A hepatite viral (incluindo tipo A, tipo B, tipo C, tipo D e tipo E) é uma doença infecciosa estatutária de categoria B, altamente contagiosa, com vias de transmissão complexas, prevalência generalizada e alta incidência; alguns doentes com hepatite B, C e D podem tornar-se crónicos, e podem desenvolver-se em cirrose e carcinoma hepatocelular primário, representando um grande perigo para a saúde das pessoas.
A prevenção e tratamento da hepatite viral deve basear-se na política de prevenção, no reforço da liderança, na propaganda em profundidade, na mobilização das massas, na realização de campanhas patrióticas de saúde e na tomada de medidas abrangentes de prevenção e tratamento. Para a hepatite A e E, o foco principal é o corte da via fecal-oral; para a hepatite B e D, o foco principal é a vacinação contra a hepatite B; para a hepatite C, o foco principal é o controlo da via de transmissão extra-intestinal (por exemplo, sangue). Devemos lutar pela detecção precoce, diagnóstico precoce, isolamento precoce, notificação precoce, tratamento precoce e tratamento precoce de epidemias para prevenir epidemias e melhorar a eficácia do tratamento. É importante proteger as pessoas susceptíveis e reduzir a morbidez.
Critérios diagnósticos para a hepatite viral
As manifestações clínicas da hepatite viral são complexas, pelo que é importante não fazer um diagnóstico subjectivo e unilateralmente, confiando apenas num ou num teste anormal, mas sim fazer uma análise abrangente baseada na história epidemiológica, sintomas e sinais clínicos, resultados laboratoriais e de imagem, e a situação específica do paciente e mudanças dinâmicas para fazer uma boa diferenciação. O diagnóstico patogénico deve então ser feito com base nos resultados dos testes virológicos para a hepatite e o diagnóstico final deve ser confirmado.
I. Diagnóstico clínico
(a) Classificação clínica
1. hepatite aguda.
(1) Tipo agudo sem icterícia
(2) Tipo de icterícia aguda.
2. hepatite crónica.
(1) Suave ;
(2) Moderado ;
(3) Grave.
3. hepatite forte.
(1) Hepatite aguda e pesada ;
(2) Hepatite maior subaguda;
(3) Hepatite pesada crónica.
4.Sludge tipo hepatite.
5) Hepatite cirrose.
(2) Base de diagnóstico clínico de cada tipo de hepatite
1.Acute hepatite.
(1) Hepatite aguda sem icterícia: deve ser julgada com base na história epidemiológica, sintomas clínicos, sinais, resultados de testes laboratoriais e patogénicos, e excluir outras doenças.
(1) História epidemiológica, tais como história de contacto próximo e história de injecções. A história de contacto próximo refere-se àqueles que comeram, viveram ou viveram com uma pessoa com hepatite viral confirmada (especialmente na fase aguda) ou tiveram contacto frequente com contaminantes do vírus da hepatite (por exemplo, sangue, fezes) ou tiveram contacto sexual sem tomarem medidas de protecção. História de injecção Refere-se a ter recebido transfusões de sangue, produtos sanguíneos e injecção de medicamentos com instrumentos não esterilizados, imunizações e tratamentos com seringas no prazo de seis meses.
②Symptoms Refere-se a sintomas que apareceram recentemente e duraram mais de alguns dias mas não têm outra explicação, tais como fraqueza, perda de apetite, náuseas, etc.
③Signs Consultar hepatomegalia com dores de pressão, dores de percussão na zona hepática, alguns pacientes podem ter esplenomegalia ligeira.
④Laboratory testes Refere-se principalmente a soro elevado ALT.
⑤ Testes patogénicos positivos.
Um teste positivo com dois dos três testes positivos para história epidemiológica, sintomas e sinais ou um teste e sinais positivos significativos (ou teste e sintomas) e exclusão de outras doenças pode ser diagnosticado como hepatite aguda sem icterícia. Qualquer pessoa com elevado soro ALT sozinho, ou apenas com sintomas ou sinais, ou com uma história epidemiológica e um dos três positivos em ②, ③ e ④, é um caso suspeito. O diagnóstico de casos suspeitos deve ser feito por observação dinâmica ou em combinação com outros testes (incluindo a histopatologia hepática). O diagnóstico pode ser confirmado se o diagnóstico patogénico do caso suspeito for positivo, e se outras doenças forem excluídas.
(2) A hepatite aguda por icterícia pode ser diagnosticada quando os critérios de diagnóstico da hepatite aguda são satisfeitos, com bilirrubina sérica >17,1 μmol/L ou bilirrubina urinária positiva, e outras causas de icterícia são excluídas.
2. hepatite crónica.
Hepatite aguda de duração superior a seis meses, ou um historial de hepatite B, C, D ou HBsAg pré-existente, e desta vez o reaparecimento de sintomas, sinais e anomalias da função hepática devido ao mesmo agente patogénico pode ser diagnosticado como hepatite crónica. Um diagnóstico de hepatite crónica pode ser feito se a data de início for desconhecida ou se não houver historial de hepatite mas o exame histopatológico do fígado for consistente com hepatite crónica, ou se o diagnóstico for baseado numa combinação de sintomas, sinais e sintomas, testes laboratoriais e exames de ultra-sons. Para reflectir o grau de comprometimento da função hepática, a hepatite crónica pode ser classificada clinicamente como.
(1) Suave: os sintomas e sinais clínicos são ligeiros ou ausentes, e apenas um ou dois indicadores de função hepática são ligeiramente anormais;
(2) Moderado: os sintomas, sinais e testes laboratoriais situam-se entre suave e grave;
(3) Grave: com sintomas óbvios ou persistentes de hepatite, tais como fraqueza, falta de apetite, distensão abdominal, urina amarela, fezes soltas, etc., acompanhados de doença hepática, palmas das mãos, nevus de aranha, esplenomegalia e exclusão de outras causas, e sem sinais de hipertensão portal. Testes laboratoriais com elevação recorrente ou persistente do soro ALT e/ou AST, albumina reduzida ou relação A/G anormal, gamaglobulina significativamente elevada. Para além das condições acima mencionadas, a hepatite crónica grave é diagnosticada quando a albumina é ≤32g/L, a bilirrubina é >5 vezes o limite superior da actividade normal, a protrombina é 60%-40%, a colinesterase é <2500U/L, e um dos quatro testes atinge o nível acima referido. os indicadores de referência para o grau de anormalidade nos testes laboratoriais para a hepatite crónica são mostrados no Quadro 1. os resultados dos ultra-sons podem ser utilizados como referência para o diagnóstico da hepatite crónica.
(1) Suave: Nenhuma alteração anormal significativa no fígado e no baço no ultra-som.
(2) Moderado: o ultra-som mostra ecogenicidade espessada no fígado, ligeiro aumento do fígado e/ou baço, e os canais intra-hepáticos (principalmente as veias hepáticas) estão na sua maioria bem definidos, sem alargamento do diâmetro interno do portal e das veias esplénicas.
(3) Grave: o exame ultra-sónico mostra um acentuado espessamento da ecogenicidade intra-hepática com distribuição desigual; a superfície do fígado não é lisa, as extremidades são rombas, os canais intra-hepáticos são mal definidos ou ligeiramente estreitados ou distorcidos; o diâmetro interno do portal e das veias esplénicas é alargado; o baço é aumentado; a vesícula biliar é por vezes vista como um “sinal de dupla camada”.
Quadro 1 Indicadores de referência de anomalias em testes laboratoriais para hepatite crónica
Item
Suave
Moderado
Severo
ALT e/ou AST (IU/L)
≤ 3 vezes normal
>3 vezes normal
>3 vezes normal
Bilirubin Bil(μmol/L)
≤2 vezes normal
>2 vezes normal a 5 vezes normal
>5 vezes normal
Albumina(A)(g/L)
≥35
<35～>32
≤32
A/G
≥1.4
<1.4～>1.0
<1.0
Electroforese gamaglobulina(γEP)(%)
≤21
>21～<26
≥26
Actividade de protrombina (PTA)(%)
>70
70～60
<60～>40
Cholinesterase (CHE)(U/L)
>5400
≤5400～>4500
≤4500
3. hepatite forte.
(1) Hepatite aguda e pesada.
Com hepatite aguda do tipo icterícia, dentro de 2 semanas, fraqueza extrema, sintomas gastrointestinais são óbvios, aparecimento rápido de encefalopatia hepática de grau II ou superior (segundo grau IV), actividade de protrombina abaixo de 40% e excluir outras causas, estreitamento progressivo do turbinado hepático, icterícia acentuada; ou icterícia muito superficial, ou mesmo icterícia ainda não apareceu, mas aqueles que têm as manifestações acima referidas devem ser considerados como esta doença.
(2) Hepatite grave subaguda.
Se a icterícia começa com icterícia aguda, 15 dias a 24 semanas, fraqueza extrema, sintomas gastrointestinais são óbvios, enquanto o tempo de protrombina é significativamente prolongado, a actividade de protrombina é inferior a 40% e outras causas são excluídas, a icterícia aprofunda-se rapidamente, aumentando ≥17.1 μmol/L por dia ou a bilirrubina sérica total é superior a 10 vezes o normal, e aqueles que primeiro desenvolvem encefalopatia hepática de grau II ou superior são chamados de tipo encefalopático (incluindo edema cerebral, cérebro A primeira pessoa a desenvolver ascite e os seus sintomas relacionados (incluindo líquido pleural, etc.) é chamada tipo ascite.
(3) Hepatite grave crónica.
A patogénese é baseada em
(1) Uma história de hepatite crónica ou cirrose;
(ii) Uma história de transporte do vírus da hepatite B crónica;
(3) Nenhum historial de doença hepática ou transporte de HBsAg, mas sinais de doença hepática crónica (p.ex. palmas das mãos, nevus de aranha, etc.), alterações de imagem (p.ex. espessamento do baço, etc.) e alterações nos testes bioquímicos (p.ex. aumento da gamaglobulina, diminuição ou inversão da razão albumina/globulina);
④Liver furo de apoio à hepatite crónica;
⑤ A hepatite crónica B ou C, ou portadores crónicos de HBsAg com hepatite A, E ou outras infecções virais sobrepostas devem ser analisadas especificamente, excepto no caso de hepatite aguda ou subaguda grave causada pela hepatite A, E e outros grupos virais. A hepatite grave crónica começa com o mesmo quadro clínico que a hepatite grave subaguda e piora à medida que a doença progride, cumprindo os critérios diagnósticos para a hepatite grave (actividade da protrombina abaixo dos 40% e bilirrubina sérica total superior a 10 vezes o normal).
Para determinar a eficácia e estimar o prognóstico, a hepatite pesada subaguda e crónica pode ser dividida em três fases de acordo com as suas manifestações clínicas: precoce, intermédia e tardia.
(1) Fase inicial As condições básicas da hepatite grave são satisfeitas, tais como mal-estar grave e sintomas gastrointestinais, aprofundamento rápido da icterícia, bilirrubina sérica superior a 10 vezes normal, actividade de protrombina ≤40% a >30%, ou confirmada por patologia. No entanto, não ocorreu nenhuma encefalopatia significativa e não se desenvolveu nenhuma ascite.
(2) Estágio médio Com encefalopatia hepática de grau II ou ascite marcada, tendências a sangramento (manchas de sangramento ou petéquias) e actividade protrombínica ≤30% a >20%.
(3) Fase tardia Com complicações refractárias tais como síndrome hepatorenal, hemorragia gastrointestinal, tendência a sangramento grave (petéquias no local de injecção, etc.), infecção grave, perturbação electrolítica irrecuperável ou encefalopatia hepática de grau II ou superior, edema cerebral, actividade de protrombina ≤20%.
4, hepatite biliosa: o início da doença é semelhante à icterícia aguda, mas os sintomas conscientes são frequentemente mais ligeiros, com comichão na pele, fezes cinzentas, muitas vezes com aumento óbvio do fígado, bilirrubina sérica significativamente elevada em testes de função hepática, principalmente bilirrubina directa, actividade da protrombina > 60% ou uma semana após a aplicação da injecção de vitamina K pode aumentar para mais de 60%, ácido biliar sérico, γ-glutamil transpeptidase, fosfatase alcalina, níveis de colesterol podem Se a icterícia persistir por mais de 3 semanas, excepto por outras causas de icterícia obstrutiva intra e extra-hepática, o diagnóstico de hepatite biliosa aguda pode ser feito. Se as manifestações clínicas acima mencionadas ocorrerem com base na hepatite crónica, pode ser feito o diagnóstico de hepatite biliar crónica.
4) Hepatite cirrose.
(1) Hepatite fibrose hepática
O diagnóstico baseia-se principalmente em resultados histopatológicos, com resultados de ultra-sons disponíveis para referência. O exame de ultra-sons mostra realce ecogénico e espessamento do parênquima hepático, superfície hepática não lisa, extremidades embotadas, fígado e baço podem ser aumentados, mas a superfície hepática ainda não é granular, e o parênquima hepático ainda não está alterado em forma de nódulo. Os indicadores serológicos de fibrose hepática tais como quatro indicadores de ácido hialurónico (HA), pré-colagénio tipo III (PC-III), colagénio tipo IV (IV-C) e laminina (LN) correlacionam-se com o estádio de fibrose hepática, mas não representam a quantidade de fibras depositadas no tecido hepático.
(2) Hepatite cirrose: é o resultado do desenvolvimento da hepatite crónica e a esclerose hepática precoce é difícil de diagnosticar apenas com base em dados clínicos, mas deve ser diagnosticada por patologia. O diagnóstico por imagem (ultra-som do modo B, TAC) e laparoscopia é de valor de referência. Em doentes com hepatite crónica, há provas definitivas de hipertensão portal, tais como varizes na parede abdominal e no esófago, e ascite. Diagnóstico por imagem: fígado aumentado, baço aumentado, veias portal alargadas e veias esplénicas. A esteatose hepática clínica é diagnosticada se forem excluídas outras causas de hipertensão portal.
①Compensated cirrose.
Refere-se à cirrose na fase inicial, geralmente na classe A de Child-Pugh. Pode haver ligeiros sinais de fraqueza, perda de apetite ou distensão abdominal, embora ainda não haja sinais óbvios de insuficiência hepática. A albumina sérica é reduzida mas ainda ≥35g/L, a bilirrubina <35μmol/L e a actividade de protrombina é superior a 60%. O soro ALT e AST estão levemente elevados, o AST pode ser superior ao ALT e γ-glutamil transpeptidase pode estar levemente elevado. Pode haver hipertensão portal, tais como varizes esofágicas leves, mas sem ascite, encefalopatia hepática ou hemorragia gastrointestinal superior.
(ii) Cirrose descompensada Refere-se a cirrose intermédia a avançada, geralmente de grau B ou C de Criança-Pugh. Existem anomalias significativas da função hepática e sinais de descompensação, tais como albumina sérica <35g/L, A/G <1,0, icterícia significativa, bilirrubina >35μmol/L, ALT e AST elevadas, e actividade de protrombina <60%. Os doentes podem apresentar ascite, encefalopatia hepática e varizes marcadas ou hemorragia rompida nas veias esofágicas e fúndicas devido a hipertensão portal. Com base na actividade inflamatória do fígado, a cirrose pode ser distinguida como
a. Cirrose activa
As manifestações clínicas da hepatite crónica ainda estão presentes, especialmente ALT elevada, icterícia, diminuição dos níveis de albumina, textura hepática endurecida e alargamento progressivo do baço, com sinais de hipertensão portal.
b. Cirrose quieta
ALT normal, sem icterícia significativa, textura hepática dura, baço grande com sinais de hipertensão portal e baixos níveis de albumina sérica. Diagnóstico por imagem da cirrose: O ultra-som revela um fígado encolhido com uma superfície acentuadamente côncava, serrilhada ou ondulada, margens do fígado embotadas, irregulares, realçadas, ecogenicidade nodular do parênquima hepático, diâmetro interno alargado do portal e veias portal esplénicas, veias hepáticas finas, torcidas e desigualmente espessadas, e áreas escuras de fluido visíveis na cavidade abdominal.
II. diagnóstico patogénico
(i) Tipagem patogénica
Existem actualmente pelo menos cinco tipos patogénicos de hepatite viral, nomeadamente o vírus da hepatite A (HAV), o vírus da hepatite B (HBV), o vírus da hepatite C (HCV), o vírus da hepatite D (HDV) e o vírus da hepatite E (HEV).
A questão da patogenicidade da GBV-C/HGV e da TTV é controversa; portanto, não é apropriado incluir a GBV-C/HGV e a TTV nos testes laboratoriais de rotina para a hepatite viral.
(ii) Base de diagnóstico patogénico para cada tipo de hepatite viral
1. Hepatite A: a positividade sérica anti-HAV IgM em doentes com hepatite aguda confirma o diagnóstico de infecção recente pelo HAV. Quando o soro é positivo para anti-HAV IgM em doentes com hepatite B crónica ou doença hepática auto-imune, a sobreposição da infecção pelo VHA deve ser julgada com cautela e os falsos positivos devido ao factor reumatóide (RF) e outras causas devem ser excluídos. Anti-HAV IgM pode ser produzido em cerca de 8% a 20% dos doentes vacinados 2 a 3 semanas após a vacinação contra a hepatite A e deve ser distinguido.
2. Hepatite B: Um diagnóstico de infecção actual pelo HBV pode ser feito com qualquer um dos seguintes aspectos positivos.
①Serum HBsAg positivo;
②Serum HBV DNA positividade;
(iii) Soro positivo anti-HBc IgM;
④ HBcAg intra-hepático positivo e/ou HBsAg, ou ADN HBV positivo.
(1) O diagnóstico de hepatite B aguda: deve ser diferenciado de um ataque agudo de hepatite B crónica. O diagnóstico de hepatite B aguda pode ser feito com referência aos seguintes indicadores dinâmicos.
(1) HBsAg de alto a baixo, anti-HBs positivo após o desaparecimento do HBsAg;
(2) Títulos elevados de IgM anti-HBc e níveis negativos ou baixos de IgG anti-HBc na fase aguda.
(2) Diagnóstico da hepatite B crónica: clinicamente consistente com a hepatite crónica e positivo para mais do que um marcador de apresentar infecção pelo HBV.
(3) Diagnóstico de portadores crónicos de HBsAg: aqueles sem quaisquer sinais e sintomas clínicos, com função hepática normal e HBsAg positivo persistente durante mais de 6 meses.
3. Hepatite C.
(1) Diagnóstico de hepatite C aguda: clinicamente consistente com hepatite aguda, soro positivo ou RNA intra-hepático do HCV; ou anti-HCV positivo, mas sem sinais agudos de infecção com outros tipos de vírus da hepatite.
(2) Diagnóstico de hepatite crónica C: clinicamente consistente com hepatite crónica, excepto para outros tipos de hepatite, positivo para soro anti-HCV, ou positivo para soro e/ou RNA intra-hepático do HCV.
4. Hepatite D.
(1) Diagnóstico da hepatite aguda D.
(1) HDV aguda, co-infecção do HBV Em pacientes com hepatite aguda, soro anti-HDV IgM positivo, anti-HDV IgG positivo de baixo título; ou soro e/ou HDVAg intra-hepático e RNA HDV positivo, além de marcadores positivos de infecção aguda pelo HBV.
(2) infecção por sobreposição do HDV e HBV Pacientes com hepatite B crónica ou portadores crónicos de HBsAg com RNA positivo do HDV e/ou HDVAg, ou IgM positivo anti-HDV e IgG anti-HDV, RNA positivo intra-hepático do HDV e/ou HDVAg intra-hepático.
(2) Diagnóstico de hepatite crónica D: clinicamente consistente com hepatite crónica, títulos elevados persistentes de soro anti-HDV IgG, RNA HDV positivo persistente, RNA HDV intra-hepático positivo e/ou HDVAg.
5. Hepatite E: soro anti-HEV positivo ou baixo a alto título em pacientes com hepatite aguda, ou anti-HEV positivo >1:20, ou soro positivo e/ou RNA HEV fecal por hibridação speckle ou reacção de transcrição inversa de polimerase em cadeia (RT-PCR). Os reagentes para a detecção de anti-HEV IgM ainda não estão normalizados e continuam a ser investigados, mas o teste anti-HEV IgM pode ser utilizado como referência para o diagnóstico de hepatite E aguda.
(iii) Estabelecimento do diagnóstico O diagnóstico é confirmado em todos os casos de hepatite aguda, crónica, grave, biliar ou cirrose hepática clinicamente diagnosticada quando um tipo particular de hepatite é identificado por métodos patogénicos ou serologicamente específicos. A co-infecção de dois ou mais vírus da hepatite é chamada co-infecção. A infecção com outro tipo de vírus da hepatite por cima de uma infecção existente é chamada super-infecção.
Os casos confirmados de hepatite recebem o nome de uma combinação de tipagem clínica e patogénica, com os resultados do exame histopatológico do fígado ligado. Exemplos incluem.
(1) Hepatite viral, tipo A (ou co-infecção com tipo A e tipo B), icterícia aguda (ou ausência aguda de icterícia).
(2) Hepatite viral, tipo B (ou infecção sobreposta dos tipos B e D), crónica (moderada), G2 S3 (grau de actividade inflamatória 2; grau de fibrose 3).
(3) Hepatite viral, tipo C, subaguda pesada, ascite, precoce (ou intermédia ou tardia).
(4) Os portadores de HBsAg com infecção recente com outro tipo de vírus da hepatite podem ser nomeados da seguinte forma.
(1) Hepatite viral, tipo A (ou tipo E), tipo de icterícia aguda ;
② HBsAg carriers.
Aqueles com marcadores negativos para os vírus da hepatite A, B, C, D e E podem ser diagnosticados como: hepatite aguda com etiologia indeterminada; ou hepatite crónica com etiologia indeterminada.
Diagnóstico histopatológico
O exame histopatológico desempenha um papel importante no diagnóstico, classificação e prognóstico de doenças hepáticas, e é o padrão de ouro para o diagnóstico definitivo, medição da actividade inflamatória, grau de fibrose e determinação da eficácia dos medicamentos. Para evitar dificuldades no diagnóstico correcto devido a um tecido perfurado demasiado pequeno, procurar perfurar com uma agulha grossa e a amostra deve ter pelo menos 1cm de comprimento (1,5-2,5cm). Pelo menos três ou mais áreas confluentes devem ser incluídas microscopicamente. As amostras de punção hepática devem ser seccionadas em série e rotineiramente coradas para HE e reticulócitos e/ou tricrómio de Masson para determinar com precisão a inflamação intra-hepática, alterações estruturais no tecido hepático e o grau de fibrose. O exame in situ de antigénios virais ou ácidos nucleicos no tecido hepático pode ser realizado conforme necessário para ajudar a determinar o patogénico e o estado de replicação viral. Os patologistas devem reforçar a sua formação nas competências básicas das lesões hepáticas, esforçar-se por caracterizar correctamente as lesões, classificá-las no grau certo e integrá-las estreitamente com a prática clínica para assegurar a exactidão do diagnóstico histopatológico.
(i) Hepatite aguda
A hepatite aguda é uma lesão lobar, manifestada principalmente por inchaço, degeneração aquosa e balonamento de hepatócitos, intercalada com eosinofilia, formação de vesículas apoptóticas e necrose focal e pontilhada, enquanto os hepatócitos sobreviventes mostram regeneração, com núcleos alargados, aumento de binúcleos ou multinúcleos; explosões sinusoidais, aumento de linfócitos sinusoidais e monócitos; a área confluente mostra uma resposta inflamatória ligeira a moderada; não há fibrose óbvia no fígado. Em alguns casos, o lodo biliar é visto no tecido hepático, com embolias biliares e focos de necrose nos ductos biliares capilares hepáticos e agregados fagocitários contendo xantofilas nos seios nasais. Estas alterações são mais pronunciadas na forma de jaundices.
(ii) Hepatite crónica
1. as lesões básicas da hepatite crónica: para além de vários graus de degeneração hepatocitária e necrose nos lóbulos, a inflamação na zona confluente e em redor desta é frequentemente mais pronunciada, frequentemente acompanhada de vários graus de fibrose, sendo as lesões principais a necrose inflamatória e a fibrose.
(1) Necrose inflamatória: é geralmente vista como necrose pontiaguda, necrose focal, necrose de fusão, necrose de detritos e necrose de ponte, sendo estas duas últimas estreitamente relacionadas com o prognóstico e constituindo importantes indicadores morfológicos da actividade inflamatória.
Caracteriza-se pela infiltração de células nucleadas únicas, necrose de hepatócitos na zona juncional da zona juncional e proliferação de células esteladas hepáticas, o que pode levar à deposição local de colagénio e à fibrose. O grau de inflamação é classificado como suave, moderado ou grave e é um dos indicadores mais importantes da actividade da inflamação lobular. a. Suave Ocorre em parte da zona confluente, com destruição mínima das placas e hepatite interfacial limitada; b. Moderado A maior parte da zona confluente está envolvida, com destruição até 50% das placas e hepatite interfacial acentuada; c. Inflamação grave leva ao alargamento da zona confluente, com PN extenso e necrose inflamatória que atinge profundamente a zona lobular média, resultando em borda lobular grave A área confluente pode ser rodeada por uma deposição mais extensa de colagénio.
(2) A necrose de ponte (BN) é uma necrose fundida mais extensa, que se divide em três categorias, dependendo do local de ligação necrótica: a. confluente confluente (P-P) BN formada principalmente pela inflamação da zona confluente e pelo desenvolvimento do PN; b. confluente central lobular (P-C) BN ao longo da zona central lobular dos alvéolos hepáticos 3, onde a inflamação e a necrose se fundem na zona confluente, resultando frequentemente na destruição estrutural dos lóbulos; c. central-central (C-C) BN A fusão do BN de necrose na zona central de ambos os lóbulos. o bn leva frequentemente a uma fibrose em ponte, que está intimamente relacionada com o prognóstico. a quantidade de bn é uma das bases importantes para o diagnóstico de hepatite crónica moderada e grave.
(2) Fibrose: refere-se à deposição excessiva de colagénio no fígado, que é classificado em fases 1 a 4 (S1-4) de acordo com a extensão e grau de danos na estrutura hepática e o impacto na microcirculação hepática.
①S1 inclui áreas confluentes, fibrose perifluente e fibrose perisinusoidal restrita ou cicatrização fibrosa intrafolicular, nenhuma das quais afecta a integridade estrutural dos lóbulos.
②S2 A fibrose de ponte, que se desenvolve principalmente a partir da necrose de ponte, é um septo fibroso, mas a maior parte da estrutura lobular é ainda preservada.
Em S3, um grande número de septos fibrosos separa e destrói os lóbulos do fígado, resultando na ruptura da estrutura lobular, mas sem cirrose. Alguns pacientes podem desenvolver hipertensão portal e varizes esofágicas durante esta fase.
S4 Cirrose precoce com destruição extensa do parênquima hepático, hiperplasia fibrosa difusa, regeneração das massas hepatócitas separadas em graus variáveis e formação de pseudobulhas. A inflamação continua, na sua maioria, nesta fase e os septos fibrosos são largos e frouxos. A remodelação ainda não é adequada. Isto é diferente da cirrose, onde os septos fibrosos são enrolados em torno dos pseudobullets e as fibras de colagénio e elásticas dentro dos septos são alteradas e dispostas em paralelo em torno dos pseudobullets.
2. classificação e estadiamento das lesões crónicas da hepatite (ver Quadro 2): o grau de actividade inflamatória e fibrose são classificados como grau 1 a 4 (G) e grau 1 a 4 (S), respectivamente. A actividade inflamatória é graduada de acordo com o grau de inflamação na área confluente, em torno da área confluente e dentro dos lóbulos, e quando os dois são inconsistentes, a actividade inflamatória global (G) é a que for mais elevada.
Quadro 2 Critérios de classificação e encenação da hepatite crónica
Actividade inflamatória (G)
Grau de fibrose (S)
Grau
Área de influência e arredores
Intralobular
palco
Grau de fibrose
0
Sem inflamação
Sem inflamação
0
Nenhum
1
Inflamação na zona de confluência
Degeneração e focos de necrose fracionária e focal
1
fibrose alargada na zona confluente, perisina limitada e fibrose intralobular
2
PN suave (CAH suave)
Degeneração, punção, necrose focal ou vesículas eosinófilas
2
Fibrose perifuscular com formação de septo fibroso e preservação das estruturas lobulares
3
PN moderada (média CAH)
Degeneração, necrose fundida ou BN vista
3
Septo fibroso com distorção da estrutura lobular (distorção), sem cirrose
4
PN severo (CAH pesado)
BN extensivo, envolvendo múltiplos lóbulos (necrose multilobular)
4
Cirrose precoce
3) Classificação dos graus de hepatite crónica: A hepatite crónica é classificada como suave, moderada ou grave de acordo com o grau de actividade inflamatória (G). Se S>G, deve ser especialmente etiquetado.
(1) Hepatite crónica ligeira (incluindo hepatite crónica anterior e hepatite crónica ligeira activa): G1-2, S0-2.
(1) Degeneração hepatócica, necrose pontiaguda ou focal ou vesículas apoptóticas;
(ii) Área de influência com (sem) infiltração de células inflamatórias, alargamento, com ou sem necrose focal de detritos (hepatite de interface);
(iii) Estrutura lobular completa.
(2) Hepatite crónica moderada (equivalente à hepatite crónica activa primária de média duração): G3, S1-3.
(i) inflamação marcada na zona confluente com necrose moderada de detritos;
(ii) inflamação grave nos lóbulos com necrose de fusão ou com algumas pontes de necrose;
(3) Formação do septo fibroso, com a maioria das estruturas lobulares preservadas.
(3) Hepatite crónica grave (equivalente à antiga hepatite crónica activa pesada): G4, S2-4.
(i) inflamação grave ou necrose grave de detritos na área confluente;
(ii) necrose de ponte envolvendo a maioria dos lóbulos;
(iii) grande número de septos fibrosos, perturbação da estrutura lobular, ou formação de cirrose precoce.
4. diagnóstico histopatológico da hepatite crónica: o diagnóstico histopatológico inclui a etiologia (determinada a partir dos resultados dos testes virológicos da hepatite no soro ou no tecido hepático), a extensão da lesão e os resultados da classificação e do estadiamento. Por exemplo: hepatite viral, tipo B, crónica, moderada, G3/S4; hepatite viral, tipo B + C, crónica, grave, G4/S3.
(iii) Hepatite viral pesada
1, hepatite pesada aguda: os hepatócitos são necróticos de uma só vez, área de necrose > 2/3 do parênquima hepático, ou necrose submassiva, ou necrose de ponte, com grave degeneração dos hepatócitos sobreviventes; necrose > 2/3, mais não podem sobreviver; inversamente, os hepatócitos retêm mais de 50%, embora os hepatócitos tenham degeneração e disfunção, através da fase aguda, os hepatócitos regeneram rapidamente e pode esperar-se que recuperem. Se ocorrer esteatose microvesicular difusa, o prognóstico é muitas vezes pobre.
2. hepatite pesada subaguda: necrose submassiva (necrose extensa da zona 3) de tecido hepático novo e antigo; colapso de fibras reticulares em áreas necróticas mais antigas e depósitos de fibras de colagénio podem estar presentes; hepatócitos residuais proliferam em aglomerados; são vistos grandes números de hiperplasia de pequenos ductos biliares e assoreamento.
3. hepatite pesada crónica: a lesão é caracterizada pela presença de necrose parenquimatosa (todas lobulares) ou submassiva do fígado fresco sobre um fundo de lesões de doença hepática crónica (hepatite crónica ou cirrose).
(iv) Cirrose do fígado
1. cirrose activa: cirrose com inflamação marcada, incluindo inflamação dentro do septo fibroso, necrose de detritos peripseudobulbar e lesões inflamatórias dentro de nódulos regenerativos.
2. cirrose quieta: bordas claras em torno dos pseudobullets, pequenas células inflamatórias no septo e inflamação ligeira dentro dos nódulos.
Diagnóstico diferencial
1. lesão hepática aguda.
As principais doenças em que a lesão hepática aguda é a principal manifestação são a hepatite viral e a hepatite relacionada com drogas. Pontos de diferenciação entre hepatite relacionada com drogas e hepatite viral.
(1) A hepatite relacionada com drogas tem geralmente uma ou mais doenças primárias que requerem tratamento e um histórico de consumo de drogas, com início 5 dias a 3 meses após o consumo de drogas;
(2) Os danos hepáticos são frequentemente acompanhados por outras manifestações clínicas de alergia a medicamentos, tais como erupções cutâneas e febre;
(3) Os testes de virologia da hepatite são frequentemente negativos;
(4) Um teste positivo de inibição do movimento de macrófagos ou leucócitos com a droga suspeita como antigénio indica que o paciente é alérgico à droga;
(5) O comprometimento da função hepática melhora rapidamente após a descontinuação do fármaco.
A apresentação clínica do fígado gordo agudo durante a gravidez é semelhante à da hepatite aguda grave, mas com diferentes graus de edema, proteinúria e hipertensão, com dor abdominal no início, frequentemente propensa a hipoglicemia e hipoproteinemia graves, complicada por pancreatite aguda, icterícia grave, mas com bilirrubina urinária negativa, redução insignificante das bordas do fígado, padrão típico de ondas de gordura hepática visível na ecografia, e esteatose grave de hepatócitos no exame viral com necrose hepática Os hepatócitos são severamente esteatócitos ao exame viral mas a necrose hepatocitária não é aparente.
Certas doenças sistémicas podem causar lesões hepáticas agudas. Por exemplo, febre tifóide, malária, leptospirose, infecções graves, mononucleose infecciosa, colecistite aguda, etc. No entanto, independentemente da gravidade dos seus danos hepáticos, são acompanhados de sintomas sistémicos óbvios, enquanto que a hepatite viral apenas no início da doença com 3 a 5 dias de febre.
2. danos hepáticos crónicos.
Além da hepatite viral crónica, outras doenças com danos hepáticos crónicos como manifestação principal incluem hepatite auto-imune, hepatomegalia, doença hepática alcoólica, fígado gordo e certas doenças parasitárias hepáticas. A hepatite auto-imune é mais comum nas mulheres e está frequentemente associada a manifestações extra-hepáticas, aumento da sedimentação sanguínea, globulinas séricas acentuadamente elevadas, testes de autoanticorpos positivos, células lúpicas em 30% dos doentes e testes virológicos frequentemente negativos para a hepatite, e tratamento eficaz com adrenocorticosteróides e medicamentos imunossupressores.
Os doentes com hepatomegalia têm uma diminuição acentuada da proteína de orquídea de cobre, uma excreção urinária de cobre significativamente superior à normal, uma esteatose acentuada na patologia hepática e um exame com lâmpada de fenda do anel K-F da córnea é um sinal importante da doença. Os pacientes com doença hepática alcoólica têm um historial de consumo prolongado de álcool pesado, na maioria das vezes com danos neuropáticos periféricos alcoólicos, soro acentuadamente elevado γ-GT, AST/ALT elevado, reacções marcadas de abstinência de álcool, e doença hepática que melhora com a abstinência.
O fígado gordo também pode causar funções hepáticas anormais, mas tanto os lípidos como o ultra-som podem ajudar no diagnóstico. No caso de infecção coexistente pelo vírus da hepatite, a possibilidade da presença de fígado gordo é também notada na presença de função hepática anormal persistente. A possibilidade de parasitismo hepático deve ser considerada em doentes que tenham vivido em áreas parasitárias, tais como esquistossomas.
As doenças comuns que podem ser associadas a danos hepáticos crónicos incluem icterícia cardiogénica, hipertiroidismo e certas doenças auto-imunes. No entanto, todas estas doenças têm manifestações primárias distintas e a função hepática melhora à medida que a doença primária é controlada. É importante notar que como a hepatite viral é uma doença multifactorial no nosso país, é frequentemente possível ser infectado com o vírus da hepatite ao mesmo tempo que algumas doenças crónicas. É portanto essencial que um exame virológico serológico completo seja efectuado ao mesmo tempo que se detectam danos hepáticos.
Princípios de tratamento para a hepatite viral
Não há tratamento satisfatório para a hepatite viral. Os princípios de tratamento são diferenciados de acordo com os diferentes agentes patogénicos, tipos clínicos e danos histológicos.
I. Tratamento geral
(Nas fases iniciais da hepatite aguda, o paciente deve ser hospitalizado ou isolado in situ e descansar na cama; no período de recuperação, as actividades devem ser gradualmente aumentadas, mas deve ser evitado o exagero para facilitar a recuperação. Durante a fase activa da hepatite crónica, o repouso deve ser apropriado, e depois de a condição melhorar, deve ser dada atenção à combinação de movimento e repouso, e não deve ser evitado o exagero. Aqueles que sofrem de hepatite aguda ou crónica devem descansar na cama e ser hospitalizados.
(Os pacientes com hepatite viral são aconselhados a comer alimentos ricos em proteínas, pobres em gordura e ricos em vitaminas, e a consumir a quantidade certa de hidratos de carbono, não demasiada, para evitar o fígado gordo. Deve-se evitar comer em demasia durante o período de recuperação. Absoluta abstinência de bebidas alcoólicas, produtos nutricionais e medicamentos que contenham álcool.
II. terapia com medicamentos
Quando pacientes com todos os tipos de hepatite têm perda óbvia de apetite, vómitos frequentes e icterícia, para além de repouso e nutrição, pode ser administrada uma infusão intravenosa de 10%-20% de solução de glucose e vitamina C. Dependendo da condição, a medicina chinesa à base de ervas pode ser utilizada em conformidade.
(a) Hepatite aguda
1, hepatite A: inalterada, crónica, principalmente tomar tratamento de apoio e sintomático. O estado dos doentes idosos, grávidas, pós-cirúrgicos ou imunocomprometidos deve ser acompanhado de perto e, se houver uma mudança para pior, deve ser prontamente tratado como hepatite grave.
2. Hepatite B: Deve ser feita uma distinção entre hepatite B aguda e ataques agudos de hepatite B crónica.
3. Hepatite C: as pessoas diagnosticadas com hepatite C aguda devem procurar tratamento antiviral precoce ver Anexo.
4. Hepatite D: o mesmo tratamento que a hepatite B.
5. Hepatite E: o mesmo que hepatite A.
(ii) Hepatite crónica
Devem ser tomadas medidas anti-virais, de modulação imunitária, de protecção hepática, de melhoria da função hepática, de anti-fibrose e de tratamento psicológico, de acordo com a situação específica do doente. Acredita-se agora que a formação de hepatite crónica se deve principalmente a uma infecção viral persistente, por isso, o tratamento antiviral deve ser enfatizado para a hepatite crónica. O tratamento antiviral é descrito no anexo.
(iii) Hepatite pesada
A terapia abrangente é a base do tratamento. As principais medidas consistem em melhorar os cuidados, o acompanhamento e a observação atenta da condição. Reforçar a terapia de suporte; manter o equilíbrio água-eletrolítico, suplementar com sangue fresco ou produtos sanguíneos, múltiplos aminoácidos contendo aminoácidos de cadeia ramificada elevada, inibir a necrose inflamatória e drogas de regeneração pró-hepatocitárias. Melhorar a microcirculação hepática, reduzir a endotoxemia, prevenir e tratar várias complicações (por exemplo, encefalopatia hepática, edema cerebral, hemorragia, insuficiência renal, infecções secundárias, distúrbios electrolíticos, ascite e hipoglicémia). A investigação sobre sistemas artificiais de apoio ao fígado e transplante de fígado pode ser realizada em unidades, quando disponíveis. (Ver Anexo II para detalhes)
(iv) Portadores do vírus da hepatite B e C crónica
Podem funcionar como habitualmente, mas devem ser revistos regularmente, acompanhados e monitorizados, e mobilizados para se submeterem à aspiração hepática para diagnóstico posterior e tratamento adequado.