O conceito de base lateral do crânio é actualmente adoptado pelo método de subdivisão van Huijzen[1] no país e no estrangeiro, ou seja, é feita uma linha de extensão abaixo da base do crânio ao longo da fissura infraorbital e da fissura occipital, que se intersecta para dentro no ápice da nasofaringe e aponta para fora para o osso zigomático e para a borda posterior do processo mastoide, respectivamente, e a área triangular entre as duas linhas é chamada de base lateral do crânio. Inclui o espaço parafaríngeo, a fossa infratemporal, a fossa pterigopalatina e as estruturas importantes dentro dela. Envolve neurocirurgia, cirurgia maxilo-facial, cirurgia de cabeça e pescoço otorrinolaringológica, cirurgia plástica e outras multi-disciplinas, e tem sido um ponto quente e uma área difícil na cirurgia da base do crânio. Como resultado, foram realizados mais estudos anatómicos e de imagem microscópicos nesta região [2-6]. Neste estudo, o sistema de realidade virtual Destroscópio foi utilizado para estudar as importantes estruturas ósseas da base lateral do crânio e para explorar o seu significado como marcos cirúrgicos.
I. Materiais e métodos
1. materiais de estudo: 15 casos (30 lados) de espécimes adultos nacionais de crânio húmido fixados adequadamente por 10% de formalina.
2. equipamento de imagem: PHILIPS Brilliance CT de 64 linhas, GE 3.0T MRI, sistema de realidade virtual Destroscópio (Volume Interaction, Singapura, software: RadioDexter TM 1.0).
3. métodos de digitalização de imagens e reconstrução 3D: digitalização cranial por TC (FOV 26, Tempo de rotação 0,75s, Matrix 512×512, Posição da janela: 40, Largura da janela: 300, Espessura da camada: 0,67mm). Os dados em bruto das varreduras CT e MRI em formato Dicom foram importados para o sistema de realidade virtual Destroscope em CD-ROM para reconstrução 3D, fusão, observação e medição.
II Resultados
As importantes estruturas ósseas da base lateral do crânio podem ser resumidas em 1 ponto, 2 espinhas, 3 fissuras, 4 linhas e 5 foramina.
Ponto 1: A intersecção da sutura pterigóides temporal e a crista infratemporal foi definida como ponto “O”, e a distância do ponto “O” a cada marco ósseo foi medida.
Tabela 1: Distâncias desde o ponto “O” até importantes marcos ósseos na base lateral do crânio (x±s, unidade: mm)
Item
Valor médio (n=30)
Gama
Esquerda (n=15)
Lado direito (n=15)
P-valor
Ponto O – borda dianteira da raiz da placa externa da asa
20.83±2.63
15.14 a 27.79
21.37±2.46
20.29±2.77
0.05
Ponto O – bordo posterior da raiz da placa exterior da asa
22.61±2.22
19.04 a 27.90
22.40±2.18
22.83±2.32
0.48
Ponto O – borda anterior da crista temporal inferior
17.00±2.47
14.21 a 24.89
17.10±2.94
16.90±1.98
0.70
Ponto O – borda anterior da articulação temporomandibular
17.17±3.22
11,67 a 27,66
16.80±3.44
17.54±3.05
0.32
O ponto – buraco oval
22.01±3.02
16.20 a 28.05
21.54±3.19
22.48±2.86
0.12
O ponto – foramen ovale
24.42±2.79
19.09 a 29.97
23.96±2.88
24.89±2.72
0.20
Ponto O – raiz do pterópode
26.34±2.62
20,82 a 31,43
25.88±2.83
26.79±2.41
0.17
2 Espinhas: O pterião e a coluna vertebral eram as duas espinhas ósseas distintas na base lateral do crânio, e foram medidas as distâncias de ambos para cada forame ósseo. Ao comparar os lados esquerdo e direito, as diferenças não foram estatisticamente significativas, excepto que a distância da coluna vertebral do tronco à borda posterior do forame de ruptura foi menor à esquerda do que à direita (Figura 2, Tabela 2).
Tabela 2: Distâncias entre o caudato e a coluna pterigóides até cada forame ósseo (x±s, unidade: mm)
Item
Valor médio (n=30)
Gama
Lado esquerdo (n=15)
Direito(n=15)
P-valor
Coluna vertebral de estromal-pterina
19.18±2.25
15.18 a 23.83
19.43±2.58
18.94±1.94
0.50
Canal estroma-carotídeo
12.03±3.45
7.08 a 27.50
11.03±1.53
13.03±4.50
0.08
Forame stromal-jugular
5.78±1.83
2,35 a 9,22
6.13±1.80
5.44±1.86
0.17
Stromata – foramen spinosum
20.80±2.27
16.35 a 24.73
20.72±2.37
20.89±2.24
0.81
Poros estromata-oval
26.24±2.35
20,41 a 30,41
26.49±2.00
26.00±2.70
0.50
Estromata-ruptura de poros
32.07±2.26
28.02 a 35.89
31.54±1.86
32.60±2.55
*0.02
Pterigóides- canal carotídeo
9.04±1.64
6.10 a 12.83
9.12±1.60
8.95±1.72
0.73
Forame pterigóides spine-jugular
14.85±2.36
11.01 a 20.41
15.24±2.60
14.46±2.11
0.30
Pterostigma-oval poro
7.67±1.61
4,47 a 10,35
7.61±1.80
7.73±1.45
0.81
Poro pterigostoma-ruptura
17.18±1.92
13.59 a 21.08
16.69±1.69
17.67±2.08
0.09
* As diferenças foram estatisticamente significativas
3 fissuras: fissuras infraorbitárias, fissuras de bolhas escamosas e fissuras occipitais, respectivamente. A linha de extensão da fissura infraorbital e a fissura occipital intersecta-se para dentro no ápice da nasofaringe a um ângulo de 86,08 graus, e a área triangular entre as duas linhas é a base lateral do crânio. O ângulo entre a fissura e a fissura occipital é de 21,33 graus, e entre as duas fissuras está o osso rochoso e as suas estruturas internas. O ângulo entre a fissura infraorbital e a fissura das bolhas escamosas é de 67,48 graus, e entre as duas fissuras corresponde à parte inferior da base da fossa craniana média e a parte superior da fossa temporal inferior (Fig. 3). A diferença não é estatisticamente significativa quando os três ângulos são comparados à esquerda e à direita.
A linha A é a linha desde a raiz da placa pterigóides externa até ao bordo externo do forame oval, que é lateral às estruturas da fossa infratemporal e medial ao nervo maxilar, a artéria meníngea média, a trompa de Eustáquio, a artéria carótida interna e a veia jugular interna, etc. A linha B é a linha desde a raiz da placa pterigóides interna até à coluna pterigóides, que corresponde à posição da trompa de Eustáquio. A linha C é a linha desde o ponto médio do forame de ruptura até ao forame caudalis, o qual bissecta aproximadamente o osso da rocha ao longo do seu longo eixo, e contém três importantes foramina: o forame de ruptura, o canal carotídeo e o forame caudalis, dispostos de anterior para posterior. Entre as linhas C e D encontram-se o forame de ruptura, o canal carotídeo, o forame jugular e o forame caudalis.
Cinco foramina: foramen ovale, foramen spinosum, foramen rupture, foramen jugularis e foramen caudalis, respectivamente. O foramen de ruptura, foramen ovale, foramen spinosum, foramen caudalis, e foramen jugulare são unidos em sequência para formar um oval aproximado, com a abertura externa do canal carotídeo situada aproximadamente no centro do oval. Se a ruptura do forame, forame oval, forame espinhoso, canal carotídeo e forame jugular estiverem ligados em sequência, formam um arco aproximadamente circular, e a abertura externa do canal nervoso subungueal está também localizada neste arco (Fig. 5). As distâncias entre os foramina foram medidas (Tabela 3) e as diferenças não foram estatisticamente significativas quando se compararam os lados esquerdo e direito.
Tabela 3: Distâncias entre os foramina óssea da base lateral do crânio (x±s, unidade: mm)
Item
Valor médio (n=30)
Gama
Lado esquerdo (n=15)
Lado direito (n=15)
P-valor
Foramen ovale – canal carotídeo
10.80±1.97
7.18 a 15.31
10.83±2.10
10.76±1.90
0.89
Foramen spinosum-jugular foramen
16.85±2.61
12.07 a 22.82
17.07±2.73
16.63±2.57
0.49
Foramen spinosum – foramen ovalis
5.17±1.70
2,46 a 8,73
5.19±1.79
5.16±1.67
0.96
Furo da equinocorrupção
15.29±2.61
10.21 a 20.19
15.02±2.49
15.57±2.79
0.41
Foramen ovale – canal carotídeo
13.73±1.94
9,76 a 18,50
14.26±2.26
13.20±1.45
0.10
Foramen ovale – foramen jugular
21.11±2.32
17,62 a 26,35
21.47±2.91
20.74±1.55
0.33
Furo oval – furo rompido
10.06±2.39
6.16 a 14.18
9.91±2.39
10.20±2.46
0.69
Furo de ruptura – conduta da artéria carótida
15.04±2.11
10,81 a 18,71
14.97±2.58
15.10±1.59
0.79
Fracassados rompidos – foramen jugular
21.06±2.16
16,26 a 24,75
20.46±2.56
21.66±1.52
0.09
III Conclusão
A utilização de 1 ponto, 2 espinhas, 3 fissuras, 4 linhas e 5 foramina para descrever as importantes estruturas ósseas da base lateral do crânio facilita a localização das complexas relações anatómicas nesta região e fornece marcos anatómicos para a cirurgia.
IV DISCUSSÃO
As estruturas anatómicas da região lateral da base do crânio são extremamente complexas, e é difícil reflectir as relações espaciais das estruturas em imagens 2D, tais como espécimes transversais, TAC e RM, etc. Foi relatada a aplicação de técnicas de reconstrução 3D por computador para obter imagens 3D para estudar a sua estrutura espacial [7-11]. Contudo, devido às limitações do desempenho de hardware e software de computador, tais como o processamento de imagens, estudos anteriores não foram capazes de conseguir uma manipulação interactiva e em tempo real num ambiente de realidade virtual. Além disso, estudos com pacientes clínicos ou voluntários foram limitados pela quantidade de radiação, tornando a espessura da camada de scan ou o alcance do scan limitados, afectando a qualidade da imagem e mostrando pouco para estruturas finas. Neste estudo, é utilizado o mais avançado sistema de realidade virtual Destroscópio, que tem sido utilizado no campo médico. Este sistema pode fundir MRI, CT e outros tipos de imagens, e após a tecnologia de reconstrução informática, obter objectos tridimensionais, que podem ser movidos e rodados à vontade, e pode realizar operações finas tais como abrasão e medição (comprimento, largura, altura, volume, área, ângulo). As complexas estruturas anatómicas da base lateral do crânio podem ser observadas e medidas em todas as direcções, em todos os ângulos e a todos os níveis, sem destruir o espécime, o que pode poupar o custo de espécimes cadavéricos e de mão-de-obra e melhorar os benefícios da investigação. É claro que também tem as suas limitações, tais como a qualidade da imagem de imagem é limitada por imagens em bruto, tais como TC e MRI, que requerem imagens de alta resolução e de varredura fina; a inteligência artificial precisa de ser melhorada, e não pode verdadeiramente realizar operações de simulação biomimética.
Neste estudo, os marcadores naturais da base lateral do crânio foram utilizados para medir as distâncias relevantes, ângulos, delinear os limites e descrever as inter-relações. O conceito do ponto “O” foi proposto. O ponto “O” foi medido desde a base lateral do crânio até ao bordo anterior da raiz da placa pterigóides externa a 20,83 mm, para além do qual entrou na fossa pterigopalatina; o ponto “O” até ao bordo anterior da crista temporal inferior a 17,00 mm, para além do qual entrou na fissura infraorbital; o ponto “O” até ao bordo anterior da fossa temporal O ponto ao limite anterior da articulação temporomandibular 17,17 mm, para além do qual entra na cavidade da articulação temporomandibular; O ponto ao forame ovale 22,01 mm, a distância ao nervo maxilar; O ponto ao forame espinhal 24,42 mm, a distância à artéria meníngea média. O ponto “O” é portanto um marcador útil para localizar estas estruturas importantes intra-operatoriamente e para reduzir o risco de cirurgia. O presente estudo destaca o papel da estria e do processo esfenóide como marcadores. Como um importante marco anatómico cirúrgico na região parafaríngea infratemporal, o estoma fornece o ponto de partida para os músculos estomatognáticos, estomatognáticos e estomatofaríngeos. O grupo muscular do talo e o septo dividem o espaço parafaríngeo em dois espaços anteriores e posteriores. A espinha pterigóides está localizada anterolateralmente ao canal carotídeo e medialmente posterior ao forame espinhal, e é o ponto de partida do ligamento pterigóides mandibular. Utilizando o caudato e a coluna pterigóides como referência, medir a sua distância a cada forame pode ajudar a orientar a identificação intra-operatória e a protecção de estruturas importantes. Neste estudo, quatro linhas foram marcadas utilizando marcos ósseos importantes, aproximadamente paralelos ao longo eixo dos ossos da rocha, com as estruturas na fossa temporal inferior no lado lateral e no nervo maxilar, artéria meníngea média, tubo eustaquiano, artéria carótida interna e veia jugular interna no lado medial. Esta linha serve de “linha de alerta”; para além desta linha é uma área relativamente segura para exposição intra-operatória, enquanto dentro desta linha devem ser tomados cuidados para proteger estruturas neurovasculares importantes [12]. A linha D serve de linha de demarcação entre o osso rochoso e a base do osso occipital. Ao estudar estes pontos, espinhas, fissuras, linhas e foramina da base lateral do crânio, ajuda a localizar os importantes foramina da base lateral do crânio e os seus correspondentes nervos e vasos sanguíneos durante a cirurgia, melhorando assim a segurança cirúrgica.