A escolha de uma abordagem cirúrgica razoável para prevenir eficazmente danos em estruturas intracranianas e da base do crânio importantes, reduzir as complicações pós-operatórias e maximizar a ressecção de tumores da base do crânio é de grande importância para melhorar a qualidade da sobrevivência do doente. Os tumores da base do crânio incluem os tumores da base do crânio anterior, média, posterior e lateral; os tumores da cavidade nasal, da nasofaringe, do espaço parafaríngeo, dos seios paranasais, da fossa pterigopalatina, da fossa temporal, da fossa infratemporal, do osso temporal e de outras partes da base do crânio podem invadir o osso da base do crânio e até destruir a dura-máter, formando tumores da comunicação intra e extracraniana. A chave para o resultado cirúrgico dos tumores da base do crânio é saber se o tumor pode ser completamente removido de uma só vez dentro de um intervalo relativamente seguro. Devido à complexa estrutura anatómica da região da base do crânio, à densa concentração de estruturas neurovasculares, às complexas e importantes funções das estruturas e à estreita profundidade do campo cirúrgico, o tratamento dos tumores da base do crânio foi sempre um grande desafio para os neurocirurgiões. Por conseguinte, para cortar o tumor tão completamente quanto possível sem aumentar a lesão de estruturas importantes, é necessário escolher o acesso cirúrgico de forma razoável, de acordo com a condição. 1.1 Abordagem frontal e abordagem frontal alargada Normalmente, a abordagem frontal é feita a partir da abordagem frontal direita, ou de acordo com o lado tendencioso do tumor, o couro cabeludo frontal é virado para a frente e para baixo sob a membrana do tendão capitelar pela incisão coronal na linha do cabelo, o retalho ósseo e o retalho cutâneo são separados, e os nervos supraorbitais e vasos sanguíneos dentro do forame supraorbitário são retidos quando o retalho é separado, e a borda orbital superior, o osso nasal e o osso frontal duplo podem ser retirados de acordo com os requisitos da cirurgia, de modo que a superfície da fossa anterior do crânio seja exposta adequadamente. Deste modo, é possível expor completamente a superfície inferior da fossa craniana anterior. Os tumores comuns incluem meningioma do sulco olfativo, meningioma do nódulo da sela, meningioma do lobo frontal, tumor da hipófise, glioma do nervo ótico e assim por diante. 1.2 Abordagem orbital-zigomática frontotemporal e frontotemporal Ao levantar o retalho frontotemporal para a frente e para baixo, libertando o retalho ósseo, raspando a crista pterigoide e truncando o arco zigomático quando necessário, o pavimento da fossa craniana média anterior pode ser totalmente exposto e a abordagem orbital-zigomática frontotemporal pode expandir ainda mais a exposição, especialmente para os tumores que invadem as áreas dos seios orbitais e cavernosos e as fossas temporal, infratemporal e pterigopalatina. Os tumores mais comuns incluem o meningioma da crista pterigoide, o tumor do seio cavernoso, o adenoma pituitário invasivo e os tumores comunicantes intracranianos e extracranianos. 1.3 Abordagem de elevação da parte média da face: incisão no sulco labiodental, passagem através da coluna nasolabial, corte do forame piriforme e elevação conjunta do lábio superior, do nariz e dos tecidos moles da parte média da face. É normalmente utilizado em doentes com base na fossa craniana anterior à cavidade nasal e seios paranasais. 1.4 Levantamento da face média + abordagem de dissecção coronal frontal Levantar a face média e, em seguida, efetuar uma dissecção coronal frontal. É normalmente utilizada para tumores que comunicam para dentro e para fora do pavimento da fossa craniana anterior. 1.5 Ressecção parcial da maxila + enucleação do conteúdo orbital + abordagem de dissecção coronal frontal Com base na abordagem de dissecção coronal frontal, a parte maxilar invadida pelo tumor é parcialmente ressecada e, ao mesmo tempo, o tumor intra-orbital e o conteúdo orbital invadido pelo tumor são removidos. Esta abordagem é normalmente utilizada para tumores malignos que comunicam interna e externamente na base da fossa craniana anterior e infiltram e destroem a órbita. 1.6 Maxilar rodado externamente + nasal rodado externamente + abordagem por incisão coronal frontal Dependendo do local de ocorrência do tumor e do âmbito da invasão, é utilizada a maxilectomia maxilar, a maxilectomia inferior, a maxilectomia lateral ou a maxilectomia total com rotação externa nasal, respetivamente, e, em seguida, o tumor que envolve a cavidade nasal é ressecado através da incisão coronal frontal. São comuns os tumores que envolvem a cavidade nasal, o seio maxilar, a nasofaringe, a fossa pterigopalatina e os seios paranasais bilaterais. 1.7 Abordagem de rotação externa por mandibulotomia Esta abordagem é adequada para tumores que invadem a nasofaringe, o espaço parafaríngeo, a orofaringe, a fossa infratemporal e outros locais. 2.1 Adenoma da hipófise O adenoma da hipófise é um tumor benigno que ocorre no lobo anterior da glândula pituitária e é um dos tumores intracranianos mais comuns, representando cerca de 10-15% dos tumores intracranianos. A cirurgia pode ser efectuada com assistência neuroendoscópica e/ou microscopia cirúrgica combinada. A disponibilidade de técnicas de neuronavegação torna a cirurgia mais segura e a ressecção do tumor mais completa. Em comparação com a abordagem transesfenoidal tradicional, a abordagem transesfenoidal expandida estende-se para a frente sobre os nódulos da sela, para trás sobre o dorso da sela e resseca a parede inferior do seio cavernoso num ou em ambos os lados, o que expõe o tumor sem puxar os tecidos cerebrais e evita a lesão de nervos e vasos sanguíneos importantes. Esta abordagem também pode ressecar tumores que envolvam o seio cavernoso, a região suprasselar, a base da fossa craniana anterior e tumores em declive. No caso dos adenomas hipofisários resistentes, que se projetam para o terceiro ventrículo, têm um fluxo sanguíneo abundante, invadem um ou ambos os seios cavernosos e circundam o segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna, ou têm invasão multidirecional, procuramos a combinação da abordagem transesfenoidal com a abordagem subfrontal ou transesfenoidal. Na cirurgia transesfenoidal, a linha média deve ser dominada, e a distância da linha média deve ser constantemente estimada ao remover tumores distantes da linha média. A lesão da artéria carótida interna deve ser evitada na cirurgia transesfenoidal. A fuga de líquido cefalorraquidiano deve ser evitada na cirurgia transesfenoidal de adenomas hipofisários grandes e gigantes e, se ocorrer, deve ser reparada atempadamente com plasma muscular. 2.2 O meningioma do nó em sela geralmente tem abordagem subfrontal unilateral ou bilateral, a borda anterior do osso deve ser tão baixa quanto possível na operação, diretamente no fundo da fossa craniana anterior, a fim de garantir que o fundo do lobo frontal seja desnecessariamente sobrecarregado durante a operação, e o seio frontal esteja aberto durante a craniotomia, atenção deve ser dada ao fechamento, a fim de evitar o vazamento do líquido cefalorraquidiano. Cook relatou três casos de meningiomas do gânglio da sela ressecados pela abordagem transnasal em borboleta e concluiu que a abordagem transnasal em borboleta, combinada com a deteção intraoperatória por microDoppler e a assistência endoscópica, podia ressecar de forma segura e minimamente invasiva meningiomas do gânglio da sela relativamente pequenos confinados à linha média. Para os meningiomas em sela que crescem em direção à fissura longitudinal posterior, pode optar-se pela abordagem transmedial e a incisão é feita na linha média. A angiografia cerebral deve ser realizada antes da operação para compreender o estado vascular intracraniano e, se o segmento horizontal da artéria cerebral anterior de um dos lados estiver subdesenvolvido ou ocluído, ou se a artéria comunicante anterior for muito curta, a artéria não deve ser cortada durante a operação, de modo a evitar a ocorrência de enfarte cerebral agudo. Para o tumor que se desenvolve de um lado ou atrás da sela, a abordagem do ponto de asa pode ser usada para remover a crista pterigoide, e a operação pode fazer pleno uso da piscina cruzada ótica e do espaço interno e externo da artéria carótida interna para liberar completamente o líquido cefalorraquidiano e minimizar os danos ao hipotálamo, à artéria carótida interna e ao nervo ótico, tanto quanto possível. Em primeiro lugar, é efectuada uma ressecção intratumoral para tentar reduzir o tamanho do tumor, a fim de facilitar a identificação precoce, o isolamento e a proteção de estruturas peritumorais importantes. Quando a parte anterior do tumor é ressecada, levantando o envelope tumoral da superfície do septo da sela anterior e inferiormente, e virando-o gradualmente para ressecar o tumor remanescente, o pedúnculo hipofisário pode ser protegido ao máximo. Se o tumor for duro, ou se o tumor circundar o nervo ótico e a ressecção total do tumor for difícil, a ressecção intratumoral microscópica deve ser realizada primeiro para dissecar a sua relação com o nervo ótico e o pedúnculo hipofisário, de modo a não aumentar o novo dano ao nervo ótico e alcançar o objetivo da descompressão do nervo ótico, e o dano ao nervo ótico causado pela condução de calor deve ser prestado atenção durante a operação. 2.3 Meningioma do seio cavernoso e meningioma da fossa craniana média O meningioma do seio cavernoso adopta a abordagem do ponto de asa ou a abordagem zigomática fronto-orbital, e a incisão cirúrgica deve ser tão baixa quanto possível, e a angiografia cerebral deve ser realizada antes da operação para conhecer o fornecimento de sangue do tumor, e a embolia pode ser realizada se houver fornecimento de sangue da artéria carótida externa. Depois de expor o tumor ao microscópio cirúrgico, a parte externa do seio cavernoso é ressecada primeiro. Quando a parte interna do seio é ressecada, o sangramento é maior e a hemostasia pode ser interrompida durante o corte do tumor, o que pode ser feito usando gaze hemostática, trombina, esponja de gelatina e outros enchimentos para interromper a hemostasia. Durante a operação, é necessário proteger os III, IV e VI nervos cranianos na parede lateral do seio cavernoso, e o tratamento de tumores que invadem a artéria carótida interna deve ser muito cuidadoso para evitar rupturas e hemorragias. Sen et al. relataram que enxertos de veia safena foram administrados para reconstruir a artéria carótida interna após a ressecção de tumores que invadiam a artéria carótida interna, e a taxa de patência foi de até 86 no acompanhamento de 18 meses. morte cirúrgica. Para os tumores do seio cavernoso que se desenvolvem para o vermis cerebelar ou para o subventricular, o vermis cerebelar deve ser incisado durante a cirurgia e deve ser utilizada uma sucção ultra-sónica ou uma faca laser para ressecar o tumor, devendo os nervos cranianos III, IV e VI e o tronco cerebral ser protegidos. Para o tratamento do meningioma na fossa craniana média, a abordagem do ponto de asa ou a abordagem temporal devem ser efectuadas de acordo com a localização do tumor. A angiografia cerebral deve ser realizada no pré-operatório para descobrir o fornecimento de sangue do tumor e a artéria de fornecimento de sangue da artéria carótida externa deve ser embolizada. A incisão cirúrgica deve ser suficientemente baixa para facilitar a exposição adequada da base da fossa craniana média, a ressecção intra-operatória do tumor em pedaços e a proteção da veia de Labbe é importante em doentes com tumores no hemisfério dominante. Após a cirurgia, a dura-máter invadida pelo tumor deve ser ressecada juntamente com a reparação artificial da dura-máter. 3. acesso cirúrgico para tumores do pavimento da fossa craniana posterior 3.1 Tumores da região da vertente rochosa e do ângulo pontocerebelar As principais lesões na região da vertente são o cordoma e o condrossarcoma. O cordoma é um tumor raro da base do crânio, que representa 1% dos tumores intracranianos, é um remanescente da medula espinal do embrião e raramente metastiza. O prognóstico é mau, com uma taxa de sobrevivência de 10 anos de 18 a 35 por cento. Os condrossarcomas são tumores mais comuns que surgem a partir de células mesenquimatosas primitivas ou embrionárias, frequentemente na cartilagem da base do crânio. O melhor tratamento para estes tumores é a cirurgia associada à radioterapia, sendo o acesso cirúrgico mais fácil através da microcirurgia transnasal com borboleta e da cirurgia endoscópica. A ressecção endoscópica de tumores tem sido relatada na literatura com algum sucesso. As suas complicações incluem lesão da artéria carótida interna, lesão dos nervos cranianos e fuga de líquido cefalorraquidiano. Os tumores na região oblíqua rochosa incluem o meningioma, o colesteatoma, o cordoma e o condrossarcoma. Os métodos cirúrgicos incluem transmural, fossa craniana média alargada e borboleta transnasal. A borboleta transnasal deve ter em conta a pneumatização do seio pterigoide e a relação entre a artéria carótida interna e o tumor. A ressecção transesfenoidal de tumores na zona de declive utiliza plenamente o espaço anatómico (cavidade nasal e seios paranasais) para atingir estruturas profundas sem craniotomia e sem arrancar tecido cerebral, reduzindo simultaneamente as complicações. Os endoscópios têm um campo de iluminação muito mais amplo e são capazes de compensar as deficiências da microscopia. No entanto, a cirurgia transesfenoidal por si só é limitada em tumores que se estendem lateralmente a ambos os lados da vertente, como o condrossarcoma, em que a lesão se estende para além do seio cavernoso ou da artéria carótida, e estas lesões requerem normalmente uma abordagem faseada, que pode ser efectuada através de uma combinação de craniotomia e cirurgia endoscópica. Estas incluem procedimentos transesfenoidais, transesfenoidais, do seio sigmoide lateral anterior ou distal, que são geralmente planeados de acordo com a preferência do cirurgião e as características do tumor. Kassam et al. relataram um grupo de 17 ressecções endoscópicas de lesões na região do declive através de uma abordagem naso-pterigóidea expandida, cujos resultados foram avaliados pela pontuação na Escala de Comportamento de Kahl, pelo grau de ressecção da lesão e pelas complicações, dos quais 11 de 14 doentes (79%) com sintomas neurológicos pré-operatórios significativos melhoraram, com uma taxa de ressecção total de 59% e uma taxa de ressecção subtotal de 41%, e com complicações que incluíram fuga de líquido cefalorraquidiano ( As complicações incluíram extravasamento de líquido cefalorraquidiano (24%), pneumonite de tensão (6%) e hematoma intracraniano (6%), e incapacidade funcional permanente num caso. A abordagem endoscópica transnasal alargada em borboleta (EEE) é considerada uma abordagem cirúrgica segura e eficaz para lesões na região do declive.