhorar os resultados. De junho de 2003 a agosto de 2007, realizámos 14 casos de ressecção de tumores da base do crânio anterolateral e reconstrução da base do crânio, que são relatados a seguir. Dados e métodos 1) Dados gerais: 7 homens e 7 mulheres, com idades entre 1,5 e 67 anos, média de 37,7 anos. 2 Tipos patológicos: meningioma em 4 casos, tumor da bainha nervosa em 2 casos, tumor de células enucleadas em 2 casos, sarcoma em 2 casos, condromatose sinovial em 2 casos, neurofibroma em 1 caso e condroblastoma em 1 caso. 3) Invasão do tumor e abordagem cirúrgica: 3 casos de tumor que invadiram a base anterior do crânio e o seio esfenoidal, 11 casos que invadiram a base lateral do crânio e a fossa craniana média. Registaram-se 3 casos de abordagem transfrontal, 3 casos de abordagem auricular anterior-temporal inferior-fossa temporal inferior, 3 casos de incisão craniofacial combinada curva auricular anterior, 2 casos de abordagem transmandibular, 2 casos de abordagem craniofacial combinada com incisão Weber-Fugerson expandida e 2 casos de incisão Weber-Fugerson. Incisão de Fugerson via abordagem maxilar em 1 caso. 4. materiais e métodos de reparação: entre os 3 tumores da base anterior do crânio, 2 casos foram reparados com membrana do tendão capitelar e placa de titânio para reparar o defeito da base anterior do crânio e o periósteo frontoparietal para reparar o defeito dural numa técnica de reparação de três camadas, 1 caso foi reparado com músculo e cola de fibrina para reparar a fuga na base do crânio. 11 casos de tumores da fossa craniana média e da base lateral do crânio, 5 casos foram reparados com retalho local do músculo temporal para reparar o defeito ósseo da base média do crânio e ocluir o espaço morto; 4 casos foram suturados diretamente para fechar o espaço dural e reforçados com músculo e cola de fibrina para reparar a fuga na base do crânio. Num caso, foi utilizado um retalho livre do reto abdominal para ocluir o espaço morto craniofacial; num caso, a rutura da dura-máter foi suturada diretamente e reforçada com músculo pterigoide, almofada de gordura bucal, esponja de gelatina e cola de fibrina. Em três casos, foram utilizadas placas de titânio para reparar defeitos ósseos da base do crânio. Um caso desenvolveu uma fuga de líquido cefalorraquidiano e infeção intracraniana 3 semanas após a cirurgia, seguida de hidrocefalia. Um doente teve uma lesão do nervo facial que se resolveu 2 meses após a cirurgia. Os restantes doentes não apresentaram complicações relacionadas com a reconstrução da base do crânio, tais como fuga de líquido cefalorraquidiano, infeção da ferida ou necrose do enxerto. Discussão A reconstrução da base do crânio é uma parte importante da cirurgia da base do crânio. Um estudo multicêntrico em 2003 relatou 1307 operações craniofaciais combinadas para tumores malignos da base do crânio, com 1028 reconstruções (78,16%) [1], o que mostra a sua importância. O conceito de reconstrução da base do crânio deve ser realizado durante todo o período perioperatório e o processo de tratamento. O desenho da incisão deve levar em conta a necessidade de material para reparar a base do crânio, pois se o tendão capilar ou o retalho periosteal for muito pequeno, o suprimento sanguíneo do material de reparo pode ser afetado pela tensão dos vasos sanguíneos, retardando a cicatrização e causando o insucesso da reconstrução. Se necessário, é necessário um planeamento multidisciplinar, por exemplo, a cirurgia plástica deve ser envolvida nas transferências complexas de retalhos miocutâneos e a radioterapia deve ser envolvida nos planos de radioterapia pós-operatória para evitar a necrose por radiação na área reconstruída. Os vasos que irrigam o retalho ou os vasos de anastomose, como a artéria temporal superficial e a artéria temporal profunda, devem ser protegidos desde o momento do corte da pele. No pós-operatório, o retalho deve ser monitorizado de perto para detetar necrose e fuga de líquido cefalorraquidiano. O princípio e o objetivo importante da reconstrução da base do crânio é criar uma barreira fiável entre as estruturas intracranianas e extracranianas para evitar fugas de líquido cefalorraquidiano e infecções intracranianas. A chave para este objetivo é a reparação da dura-máter, que deve ser tão densa e impermeável quanto possível. No nosso caso de meningioma, o tumor invadiu a base lateral do crânio e a fossa craniana média. Como o tumor aderiu intimamente à dura-máter na base da fossa craniana média, a dura-máter foi rasgada quando a lesão foi removida da base lateral do crânio. No entanto, ocorreu uma fuga de líquido cefalorraquidiano e uma infeção intracraniana secundária 3 semanas após a cirurgia. Concluímos que a maior lição aprendida neste caso é que a reparação da dura-máter não é fiável e que a reparação da dura-máter a partir de baixo é mais difícil porque o campo é profundo. Além disso, se for utilizado demasiado material de reparação, a dura-máter pode voltar a rasgar-se devido à ação mastigatória, que puxa o músculo pterigoide e a almofada de gordura bucal. O facto de a fuga de líquido cefalorraquidiano ter surgido 3 semanas após a cirurgia neste caso sugere que é necessário conseguir uma reconstrução fiável e duradoura da base do crânio, mesmo depois de o doente ter tido alta hospitalar, com um acompanhamento intensivo e uma gestão precoce de quaisquer complicações. Noutro caso de uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório num doente com um meningioma do nódulo da sela, foi efectuada uma reparação craniana após o fracasso do tratamento conservador e a fuga de líquido cefalorraquidiano foi observada em vários pequenos forames no planalto pterigoide. O defeito na placa da peneira deve ser reparado rotineiramente após a ressecção do meningioma do sulco olfativo, mas a passagem de filamentos olfactivos nesta área dificulta a reparação e pode ser fechada com cola de bioproteína e adesivo do músculo temporal. No entanto, não existe uma via de comunicação intracraniana ou extracraniana óbvia entre o nódulo da sela e o planalto pterigoide, o que torna fácil ignorar a reparação da base do crânio. Não existe uma necessidade particular de reconstrução óssea da base do crânio[2]. Shah et al. relataram 115 tumores da base anterior do crânio tratados por uma abordagem craniofacial combinada, com reconstrução da base anterior do crânio utilizando um óstio em ponta, não tendo sido observada qualquer expansão meníngea do cérebro no defeito no seguimento a longo prazo[3]. No entanto, para defeitos maiores que 3 cm na base anterior do crânio, a reconstrução óssea da base do crânio deve ser realizada para evitar proptose pulsátil e abaulamento cerebral [4]. Defeitos ósseos com implicações estéticas, como a proeminência zigomática, também devem ser reparados na medida do possível. Nos cinco casos deste grupo com defeitos da base do crânio inferiores a 3 cm, apenas o defeito dural foi reparado sem reconstrução do osso da base do crânio, e não ocorreram complicações como herniação cerebral. Para os defeitos ósseos maiores na base anterior do crânio, foi utilizada uma placa de titânio para reparar o defeito, criando uma barreira rígida e cobrindo ambos os lados da placa com tecido hematopoiético, sem ocorrência de herniação cerebral ou infeção. A reconstrução da base do crânio serve também para ocluir o espaço morto deixado após a remoção do tumor para evitar a acumulação de fluidos e infeção, e para cobrir ou isolar a artéria carótida interna para evitar a rutura vascular devido à erosão do tumor ou infeção. A reconstrução da base do crânio também ajuda a restaurar a aparência craniofacial e satisfaz as necessidades estéticas. Embora não envolva a função, tem um impacto significativo na qualidade de vida do doente, pelo que deve ser levada a sério. Os materiais atualmente utilizados para a reconstrução da base do crânio podem ser divididos em duas categorias: fontes autólogas e alogénicas. Os materiais autólogos incluem gordura, periósteo, capitel, osso da calota craniana, costelas e fíbula; retalhos musculares locais, como o músculo temporal e o seu retalho fascial; e retalhos musculares em ponta de áreas adjacentes, como os músculos peitoral maior, romboide, grande dorsal e esternocleidomastóideo. Os tecidos autólogos têm a vantagem de serem fáceis e económicos de obter. As desvantagens são a fonte limitada de tecido, a área limitada que pode ser alcançada, a dificuldade de modelagem tridimensional, a absorção e necrose do retalho de tecido transplantado e o legado de complicações na área doadora, como a aplicação de um retalho temporal transferido para preencher uma cavidade morta na base do crânio, que pode levar ao colapso da área temporal e ser esteticamente desagradável. Jacobsen et al. foram pioneiros na cirurgia microvascular, tornando possível a utilização de retalhos livres para a reconstrução da base do crânio [5]. A sua principal vantagem é o seu grande tamanho e bom fluxo sanguíneo, que pode ser usado para ocluir grandes espaços mortos. É comummente usado para reparar uma grande variedade de defeitos durais, ósseos e de tecidos moles periféricos [6,7], e muitos autores relataram que a aplicação de retalhos de tecido livre com tecidos vasculares tem menos complicações e melhor reparação confinada do que a aplicação de retalhos de tecido local [8-10]. As complicações da reconstrução da base anterior do crânio com retalho livre e retalho em ponta foram de 31% e 35%, respetivamente, sem diferença estatística. No entanto, à medida que aumenta a complexidade e a extensão da ressecção tumoral, aumenta a utilização de retalhos livres. Em doentes que necessitaram de reconstrução dural, a taxa de complicações dos retalhos livres foi de 20%, inferior à dos retalhos em ponta [11]. No entanto, a utilização de retalhos de tecido livre com pontas vasculares é relativamente complexa, demorada e pode causar lesões na área doadora. O retalho de tecido livre mais utilizado é o retalho do reto abdominal, que foi utilizado para ocluir uma grande cavidade craniofacial deixada após a ressecção de um tumor num doente com um tumor de células enucleadas no nosso grupo. Os materiais de aloenxerto disponíveis para a reconstrução da base do crânio são a dura artificial e a placa de titânio. Janecka revisou o uso de 156 aloenxertos em 100 pacientes com seguimento médio de 5 anos e apenas 5% de complicações, observando que as placas de titânio e polietileno poroso são compatíveis [12]. Em nosso grupo, placas de titânio foram aplicadas para reparar defeitos ósseos da base do crânio em três casos sem a ocorrência de infeção. A escolha do material de reparação da base do crânio pode ser determinada pelo tamanho do defeito, a localização do defeito e o paciente individual. Para defeitos pequenos a médios, podem ser utilizados retalhos de tecido local ou de ponta adjacente; para defeitos grandes, podem ser utilizados retalhos de tecido livre. A fáscia frontoparietal, o periósteo e o capitel são mais frequentemente utilizados na base anterior do crânio, o músculo temporal e a sua fáscia são mais frequentemente utilizados na base lateral do crânio e os retalhos de tecido livre são mais frequentemente utilizados nas áreas centrais ou mediais. As áreas onde o doente foi submetido a cirurgia ou radioterapia não podem ser utilizadas como material de restauração, devendo ser utilizados retalhos de tecido livre. Em pacientes obesos, o retalho do reto abdominal não deve ser utilizado devido ao seu fraco fluxo sanguíneo, mas sim o retalho anterolateral do fémur. Neste grupo, utilizámos um método de reparação em “sanduíche” de três camadas para reconstruir a base anterior do crânio: na primeira camada, o retalho frontal capitelar e periosteal é rodado ao longo da base anterior do crânio no rebordo orbital, e a extremidade posterior é suturada à dura-máter na asa e no planalto pterigóides, que é reforçada com cola muscular e bioproteica se não for densa. Esta camada é espessa e bem irrigada, formando uma barreira fiável entre o interior e o exterior do crânio. A segunda camada é uma placa de titânio colocada sobre esta camada de membrana tendinosa e fixada para reparar defeitos ósseos maiores, fornecer um suporte rígido e evitar a herniação cerebral. A placa de titânio é histocompatível, fácil de moldar e fácil de aceder, encurtando o tempo operatório e não aumentando a probabilidade de infeção. A terceira camada é retirada do periósteo frontoparietal para reparar o defeito dural do lobo frontal. Duas incisões longitudinais são feitas perpendicularmente à incisão coronal e paralelas entre si posteriormente para remover o periósteo frontoparietal. (Figura 2) Este método foi utilizado para reparar o defeito anterior da base do crânio sem complicações associadas neste grupo. Gok et al. utilizaram fáscia larga para fechar o defeito ósseo da base anterior do crânio e o defeito dural, respetivamente, separados por um periósteo craniano com fluxo sanguíneo, tratando 17 casos com seguimento médio de 25 meses sem complicações como extravasamento de líquido cefalorraquidiano, meningite, abscesso ou pneumotórax hipertensivo [13]. Sinha et al. utilizaram uma placa de titânio e osso autólogo da calota craniana para reparar o defeito ósseo da base anterior do crânio com um retalho periosteal para isolar as estruturas intracranianas e extracranianas e relataram 20 casos, dos quais Quinze casos foram acompanhados durante mais de um ano sem fuga de líquido cefalorraquidiano, hematoma, infeção ou exposição do enxerto [14]. Independente do método de reparo, o reparo do selamento dural é fundamental. No nosso grupo, cinco casos foram reparados com retalhos de músculo temporal, que ocluíram o espaço morto, reduziram a infeção e facilitaram a estética. Em um dos pacientes desse grupo, após a ressecção do tumor, o tumor foi considerado propenso a recidiva, então o retalho anterior do músculo temporal foi transferido e colocado entre a fossa craniana média e a fossa infratemporal, criando uma barreira muscular entre a possível recidiva do tumor e as estruturas intracranianas, com o objetivo de retardar o tempo de invasão intracraniana. A chave para a aplicação do retalho temporal é a preservação das artérias que irrigam o músculo temporal, principalmente a artéria temporal profunda, e a desnudação do músculo temporal junto à superfície do osso temporal evita a lesão deste vaso. Após a ressecção do tumor, o músculo temporal é cortado de acordo com o tamanho do espaço morto deixado, tendo o cuidado de evitar a tensão distal, uma vez que a extremidade distal é frequentemente a área crítica para a reparação e a área mais propensa à necrose do retalho, que tem sido relatada como sendo de 27% [15]; não houve nenhum caso de necrose neste grupo. A reconstrução da base do crânio contribuiu muito para o desenvolvimento da cirurgia da base do crânio e permitiu a ressecção de rotina de tumores da base do crânio que eram inoperáveis há trinta ou quarenta anos atrás. Atualmente, existe uma tendência para reduzir as reparações altamente invasivas e complexas da base do crânio, em parte porque os avanços nas novas técnicas e materiais de reparação tornaram as reparações da base do crânio mais minimamente invasivas, por exemplo, os pequenos defeitos anterolaterais da base do crânio podem ser reparados endoscopicamente. Também com uma maior compreensão da doença, a ressecção alargada deixou de ser procurada para alguns tumores, uma vez que não melhora o prognóstico. Além disso, com o desenvolvimento de técnicas de neuroimagem, como a realidade virtual e a navegação, é possível localizar a lesão com maior precisão e planear a extensão da ressecção óssea, reduzindo a incidência de defeitos da base do crânio ou reduzindo a área e o volume do defeito. Em particular, o conceito de cirurgia minimamente invasiva tem vindo a enraizar-se gradualmente, o que nos permite concentrarmo-nos menos em torná-la maior e mais minuciosa, e mais em reduzir as complicações cirúrgicas, remover o tumor o mais completamente possível, garantindo a segurança do doente, as suas necessidades funcionais e estéticas, e combiná-la com radioterapia e quimioterapia para melhorar o tempo de sobrevivência e a qualidade do doente. Em todo o caso, a reconstrução da base do crânio continua a ser uma parte importante da cirurgia da base do crânio e o seu desenvolvimento continuará certamente a contribuir para o progresso da cirurgia da base do crânio.